[신경과] 급성 뇌졸중 치료의 최신 지견

급성 뇌졸중 치료의 최신 지견

- 뇌졸중 치료실과 뇌졸중 진료지침을 중심으로 -

 

 

 

 

한 문 구

 

 

서울의대 분당서울대병원 신경과

 

 

 

 

 

뇌졸중 치료에 있어서 최근 중요성이 강조되고 있는 뇌졸중 치료실에 대한 언급과 함께 전반적인 뇌졸중 급성기 치료에 대하여 대한뇌졸중학회의 뇌졸중 진료지침에 근거하여 언급하고자 한다.

 

 

뇌졸중 치료실(Stroke Unit)

 

1. 뇌졸중 집중치료와 뇌졸중 치료실(stroke unit)의 의미

전 세계적으로 해마다 4천5백만명이 뇌졸중으로 사망하고 있으며, 미국에서는 해마다 70만명의 뇌졸중 환자가 발생하고 17만명이 사망하고 있다. 이는 45초마다 1명의 뇌졸중이 발생하며, 3분에 1명씩 사망하고 있는 것이다. 국내에서도 현재 60만명 이상의 환자가 뇌졸중을 앓고 있으며, 해마다 6만명의 뇌졸중 환자가 발생하고 있으며, 인구 10만명당 75명(15분에 1명)이 사망하고 있어서, 단일질환 중 사망률 1위를 차지하고 있다. 특히 이중 뇌졸중 발생 1달 안에 20%가 사망하고 있다. 그러므로 전 세계 많은 국가에서는 뇌졸중 급성기에 효과적인 치료를 함으로써 뇌졸중 후 초기 사망률을 낮추고, 향후 기능회복의 가능성을 높이고자 노력하고 있다.

뇌졸중은 다양하고 복잡한 원인과 요인들로 생기는 병이기 때문에, 가장 적절한 치료를 위해서는 뇌졸중 발생 초기에 뇌졸중 관련 분야의 여러 전문가들의 팀 구성과 협력치료가 필요하며, 이러한 치료는 뇌졸중 치료실(stroke unit)이라는 치료 공간에서 뇌졸중 환자를 치료함으로써 가능하며, 이를 통해 뇌졸중 치료의 최대의 성과를 얻고 뇌졸중 치료의 질을 향상시킬 수 있다. 치료의 조직화(organized care)가 뇌졸중 환자의 예후를 개선할 수 있음은 이전의 많은 연구를 통해서 잘 알려진 사실이다. 무작위 배정 임상시험들과 이에 기반한 체계적 검토(systemic review) 결과는 일반 병동에 입원하여 치료를 받은 환자에 비하여, 뇌졸중 치료실에 입원하여 치료받은 환자들에서 장기 사망률(mortality rate), 시설 수용률(institutionalization rate), 의존율(dependence rate)이 의미있는 감소를 보여주고 있다. 그러므로 주요 뇌졸중 관련 임상진료지침들에서도 뇌졸중 집중치료실을 이용한 협력치료가 급성기 치료의 필수 불가결한 요소로 제시되고 있다.

 

 

 

2. 뇌졸중 집중 치료의 효과

뇌졸중 집중치료 프로그램 효과에 대해 수많은 메타 분석이나 전향성 코호트 연구들이 있다. 일반 병동에서 치료하는 전형적인 치료 방법을 대조군, 그리고 특별히 조직화된 병실과 팀 또는 특화된 팀에 의해 운영되는 방법을 시험군으로 하여 무작위 임상시험을 한 31개 연구결과를 메타 분석하였다. 연구 결과들에서 보여지는 일반 병실과 구분되는 뇌졸중 치료실의 특징은 각 전문분야(진료, 간호, 재활 등)의 전문가들로 잘 조직된 팀, 우수한 교육 및 훈련 프로그램의 운영, 진료에 직접 관여하는 의사 및 간호사들의 전문화라고 볼 수 있다. 또한, 대부분의 뇌졸중 치료실은 물리적으로 잘 구분된 특화된 병실 혹은 병동의 형태로 운영되고 있다.

