박 종 숙
연세의대 강남세브란스병원 내분비내과
당뇨병과 심혈관질환
당뇨병 환자는 흔히 눈, 콩팥, 신경 등의 작은 혈관에 나타나는 미세혈관합병증 때문에 고생을 하고 삶의 질이 떨어지게 되지만 가장 흔한 사망원인은 심혈관계질환이다. 당뇨병 자체만으로도 심혈관질환의 위험도는 2~5배 증가되어 있다라는 것은 잘 알려진 사실이다. 유명한 Framingham study에서는 당뇨병 환자에서의 관상동맥질환 발병률이 남자에서는 정상남자의 50%, 여자에서는 정상여자의 200%까지 상승한다고 하였고 Haffner 등의 연구에 의하면 당뇨병이 없으면서 심근경색의 기왕력이 있는 환자에서 다시 심근경색이 발병하는 발병률과 관상동맥질환의 기왕력이 없고 당뇨병만 있는 환자에서 심근경색이 발생하는 발생률이 통계학적 차이가 없이 대등(18~20%)하다고 보고하였다. 상기 연구의 결과는 결국 심근경색증만 있고 당뇨병이 없는 사람과, 심근경색증은 없고 당뇨병만 있는 사람의 심장질환 위험률이 동일하다는 결론에 이르렀다. 따라서 당뇨병은 관상동맥질환의 위험인자인 동시에 관상동맥질환과 동격이라고 말할 수 있게 되었다.
또한 관상동맥질환 환자에서도 당뇨병이 동반된 경우가 그렇지 않은 환자에 비해서 다혈관질환이 많고 병변도 국한되지 않고 여러 군데 퍼져 있는 경우가 많아 당뇨병 환자에서는 관상동맥질환에 이환 시 질병의 진행이 심하고 예후가 좋지 않다.
당뇨병 환자에서도 당뇨병이 없는 사람과 마찬가지로 흡연, 비만, 고혈압, 고콜레스테롤혈증 등의 심혈관계질환의 위험인자들은 같다. 하지만 당뇨병 환자에서는 심혈관계 위험인자들 중 인슐린저항성, 고혈압, 이상지혈증(혈중 중성지방은 높고, 고밀도콜레스테롤은 낮은 상태) 그리고 복부 비만 등이 같이 있는 경우가 흔하며 고혈당과 더불어 당뇨병 환자에서 심혈관계 위험인자들이 함께 잘 나타나는 것이 당뇨병 환자에서 심혈관질환 발생위험을 증가시키는 중요한 원인으로 여겨진다. 그 중 가장 중요하면서 치료 가능한 인자에 흡연, 고혈압 그리고 이상지혈증이 있다.
본 내용에서는 당뇨병 환자에서 심혈관계질환을 예방하기 위하여 중요한 이상지질혈증의 분류와 치료에 대하여 2001년 미국 콜레스테롤 교육프로그램(National Cholesterol Education Program, NCEP)의 성인치료패널(Adult Treatment Panel III)에서 제시한 내용 및 2004년도 update된 내용을 중심으로 실질적인 접근 및 관리법에 대해서 논해보고자 한다.
현행 고지혈증 치료 지침
당뇨병 환자의 고지혈증 치료는 NCEP ATP III와 ADA 권고안을 따르고 있다. 이들 권고안에 따르면 첫 번째 치료 목표는 LDL 콜레스테롤을 낮추는 것이고 다음으로 HDL 콜레스테롤을 높이고 중성지방을 낮추는 것이다. 이 권고안에 의하면 당뇨병 환자는 심혈관질환자와 동등한 고위험군으로 분류되어 생활습관 교정과 더불어 LDL 콜레스테롤을 적어도 30~40% 낮추거나 100mg/dL 미만으로 조정하고 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자의 경우 초고위험군으로 분류하여 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절해야 한다(Table 1).
1. 고지혈증의 비약물요법 : 치료 목적의 생활양식 변화
비약물요법의 첫 번째 단계는 적절한 식사요법이다. 과체중 또는 비만증이 있는 환자의 경우 체중 감량을 위한 식사 요법이 우선 처리되어야 한다. 두 번째 단계는 고지혈증을 유발 또는 악화시키는 인자들을 제거하거나 완화시키는 것이다. 또한 죽상동맥경화증의 위험인자를 제거 또는 감소시킨다. 즉, 흡연자의 경우 금연, 규칙적인 유산소 운동, 과체중 또는 비만증의 교정 등이 필요하다.
- TLC Diet(치료적 생활양식에 준한 식이구성)
포화지방이 총칼로리의 7% 이내, 콜레스테롤은 일일 200mg 이하
식이섬유 일일 10~25g, 식물의 세포막의 일부 성분인 피토
스테롤(plant stanol/sterols)이 저밀도 콜레스테롤을 낮추는데 도움을 주므로 일일
2g 권장
- Weight management(체중감량)
- Increased physical activity(운동 강화)
2. 고지혈증의 약물요법
당뇨병 환자는 진단 시 LDL 콜레스테롤이 치료 목표에 도달하지 못하였을 경우(LDL 100mg/dL 이상) 비약물요법 강화와 함께 약물요법을 시작하여야 한다.
