정 석 훈
울산의대 서울아산병원 정신과
불면증은 환자를 진료할 때 매우 흔하게 발견되는 증상으로 세상의 거의 모든 질환과 동반되어 나타날 수 있다고 해도 과언이 아니다. 전체 인구에서 30~48% 정도가 불면증을 경험하는 것으로 보고되고 있고, 일주일에 3회 이상 불면증을 경험하는 사람은 전체의 16~21%에 달한다. 불면증과 함께 낮 동안의 활동에 지장을 경험하게 되는 비율은 9~15%, DSM-IV 진단에 근거하여 불면증으로 진단을 받게 되는 경우는 4.4~11.7% 정도로 보고되고 있다. 불면증이라 하면 대게 잠들기가 어려운 상황을 주로 생각을 하지만 잠들기가 어려운 것 이외에도 자다가 자주 깨거나, 일찍 깨거나, 잠을 자도 개운하지 않다고 느끼는 등 여러 가지 형태로 나타날 수 있다. DSM-IV-TR 진단 기준 또한 불면증을 최소 1개월 이상의 기간 동안 잠이 들기 어렵거나, 유지하기 어렵거나, 자고 일어나도 개운하지 않은 증상이 있는 경우로 정의하고 있다. 즉, 불면증은 잠이 들기 어려운 것만을 이야기하는 것이 아니라는 뜻이다. 실제 국내 연구에서도 가장 흔한 불면증의 유형은 잠을 잘 유지하지 못하는 경우인 것으로 보고되었다.
불면증의 가장 대표적인 형태인 정신생리적 불면증(psychophysiological insomnia)의 특징은 다음과 같다.
불면증의 발생 및 경과를 설명하는 여러 가지 이론들 중 하나는 Spielman 등에 의하여 제시된 3-P 모델이 있다. 이는 일종의 stress-diathesis model로써 불면증을 일으킬만한 소인이 있다가 (predisposing factor) 생활사적 스트레스 사건들로 인하여 불면증이 유발되고(precipitating factor), 유발된 불면증이 부적응적인 대처로 인하여 만성화되는(perpetuating factor) 것으로 설명한다. 여기서 과각성(hyperarousal)이 더해지면서 불면증이 심화되게 된다(Fig. 1). 따라서, 불면증의 비약물적 치료를 위해서는, 초기 불면증이 조건화된 각성 상태와 행동상의 문제, 수면에 대한 인지왜곡 등으로 인해 더욱 고착화되고 만성화되는 상황을 막는 것이 중요하다.
현재 시행되고 있는 비약물적 인지행동치료로는 수면위생교육(sleep hygiene), 인지치료(cognitive therapy), 수면제한치료(sleep restriction), 자극제어치료(stimulus control), 이완요법(relaxation technique) 등이 있다. 이러한 비약물적 인지행동치료를 시행해야 불면증을 해결하고 난 뒤에도 그 효과가 장기간 지속될 수 있다. 불면증은 적절한 진단과 치료를 통하여 충분히 개선 가능한 증상임에도 불구하고, 무분별한 수면제 사용으로 인하여 수면제에 대한 심리적 의존이 초래되기도 한다. 따라서 수면제 사용과 함께 다양한 비약물적 치료를 병행하면서 환자의 불면증이 호전될 수 있다는 확신을 치료자가 가지고, 환자에게도 이러한 확신을 심어주는 과정이 필요하다. 또한 불면증은 개인의 잘못된 수면습관 및 생활습관, 그리고 심한 스트레스적 사건 때문에 유발되기도 하고, 내과적 및 정신과적 질환들에 의하여 발생하기도 한다. 즉 환자가 호소하는 불면증의 원인을 좀 더 다양한 관점에서 파악하는 것도 중요하다고 할 것이다.
불면증의 원인이 되는 수면장애들의 감별
불면증을 치료할 때 반드시 시행해야 하는 것은 불면증의 원인이 될 수 있는 수면위상증후군, 하지불안증후군, 수면무호흡증, 기면병 등을 포함한 일차적 수면장애의 동반 유무를 조사하고 감별하는 것이다. 이를 위해서는 병력 청취뿐만 아니라 평가용 설문지, 수면 일기, 활동기록계(actigraphy), 수면다원검사 등을 활용하는 것도 도움이 된다.