뇌졸중 치료실의 조직화 형태에 따라 환자의 예후 향상 정도가 다르다는 보고도 있다. 한 연구에서는 (1) 특화된 팀과 특화된 병실, (2) 일반 병동에서 특화된 팀만 운영, 그리고 (3) 특화된 팀이 환자를 직접 방문하여 치료를 하는 형태로 나누어 예후를 분석하였다. 그 결과 1년 되는 시점에서 사망률 및 시설 수용률이 각 군에서 각각 14%, 24%, 30%로써 통계적으로 유의한 것으로 밝혀졌다. 또한 1년 되는 시점에서 독립적인 생활 영위가 가능한 생존율은 각각 85%, 71%, 66%인 것으로 나타났다. 이 결과는 뇌졸중 치료실에서의 치료가 사망 혹은 타인의존율을 기존 일반 병동에서 치료하는 방법보다 22%만큼 감소시키며, 생존, 집으로 퇴원, 일상생활에서 독립성 획득에 효과적이었고, 이러한 차이들은 모두 통계적으로 유의하였다.

이제까지 연구에서 뇌졸중 종류에 관계없이 그리고 발병 후 입원까지 경과한 시간의 길고 짧음의 차이에도 불구하고 뇌졸중 치료실이 사망률과 일상생활에서 기능성, 의존성을 의미있게 감소시킴은 분명한 사실로 받아들여지고 있다. 이런 뇌졸중 치료실의 효과에 근거하여 유럽과 미국의 임상진료지침은 모든 뇌졸중 환자가 뇌졸중 치료실에서 치료받아야 함을 강력히 권고하고 있다.

이러한 연구들을 통해서 볼 때 뇌졸중 치료는 특화된 다양한 전문가로 구성된 팀을 중심으로 분리된 뇌졸중 치료실에서 운영될 때 가장 효과적인 것으로 생각된다. 비용, 효과 측면에서도 재원일수가 기존 치료 방법보다 늘지 않았고 사망 혹은 타인 의존도를 감소시킴으로써 비용도 효과적이었다.

 

3. 국내에서 뇌졸중 치료실의 운영 현황

국내에서는 몇몇 병원이 이미 뇌졸중 치료실 및 뇌졸중 센터를 개설해 운영하고 있으며, 뇌졸중 치료실은 급성기 뇌졸중 치료를 수행하는 일차 뇌졸중 센터(primary stroke center) 보다는 전문적이고 복합적인 진료기능을 담당하는 포괄적 뇌졸중 센터(comprehensive stroke center)를 운영하는 대형병원 안에서 진료의 필수 분야로써 운영되고 있다.

국내의 뇌졸중 센터나 치료실에 대한 연구 결과는 아직 부족한 편이고 세브란스병원의 뇌졸중 치료실 설립 및 운영에 관련한 논문이 발표된 바 있으며, 뇌졸중 치료실에서 치료받은 환자들은 일반 병실에서 치료받은 환자 군에 비하여 폐렴, 요로감염 등의 합병증 발생이 유의하게 낮았다. 분당서울대학교병원에서 1년간 뇌졸중 치료실에서 치료를 받은 뇌졸중 환자는 일반 병실에서 치료를 받았던 짝지어진 대조군에 비하여 각각 3개월 modified Ran- kin score와 사망률(odds ratio : 0.492, 95% CI 0.224~1.081; 0.174, 95% CI 0.037~0.281)이 의미있게 감소하였다.

 

 

뇌경색의 급성기 치료

 

1. 급성기 뇌경색의 일반적인 치료

1) 기도유지

일반적으로 뇌경색 환자의 기도유지에는 큰 장애를 보이지 않는다. 그러나 죄줄기를 침범한 뇌졸중 환자에서는 기도유지가 어렵고 중요하다. 폐렴은 뇌졸중 환자의 합병증 중에서 가장 흔하며 사망원인으로도 중요하다.  그러므로 중증의 뇌졸중 환자나 뇌졸기 뇌졸중 환자에서는 흡인폐렴이 생기지 않도록 기도유지 등의 예방을 하는 것이 중요하다.