2004년 개정된 NCEP ATP III 권고안에 의하면 중성지방이 높고 HDL 콜레스테롤이 낮은 고위험군 환자들은 LDL 콜레스테롤을 낮추는 치료와 함께 Fibrate 또는 Niacin을 병행해야 한다. ADA에서도 스타틴 치료를 우선적으로 하고 다음으로 HDL 콜레스테롤을 높이고 중성지방을 낮추는 치료를 권장한다.
1) HMG-CoA reductase 억제제(스타틴)
이 제제는 간에서 콜레스테롤 생합성의 rate-limiting step을 억제하여(HMG-CoA의 mevalonate로의 전환 억제) 간세포의 LDL 수용체 수를 늘려 혈액 내 수용체 매개성 LDL 콜레스테롤의 청소를 촉진한다. 상용량을 처방할 경우 혈청 총 콜레스테롤은 20~30%, LDL 콜레스테롤은 25~40% 감소한다. 중성지방은 간의 VLDL 분비를 감소시켜 10~20%까지 감소시킬 수 있다. 고용량을 처방할 경우 LDL 콜레스테롤 감소는 45~60%, 중성지방 감소는 30~45%, HDL 콜레스테롤의 증가는 5~10%까지 기대할 수 있다.
고용량을 쓸 경우 혈청의 간 효소치가 증가할 수 있는데 2% 미만의 환자에서는 정상 상한치의 3배 이상으로 증가할 수 있다. 드물지만 심각한 부작용으로는 근병증(myopathy)이 있는데 근육통과 함께 혈청 creatine phosphokinase가 증가한다. 이 제제를 gemfibrozil, niacin 또는 cyclosporine 등과 병용 투여할 경우 발생 위험도가 더욱 증가한다.
2) fibric acids 유도체
이 제제는 PPARα 활성을 자극하여 지단백리파제 활성 증가와 apo AI 생성 증가를 일으킨다. 또한 apo CⅢ 생합성을 감소시켜 혈액 내로의 VLDL 중성지방 분지를 감소시킨다. 즉 지단백리파제에 의한 VLDL 중성지방의 지방분해를 촉진하고, 혈액 내로의 VLDL 중성지방의 유입을 감소시킨다. 이 제제는 혈청 중성지방을 25~40% 감소시키고, HDL 콜레스테롤을 5~15% 증가시킨다.
부작용으로는 위장관의 불편함이 있고, 2~3% 환자에서는 혈청 간 효소치가 증가할 수 있으며(대부분의 경우, 투약을 중지할 필요는 없음), 드물게 간염을 유발할 수도 있다. 장기간 투여할 경우 담석 형성이 2배 정도 증가한다. 근염을 동반한 근병증이 드물게 발생할 수 있는데 스타틴 제제와 병용투여 할 경우 위험도가 증가한다.
3) Niacin
지방 조직에서 유리지방산의 분비를 저해하여 중성지방 농도를 낮추며 유리지방산이 간으로 이동하는 양이 줄면 간에서의 VLDL 생성이 감소하고 VLDL 내 중성지방 농도도 적어지게 된다. 또한 apo B를 포함하는 지단백이 간에서 합성되고 분비되는 과정을 직접 저해하는 기전도 있는 것으로 보인다.
Niacin은 중성지방을 20~35% 감소시키고 LDL 콜레스테롤을 5~25% 감소시키며 HDL 콜레스테롤을 15~35% 증가시킨다. 가장 흔한 부작용으로 안면 홍조가 발생할 수 있으며 그 외 소양증이나 발진, 오심, 소화불량, 드물게 간독성을 나타낼 수 있다. 당뇨병 환자에서 혈당 조절을 악화시킨다고 하나 1일 2,000mg 용량 미만으로는 큰 변화가 없다는 보고도 있다.
4) Omega-3 지방산 주성분은 eicosanopentaenoic acid (EPA)와 docosahexanoic acid (DHA)이며 중성지방을 낮추는 기전은 밝혀져 있지는 않으나 간에서 중성지방을 합성하는 효소를 억제하고 중성지방의 산화작용을 촉진하기 때문으로 보인다.
결론
고지혈증은 심혈관질환의 발병률을 증가시키는 원인이나 많은 수의 환자가 적절한 치료를 받지 못하고 있는 실정이다. LDL 콜레스테롤이 목표치 이하로 조정되지 않을 경우 적극적으로 약물치료를 고려해야 한다. 대개 약물을 사용하게 되면 6~8주 정도 되면 약의 효과를 최대로 볼 수 있다.
혈액검사를 해서 조절 목표에 미치지 못한 경우는 증량이나 복합치료를 해야 하며 이렇게 해서 달성된 콜레스테롤 수치는 약을 잘 복용하게 되면 지속되지만 약을 중단하거나 불규칙하게 복용하면 서서히 상승하게 되므로 대개는 약을 끊지 말고 평생 복용해야 한다. 조절 목표에 맞게 콜레스테롤 치수를 계속 유지해야만 효과적으로 심혈관질환을 예방할 수 있다.