1. 수면위상증후군
수면위상증후군으로 인한 불면증을 단순한 일차적 불면증으로 오인한 경우, 지속적인 불면증 치료에도 불구하고 잘 반응하지 않는 경우가 많다. 수면위상증후군은 취침시간과 기상시간이 뒤로 밀려진 수면위상지연증후군(delayed sleep phase syndrome)과 취침시간과 기상시간이 앞으로 당겨진 수면위상전진증후군(adv- anced sleep phase syndrome)이 대표적이며, 여행시차(jet lag) 및 교대근무(shift work)와 관련되기도 한다. 이러한 수면위상증후군은 체내의 일주기 리듬의 장애와 관련되기 때문에 수면제 사용만으로는 효과를 보기가 어려운 경우가 많다. 인간의 일주기 리듬은 빛의 유무에 따라 조절된다. 빛은 눈을 통하여 시상하부를 자극하여 송과체에서의 멜라토닌 분비를 억제하는데, 빛이 줄어들면 억제되어 있던 멜라토닌의 농도가 증가하게 되면서 체내의 생체시계가 조절되는 것이다. 따라서, 수면위상증후군의 해결을 위해서는 수면 스케줄을 점차적으로 앞으로 당기거나 뒤로 밀면서 수면위상을 정상화시키는 것(chronotherapy)과 함께 빛을 이용하여 체내의 생체시계를 조절하는 것(light therapy)이 중요하다. 광치료란 10,000룩스 정도의 강한 인공광을 이용하여 환자의 일주기 리듬을 지연시키거나 전진시키는 치료법으로, 수면위상지연증후군의 경우에는 기상 시에 수면위상전진증후군의 경우에는 취침 전에 강한 빛 자극을 가하여 체내의 멜라토닌 농도를 조절하여 일주기 리듬을 정상화시키는 것을 목적으로 한다.
최근에는 빛의 세기뿐만 아니라 특정한 파장(460~465nm)이 일주기 리듬의 변환이나 멜라토닌 분비와 연관이 있다는 보고가 있어, 전 파장의 빛을 모두 발산하는 대신 푸른색의 빛을 발산하는 blue light라는 제품도 나와 있다.
2. 하지불안증후군(Restless legs syndrome)과 주기적사지 운동증(Periodic limb movement syndrome)
잠을 잘 이루지 못하는 또 하나의 원인으로 하지불안증후군을 들 수 있다. 하지불안증후군은 다리에 불편하고 불쾌한 느낌으로 인해 다리를 움직이고 싶은 충동이 생기고, 다리를 움직이면 증상이 호전되며, 이는 특히 누워 있거나 휴식 중 특히 밤에 더욱 심해지는 질환을 말한다. 국내 연구에서는 7.5% 정도의 유병률이 보고된 바 있으며, 남자(6.2%)에 비해 여자(8.7%)에게서 다소 높은 빈도를 보이는 것으로 보고된 바 있다. 하지불안증후군은 주기적사지운동증과 같이 동반되는데, 하지불안증후군이 개인이 느끼는 주관적인 증상인데 반하여 주기적사지운동증은 수면 도중에 하지를 주기적으로 움직이는 객관적인 소견을 말한다.
하지불안증후군 환자의 약 80% 정도가 주기적사지운동장애를 갖고 있으며, 주기적사지운동장애가 있는 환자의 약 30% 정도에서 하지불안증후군 증상을 호소하는 것으로 보고되고 있다. 하지불안증후군의 정확한 원인은 아직까지 밝혀져 있지 않으나 중추신경계의 도파민 농도 저하가 하나의 원인으로 생각되고 있으며, 여기에 관여하는 요소 중 하나가 철이다.