2) 수액치료

급성기 뇌경색 환자는 적혈구 응집, 백혈구 활성, 섬유소원의 증가 등으로 혈액의 점도가 높아질 수 있다. 그러므로 혈액희석 방법이 혈액 흐름을 증가시켜 뇌허혈 부위의 기능 회복에 도움이 될 수 있다. 적혈구용적률(hematocrit)이 감소할수록 산소 공급은 증가하나 30% 이하로 감소하는 경우에는 산소 공급은 오히려 줄어들며 반대로 50% 이상인 경우에도 뇌혈류량은 감소하여 산소 공급은 줄어든다. 그러므로 모든 환자에게 일률적으로 권장되지는 않는다. 포도당이 포함된 수액은 고혈당이 뇌손상에 악영향을 줄 수 있으므로 뇌졸중 환자의 급성기에는 피해야 한다.

3) 체온

고열은 대사량과 신경전달물질의 유리를 증가시키며 산소 자유기를 생성하여 예후를 나쁘게 할 수 있으므로 발열의 원인을 찾기 위한 적극적인 검사와 열을 내리기 위한 적극적인 치료가 필요하다.

4) 심장감시

심장질환은 허혈성 뇌경색의 중요한 원인이기도 하지만 반대로 급성뇌졸중이 있는 경우 심장허혈, 심부정맥, 심장기능 상실 그리고 급사 등이 합병증으로 생길 수 있다. 뇌경색 발생 이후 15~30%까지 심장 리듬의 이상이 발견되며, 심근 손상으로 인한 혈중효소가 증가하는 경우도 있다. 그러므로 48시간 동안 심장감시를 하는 것이 좋으며, 심각한 부정맥은 치료해야 한다.

5) 혈압 관리

급성기 뇌졸중 환자에서 혈압상승은 흔히 관찰되며 수축기 혈압이 160mmHg 이상을 보이는 경우가 약 60% 정도이다. 급성기 뇌경색 환자에서 혈압이 너무 높거나 낮은 경우에 사망률은 높아서 U자 형의 관련성을 보였다. 대개 응급 상황에서 수축기 혈압이 220mmHg 이상, 확장기 혈압이 120mmHg 이상인 경우에만 항고혈압제를 사용하도록 권장하고 있다.

6) 혈당 관리

뇌졸중 환자에서 고혈당은 약 1/3의 환자에서 나타난다. 내원 시 고혈당은 뇌졸중 환자의 불량한 예후와 연관이 있다. 또한 당뇨병의 과거력이 있는 경우에도 예후는 좋지 않다. 고혈당은 뇌경색의 병변이 크고 피질, 특히 뇌섬엽을 침범하여 신경내분비기능에 이상이 생긴 경우에 보일 수 있으므로 당뇨병과 무관하게 나타날 수도 있다.

뇌경색 발생 첫 24시간 동안 지속적인 고혈당(>200 mg/dL)을 보이는 뇌경색의 크기가 커질 수가 있어서 신경학적 악화와 연관이 있다. 그러므로 급성기 뇌경색 환자에서 당뇨 유무와 상관없이 첫 2시간 동안 혈당 검사를 해야 한다. 혈당이 140mg/dL 이상인 경우 예후가 나쁘다고 알려져 있으므로 일반적으로 이 수치 이상인 경우 치료를 요한다.

 

2. 혈전 용해제

급성기 뇌경색에서 정맥내 tissue Plasminogen Activator (tPA)의 주입은 그 증상 발생 후 3시간 이내로 제한되어 그 유용한 효과에도 불구하고 미국에서도 단지 5% 정도의 환자에서만 사용되는 것으로 알려져 있다. SITS-ISTR에서는 증상 발현 후 3시간 이내에 11,865명이 3시간에서 4시간 30분 사이에서 664명에서 tPA가 사용되었다.

이 두 군 사이의 치료효과들을 분석하면 치료 후 90일째 modified Rankin Scale (mRS)의 분포와 사망률의 빈도도 차이가 없었다. 또한 증상을 동반한 출혈의 빈도도 SITS-MOST 기준으로 볼 때 1.6%와 2.2%로 의미있는 차이가 없었다. 그러나 3시간에서 4시간 30분 사이의 환자군에서의 평균 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)이 11점이고 3시간 이내의 환자군에서 12점으로 의미있는 차이를 보였다.

