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[소화기내과] 담석의 생성기전과 치료

김명환ㆍ김태협 medifonews@medifonews.com
등록 2007-05-30 13:38:30

김명환ㆍ김태협

울산의대 서울아산병원 소화기내과

담석의 국내 현황

담석의 형성은 유전적 요인, 민족적 요인, 사회환경적 요인 등에 따라 약간의 차이가 있어 서양의 경우 90% 이상이 담낭 내에 발생하며 성분상 콜레스테롤 담석이다. 서양과 달리 한국의 경우 1980년대 이전만 해도 대부분의 담석이 담도 내 세균이 형성에 주된 역할을 하는 색소성 담석이었다. 발생위치도 총담관 내나 간내담관 내에 발생하는 담석이 전체 담석증의 50% 이상을 차지하였고, 담낭 내 담석의 비중은 상대적으로 경미하였다. 1980년대 이후 서구화의 영향으로 담낭 담석의 비율이 85% 이상으로 증가하였으나 간내담석증의 경우 아직도 서양의 1~3%나 일본의 4~7%에 비해 높은 빈도인 10~25%를 차지하고 있다. 간내담석증의 경우 특히 담낭 담석보다 치료가 더 까다롭고 예후가 불량하여 잦은 재발과 함께 담도암 등의 심각한 합병증을 유발하여 담낭 담석과는 다른 치료법 및 면밀한 추적관찰과 예방이 필요하다. (그림1)

담석의 분류

담석의 분류에는 담석의 주성분에 따른 분류와 담석의 해부학적 위치에 따른 분류가 있다. 주성분에 따른 담석의 분류는 콜레스테롤 담석과 색소성 담석으로 나눌 수 있다. 해부학적 위치에 따른 분류는 담낭 담석과 담관 담석으로 나누고, 담관 담석을 다시 간내 담관 담석과 총담관 담석으로 나눌 수 있다. 한편으로 원발성, 속발성이란 용어도 사용되기도 하는데, 원발성은 담석이 생성된 곳에 그대로 위치하는 것을 말하고, 속발성이란 원래 생성된 위치에서 다른 위치로 이동한 경우를 지칭한다.

담석의 생성기전

1. 콜레스테롤 담낭 담석의 생성기전

콜레스테롤 담낭 담석의 생성에는 크게 담즙의 과포화, 결정화, 담낭의 운동이상 세 가지가 복합적으로 작용하여 발생한다고 알려져 있다. 담즙의 과포화란 담즙 내 담즙산이나 인지질에 비해 콜레스테롤이 절대적 또는 상대적으로 많다는 것을 의미한다. 결정화는 담즙 내에 콜레스테롤이 용해상태로 유지되지 못하고 콜레스테롤 결정이 형성되는 것을 말한다.

콜레스테롤 담석은 대부분 담낭 내에서 발생하고 담낭 적출 후에는 콜레스테롤 담석의 재발이 거의 없다고 알려져 있다. 이에 따라 담낭이 콜레스테롤 담석형성에 매우 중요한 역할을 하리라 보고 있는데, 담낭 운동이상으로 인한 담즙저류는 담석 성장에 좋은 환경을 제공하게 된다. 이러한 이론을 간단히 그림으로 살펴보면 그림2와 같다.

2. 색소성 담석의 생성기전

색소성 담석은 크게 흑색석과 갈색석 두 가지로 나눌 수 있다. 색소란 빌리루빈을 의미하고, 두 가지 종류의 색소성 담석 모두 빌리루빈을 포함하고 있으나, 그 원인이나 다른 물질들과 결합되어 있는 상태, 침전에 이르게 되는 과정이 다르다. 동양에서는 갈색석이 많으나, 서양에서는 흑색석이 많다.

1) 갈색석(Brown pigment or Calcium Bilirubinate stones)

보통 담관에서 형성되며, 담즙의 정체와 감염을 필요로 한다. 이를 그림으로 나타내면 와 같다. 갈색석과 감염은 밀접한 연관을 가지고 있는데, 흔히 대장균과 회충이 갈색석 발생에 관여한다고 알려져 있다. 담즙 정체에는 유두염과 유두주위 게실이 주요한 원인이다.