도파민 생성과정 중 tyrosine hydroxylase가 rate-limiting step인데 여기에 철의 작용이 중요하다. 하지불안증후군은 다른 질병에 의하여 이차적으로도 발생할 수 있는데 철 결핍, 요독증(uremia), 인공 투석 시행, 항정신병약물, 항우울제, 리튬, 카페인 및 알코올 등에 의하여 발생하기도 한다. 하지불안증후군에 대한 일차적 치료는 도파민 효현제(dopamine agonist; ropinirole, pramipexole)를 권장하고 있으며 도파민 효현제 사용 시 수일 이내증상 호전을 기대할 수 있다. 과거 파킨슨씨 병에 주로 사용하던 levodopa 등과 같은 도파민 전구물질(dopamine precursor)도 하지불안증후군 증상 호전에 도움이 되기도 하나 장기 복용 시 증상이 오히려 심해지는 강화(augmentation) 효과가 발생할 수 있으므로 사용에 주의를 요한다.
불면증의 치료
불면증이 한 번 생기면 조건화된 각성 상태와 행동상의 문제, 수면에 대한 인지왜곡 등으로 인해 더욱 고착화되고 만성화되는 경우가 잦다. 따라서, 수면제의 사용뿐만 아니라 비약물적인 치료를 반드시 병행하여야 한다. 그러나, 실제 임상에서는 시간상의 제약 때문에 비약물 치료보다는 약물적 치료를 선호하게 되는 것이 현실이다. 현재 시행되고 있는 비약물적 인지행동치료로는 수면위생교육(sleep hygiene), 인지치료(cognitive therapy), 수면제한치료(sleep restriction), 자극제어치료(stimulus control), 이완요법(relaxation technique) 등이 있다. 수면제를 사용하더라도 비약물적 인지행동치료를 시행해야 불면증을 해결하고 난 뒤에도 그 효과가 장기간 지속될 수 있다.
1. 불면증의 약물치료
임상에서 일차적으로 널리 사용되는 수면제로는 벤조다이아제핀 계열의 수면제와 비벤조다이아제핀 계열의 수면제가 있다(Table 1). 벤조다이아제핀 계열의 수면제(flurazepam, triazolam)는 GABAA 수용체의 α1 subunit뿐만 아니라 α2, α3, α5 등에도 작용하기 때문에 수면유도 효과 이외에 기억력장애, 근이완과 같은 부작용도 야기할 수 있다.
이에 반하여 일명 ‘Z drug’이라고 명명된 비벤조다이아제핀 계열의 수면제(zolpidem, zaleplon)는 GABAA 수용체의 α1 subunit에만 특이적으로 작용하여, 벤조다이아제핀의 일반적인 부작용 없이 수면만 유도한다는 장점을 갖고 있다. zolpidem, zaleplon, zopiclon 등의 약물이 개발되었으나 이중 국내에는 zolpidem만 사용이 가능하다.
최근 GABA 수용체와 관련없는 수면제들이 미국 FDA에서 허가를 받았는데, 대표적인 약이 ramelteon이라고 하는 멜라토닌 수용체 효현제가 있다. 멜라토닌이 수면위상을 앞으로 당기는(일찍 자고 일찍 일어나게 하는) 효과가 있기 때문에 수면위상증후군 개선에 도움이 될 것으로 기대된다. 그 외 국내 식약청에서 정식으로 허가는 받지 않았으나 임상에서 수면 조절 목적으로 사용하는 약물들도 있다. 국내에서는 과거 삼환계 항우울제로 알려진 amitriptyline이 널리 사용되고 있으며 mirtazapine, trazodone과 같은 항우울제도 최근 수면조절목적으로 사용되고 있다. 일부 사례에 한정되기는 하지만 항정신병약물을 수면조절 목적으로 사용하고 있는데 olanzapine, quetiapine과 같은 약물들을 낮은 용량에서 수면조절 목적으로 사용되기도 한다. 그러나 이들 약물은 수면유도 효과가 이 약물들의 본연의 작용은 아니므로 사용에 주의를 요한다.
수면제 처방 시 환자들로부터 다음과 같은 질문들을 자주 접하게 된다. 수면제는 의존성이 있는가? 수면제는 얼마 동안 사용해야 하는가? 수면제는 장기 복용하면 해가 되지 않는가? 수면제는 끊을 수 없는가? 수면제는 분명 의존성이 있는 약물이며 특히 “내가 약을 먹고라도 잠을 자야 한다”라는 심리적 의존이 약을 지속적으로 사용하게 하는 주 요인이 된다.