2008년 발표된 SITS-ISTR과 ECASS III의 연구결과들을 통해 이미 pooled analysis를 통해 도출된 급성기 뇌경색 환자들에서 tPA의 사용이 증상 발현 후 4시간 30분까지 효과가 있다는 가설을 증명하였다. 그러나 이러한 결과들을 받아들이기 전에 뇌졸중을 치료하는 의사들이 명심해야 하는 필수조건은 tPA에 대한 치료 성적은 여전히 시간의 진행에 의존한다는 것과 tPA 사용에 대한 적당한 중증도를 보이는 환자들을 선택하는 것이 중요하다는 것이다.

 

3. 항혈소판제제와 항응고제

1) 아스피린(Aspirin)

저용량 아스피린(aspirin)의 복용은 혈전성 그리고 색전성 뇌경색 예방에 효과적인 것으로 알려져 있다. 아스피린의 acetyl기는 혈소판막과 결합하여 cyclooxygenase를 가역적으로 억제하므로 Thromboxane A2 형성을 억제한다. 이러한 기전을 통해 아스피린은 심근경색, 뇌경색, 그리고 말초혈관 질환 등의 동맥 폐쇄성 질환의 재발방지에 효과가 있다.

Antithrombotic Trialists Collaboration은 뇌경색과 일과성 허혈발작 후 하루 50~1,300mg의 경구용 아스피린 복용으로, 위약군에 비해 뇌경색 재발, 심근경색, 혈관 질환으로 인한 사망률이 22% 정도 감소하였다고 발표하였다. 또한 허혈 뇌졸중 환자에서 아스피린을 복용하는 것은 위약 복용에 비해 약 1,000명당 27명 정도의 뇌졸중 발생이 감소한다고 보고하여, 아스피린의 이차적 예방효과를 실증하였다. 두 가지 무작위 배정 대조군 연구 결과, 아스피린의 용량 차이에 따른 효과의 차이는 나타나지 않았다. 그러나 하루 300mg 이상의 비교적 고농도 아스피린 사용은, 하루 300mg 이하의 용량과 비교해 그 효과의 우수성이 확실히 밝혀지지 않았다. 또한 하루 300mg 이상의 아스피린을 복용할 때 오히려 위장관 출혈 발생의 가능성이 높아 사용을 피하는 것이 좋다.

 

국내의 권고 사항

심장탓 뇌색전증을 제외한 뇌경색과 일과성 허혈발작 환자들은 허혈 증상 재발 방지를 위해 특별한 금기증이 없는 한 하루 50~300mg 사이의 아스피린을 투여해야 한다.

 

2) Thienopyridine 계열 약물(Thienopyridine) 

비심장탓 허혈 뇌졸중을 가진 환자에서 뇌졸중의 이차적 예방을 위해서 투여되는 혈소판제인 thienopyridine 제제에는 티클로피딘(ticlopidine)과 클로피도그렐(clopidogrel)이 있다.

이들 약제는 아스피린(aspirin) 투여에 부적절한 환자들이나 고위험군의 환자에게 투여될 수 있다. 티클로피딘은 호중구감소증이 발생할 수 있으므로 안전성 측면에서 상대적으로 우수한 클로피도그렐에 비해서 유용성이 떨어진다.

 

국내의 권고 사항

1. 아스피린 복용에 제한이 있는 환자나 말초혈관질환, 급성 관상동맥 질환을 동반한 환자에게 클로피도그렐이 권장된다.

2. 클로피도그렐 단독투여는 아스피린 단독투여, 또는 아스피린과 서방형 디피리다몰(dipyridamole)의 복합투여와 함께 비심장탓 허혈 뇌졸중 환자의 초기 치료로써 적절히 사용할 수 있다.

3. 클로피도그렐은 혈관질환의 이차적 예방에 도움을 줄 수 있다. 하지만 아직까지 뇌졸중 환자만을 대상으로 한 이차적 예방에서 아스피린과 비교하여 클로피도그렐의 우월한 효과를 입증할 수 있는 충분한 근거를 가진 연구가 발표되지 못했다. 따라서 항혈소판제는 환자의 위험인자, 내약성, 임상적인 특징을 바탕으로 선택되어야 할 것으로 고려된다.

4. 티클로피딘은 아스피린과 비교하였을 때 뇌졸중의 이차적 예방에 도움을 줄 수 있다. 하지만 호중구감소증 등의 위험성이 있으므로 투약 시 주의가 필요하다.

 

3) 기타 항혈소판제(Other antiplatelet agents : Triflusal, Dipyridamole, Cilostazol)

항혈소판제는 심장탓 뇌색전증을 제외한 허혈 뇌졸중(non-cardioembolic ischemic stroke)의 이차예방을 위해서 사용된다. 대표적인 항혈소판제인 아스피린(aspirin)과 클로피도그렐(clopidogrel) 이외에도 트리플루잘(triflusal)과 실로스타졸(cilostazol)이 우리나라에서 널리 사용되고 있다. 트리플루잘과 실로스타졸은 아스피린이나 클로피도그렐과는 혈소판 응집 억제 기전이나 작용 부위가 다른 항혈소판제로써 출혈의 부작용이 더 낮은 것으로 보고되었다. 이 외에도 디피리다몰(dipyridamole)은 아스피린과 병용하여 사용할 경우에 뇌졸중의 이차예방에 우수한 효과를 보이고 있다.

 

국내의 권고 사항

1. 저용량의 아스피린과 서방형 디피리다몰을 함께 사용하는 것은 뇌졸중의 이차예방을 위한 초기 치료로 사용할 수 있다.

2. 트리플루잘과 실로스타졸은 아스피린이나 클로피도그렐을 사용하기 어려운 경우에 뇌졸중의 이차예방 목적으로 고려될 수 있다.

3. 뇌출혈을 포함한 심각한 출혈의 위험이 있는 환자에게 항혈소판제 치료가 필요할 때, 트리플루잘은 뇌졸중의 이차예방을 위해서 추천될 수 있다.

 

 

 

4) 항혈소판제 병합치료(Antiplatelet combination therapy)

심장탓 뇌색전증을 제외한 허혈 뇌졸중이나 일과성 허혈발작의 재발을 막기 위한 효과적인 방법으로, 기전이 서로 다른 항혈소판제의 복합 투여가 시도되어 왔다.

이 중 아스피린(aspirin)과 디피리다몰(dipyridamole)의 복합 사용은 허혈 뇌졸중과 일과성 허혈발작의 재발 위험을 유의하게 감소시켰으나, 클로피도그렐(clopidogrel)과 아스피린의 복합 사용은 심장질환과 동반된 일부 뇌졸중 외에는 실망스러운 결과를 보여줬다. 그러나 보다 효과적인 재발 방지 및 항혈소판제의 단독 사용 중 발생하는 뇌졸중을 막기 위한 항혈소판제의 복합 사용에 관한 연구는 계속되고 있다.

 

국내의 권고 사항

1. 심장탓 뇌색전증을 제외한 허혈 뇌졸중이나 일과성 허혈발작의 재발을 막기 위해 아스피린과 서방형 디피리다몰의 복합투여는 아스피린 단독투여에 비해 효과적일 수 있다.

2. 뇌졸중의 이차예방을 위해서 클로피도그렐과 아스피린의 복합투여는 관상동맥질환(unstable angina, non Q-wave MI)을 동반한 일부 환자에게는 효과적일 수 있으나, 두개내 출혈의 위험성이 있으므로 이를 고려하여 사용하여야 한다.

3. 실로스타졸은 유증상 두개강내 동맥 협착 환자에게 고려될 수 있다.

 

5) 항응고제(Anticoagulants)

외국의 역학자료에 의하면 심장탓 색전성 뇌졸중은 전체 허혈 뇌졸중의 약 20%에 달하는 것으로 알려져 있으나, 우리나라의 병원기반 등록자료에 의하면 이보다는 적은 것으로 보고되었다. 각각의 뇌졸중 환자에서 그 기전을 명확히 규명하기는 매우 어렵지만, 일반적으로 색전증의 위험성이 높은 심장질환이 있으면서 허혈 뇌졸중이 발생한 경우 심장탓 색전증의 가능성이 높다. 최근의 연구자료에 의하면 색전증의 고위험군에 해당하는 심장질환은 아래 표와 같으며, 이들 심장질환이 있는 경우 연간 허혈 뇌졸중의 발생률은 2% 이상으로 예상할 수 있다.

 

국내의 권고 사항

색전증의 위험이 높은 심장질환을 동반한 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자는 심장탓 색전성 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작의 재발 가능성이 높으므로 특별한 금기가 없는 한 INR 2.0~3.0 목표의 와파린 치료가 권장된다.