수면제 사용은 단기간에 그쳐야 하며 실제로 최근 보건복지가족부 고시 내용에 따라 halcion은 21일 이내로만 처방이 가능하고 다른 수면제들도 한 달 이내로만 처방이 가능하다. 수면제를 장기 복용하는 것 자체는 큰 문제가 없다. 다만 사용 시 섬망 증상, 몽유병 및 낙상의 위험이 있으므로 주의하여야 한다. 수면제를 끊기 위해서는 수면습관 교정 및 비약물적 치료를 병행하여야 한다. 실제 많은 불면증 환자들이 비약물적 치료만으로도 불면증 증상이 개선된다.
2. 불면증의 비약물적 치료
짧은 기간 동안의 수면제 사용은 분명 효과적이고 손쉽게 환자의 불편감을 줄여줄 수 있는 방법이다. 그러나 수면제의 장기간 사용은 금단증상 및 의존의 위험이 있기 때문에 권장되지 않는다. 비록 앞으로 개발될 새로운 약물들이 남용이나 의존의 위험이 전혀 없는 약물들이 개발된다고 하더라도, “약을 먹지 않으면 잠을 못 잘 것 같은 두려움”같은 심리적 의존은 절대 없애지 못한다. 따라서 수면제 사용은 단기간으로 하고 올바른 수면습관을 교육하는 것이 중요하다.
불면증에 대한 비약물적 치료로 널리 사용되는 것은 수면위생교육(sleep hygiene), 자극제어법(Stimulus control instruction), 수면제한법(Sleep restriction therapy), 이완요법(Relaxation training), 인지치료(Cognitive therapy) 등이 있다(Table 2). 수면위생교육은 불면증이 발생하지 않도록 하기 위하여 일반적으로 지켜야 할 사항들에 대한 교육을 실시하는 것이다. 그러나 수면위생교육 단독 사용에 의한 불면증 치료 효과는 그리 뚜렷하지 않으며 전체 치료 프로그램의 구성요소로 사용되는 것이 적합하다.
자극제어법은 Bootzin 등이 제안한 것으로 수면과 관련된 자극은 강화하고 수면을 방해하는 자극은 약화시키는 방법을 통하여 잠을 유도하는 방법이다. 즉 오직 졸릴 때만 잠자리에 눕고, 잠자리에서는 잠 이외의 행동은 하지 않으며, 잠이 들지 않으면 잠자리에서 나오게 한다. 수면제한법은 불면증 환자들이 잠자리에서 많은 시간을 보내지만 실제로 잠을 자는 시간은 짧고 잠이 들지 않은 채로 누워있는 시간이 길다는 사실에 근거를 둔 치료법이다. 즉 잠자리에서 잠이 들지 않은 채로 누워있는 시간을 줄임으로써 수면의 효율을 높이도록 하는 방법이다.
이완훈련은 불면증이 과잉각성으로부터 유발된다는 사실에 근거한다. 이는 잠을 자야 한다는 생각에 사로잡혀 불안해하는 상황에서 이완요법을 실시함으로 해서 불안감을 줄여 잠을 유도하는 방식이다. 인지치료는 잠에 대한 왜곡된 믿음을 교정하는 것을 목표로 한다. 불면증 환자들은 잠에 대한 역기능적인 믿음(dysfunctional belief)을 갖고 있으며 그러한 믿음이 옳지 않다는 것을 교육시키고 교정시키는 것이다.
결론
불면증은 적절한 진단과 치료를 통하여 충분히 개선 가능한 증상임에도 불구하고, 무분별한 수면제 사용으로 인하여 수면제에 대한 심리적 의존이 초래되기도 한다. 따라서, 수면제를 사용하는 것과 함께 다양한 비약물적 치료를 병행하면서 환자의 불면증이 호전될 수 있다는 확신을 치료자가 가지고, 환자에게도 이러한 확신을 심어주는 과정이 필요하다. 또한, 환자가 호소하는 불면증의 원인을 정신과적으로 불안감 및 우울감에서만 찾는 것보다는 좀 더 다양한 관점에서 내과적 질환 및 일차적 수면장애가 동반되어 있지는 않은지를 파악하는 것도 중요하다고 할 것이다.