 

 

뇌출혈의 급성기 치료

 

1. 뇌출혈의 치료

뇌내출혈이 생기면 뇌 안쪽으로 피가 터져 나오면서 뇌압이 갑자기 올라간다. 출혈 된 피의 양이 적을 때는 별문제가 없지만 그 양이 많으면 뇌의 압력이 높아져서 뇌간 부위를 누르게 된다. 뇌간에는 숨 쉬고, 맥박을 뛰게 하는 주용한 구조물들이 있기 때문에 뇌간이 많이 눌리게 되면 생명이 위험해진다. 따라서 뇌출혈의 양이 많을 때는 뇌압 조절을 철저히 하고 혈압도 낮게 조절한다.

뇌출혈의 양이 아주 많거나 환자가 급격히 나빠질 때는 수술을 하여 고인 피를 제거함으로써 뇌압을 감소시키는 경우도 있다. 지주막하출혈은 뇌혈관의 동맥류가 갑자기 터져서 생긴다. 환자는 매우 심한 두통을 호소하므로 진통제, 안정제를 투여한다. 지주막하출혈 환자의 상태를 더 나쁘게 할 수 있는 두 가지의 이유가 있다. 첫째는 재출혈로써 출혈 1주일 동안 가장 흔하며, 한 번 터진 동맥류가 다시 터질 수 있다. 따라서 지주막하출혈 환자는 어두운 독방에서 꼼짝없이 누워 조용히 쉬게 한다. 면회도 자제해야 한다. 두 번째는 혈관 연축인데 뇌혈관이 수축하는 현상으로 출혈 1 주일 후에 가장 많이 발생한다. 심한 경우에는 혈관이 완전히 막혀 허혈성 뇌졸중이 생긴다. 결국 지주막하출혈의 궁극적인 치료는 수술 치료이다. 동맥류를 찾아서 터지지 못하도록 꽉 잡아 주는 것이다. 요즘은 재출혈을 방지하기 위해 수술을 가능한 빨리하는 경향이 있다. 최근에는 수술하지 않고 동맥류에 인공코일을 집어넣어 막아 버림으로써 치료하는 방법이 개발되었다. 아직은 수술하기 어려운 환자에서만 사용되고 있다.

 

2. 뇌출혈 치료에 대한 뇌졸중 진료지침

서구의 보고에서 뇌출혈은 뇌졸중의 10~15%를 차지하고, 30일째 35~52%의 사망률을 보이며, 사망의 반은 첫 2일 안에 발생한다. 뇌출혈 후 보이는 뇌압상승 및 뇌부종은 높은 사망률과 관련이 있다. 뇌출혈 후 뇌조직의 파괴 및 전위는 뇌압상승을 유발한다. 출혈의 확장, 출혈 주변부의 부종 또는 허혈, 수두증, 이차적으로 발생하는 뇌실내 출혈 등이 뇌압상승 및 임상적 악화의 주요한 원인이다. 두개내압 상승 및 의식저하를 보이는 일부 환자에서는 두개내압 모니터링이 필요하고, 수술적 감압술에 우선해서 내과적인 뇌압조절이 필요하다.

 

국내의 권고 사항

1. 급성기 뇌출혈 환자는 뇌압상승, 혈압조절, 기도삽관 및 기계호흡 등의 필요 때문에 집중치료실에서 치료 및 관찰하는 것을 권장한다(근거수준 III, 권고수준 B).

2. 상승된 뇌압의 조절은 간단한 처치부터 단계적으로 적극적 방법을 고려한다. 우선 환자의 머리를 30° 정도 위로 올리고, 통증 및 불안정한 상태를 보이는 환자에서 제한적으로 진통제 및 진정제 사용을 고려한다(근거수준 IV, 권고수준 C).

3. 좀더 적극적인 뇌압조절이 필요한 경우는 삼투이뇨법(mannitol and hypertonic saline solution), 뇌실내 카테터 삽입을 통한 배액(drainage of CSF via ventricular catheter), 신경근육 차단(neuromuscular blockade) 및 과호흡요법(hyperventilation)을 이용할 수 있다. 일반적으로 뇌압 및 혈압을 모니터링하면서 뇌관류압(CPP)이 70mmHg 이상을 유지하도록 권장한다.