2) 흑색석(Black pigment stones)

갈색석과 유사하게 주성분이 calcium bilirubinate이지만, 빌리루빈이 중합체를 형성하는 것이 다른 점이다. 빌리루빈 중합체와 탄산칼슘이나 인산칼슘 등이 더해져 흑색석이 형성되고 주로 무균성 담낭 담즙 내에서 발생된다. 흑색석이 잘 발생하는 병존 질환 상태가 있는데, 이에는 용혈성 황달, 심장 판막 수술, 간 질환, 위 절제술 후가 해당된다.

3) 담석 형성의 호발 요건은 표1과 같다

담석의 치료

담석의 치료에 있어서는 증상의 유무, 간기능 수치의 변화, 담석의 발생위치를 먼저 고려해야 한다. 일반적으로 무증상의 담낭담석은 경과를 관찰할 수 있지만 그 외 간기능 수치의 이상이나, 총담관담석, 간내담석은 상급병원으로 전원을 하여 치료를 받게 하도록 하는 것이 좋다.

1. 담낭담석의 치료

담낭담석의 치료에 있어서 중요한 점은 증상이 있는 환자만을 치료대상으로 하여야 한다는 것이다. 이 때 증상이란 담도성 동통(biliary pain)을 말하는데, 일반인들에게서 소위 위경련, 속앓이, 급체 등으로 불리기도 한다. 이는 보통 수 분 내에 최고조에 도달하는 갑작스런 심와부 또는 우상복부 통증으로 적어도 15분을 넘기나 24시간을 넘기지는 않고, 통증의 정도가 심하여 진통제를 필요로 하는 경우가 많다. 이 통증은 일단 발생하면 지속적인 양상을 보이므로 담석 산통(biliary colic)이라는 말은 적절하지 못하다. 무증상 담낭담석일 때도 예방적으로 담낭절제를 고려해야 하는 경우가 있는데, 최근 LANCET 잡지에 실린 내용을 보면 다음과 같은 경우로 제안하고 있다. 먼저 증상이 발생할 가능성이 많은 담낭담석인데, 어린이에게서 발견된 담낭담석, 중증의 비만으로 인하여 수술을 고려하고 있는 담낭담석이 해당되겠고, 다른 하나는 담낭암의 발생가능성이 있는 담낭담석인데, 담낭벽에 석회화가 보이는 porcelain 담낭, 3cm을 넘어가는 큰 담낭담석(서양의 보고이므로 이에 대해서는 아직 추가연구가 필요하다), 담석을 가진 순수 미국인이 해당된다고 하였다. 담석 췌장염을 유발할 수 있는 5mm 미만의 작은 담석이나 sludge와 동반된 담낭의 기능저하가 있는 경우에도 담낭절제를 제안할 수 있다 하였으나, 비용-효과면에 대한 전향적인 연구가 더 뒷받침되어야 하겠다고 저자들은 말했다. 이 잡지에서 제안하고 있는 치료전략은 그림3 과 같다.

담낭담석의 치료에는 크게 외과적 치료와 내과적 요법으로 나누어 볼 수 있다.

1) 외과적 절제술

복강경 담낭절제술이 담낭담석의 표준치료로 인정되고 있다. 하지만, 상복부 개복수술의 과거력이 있거나 출혈성 소인이 있는 환자, 심한 급성담낭염의 경우는 개복담낭절제술을 처음부터 고려하는 것이 안전하다.

2) 내과적 요법

수술이 불가능하거나 수술을 거부하는 경우에서 내과적 치료를 시도할 수 있다. 크게 담석을 용해하는 방법과 분쇄하는 방법으로 나눌 수 있다. 용해하는 방법에는 경구약물을 투여하거나 직접 접촉성 용해제를 담낭에 주입하는 방법이 있다. 분쇄하는 방법에는 체외 충격파 쉐석술이나 경피경간 담낭담석제거술로 하는 방법이 있다.

(1) 경구 용해 요법 : 안전하고 간편하며 비침습적이나 성적은 가장 떨어지는 방법이다. 정상사람의 담즙산인 UDCA(ursodeoxycholic acid), CDCA(chenodeoxycholic acid), UDCA와 CDCA의 복합제 등이 있으나 CDCA 단독 투여는 간기능장애, 위장관 장애가 있어 잘 사용되지 않고, UDCA가 흔히 사용되고 있다. Monoterpenes (Rowachol짋)은 또 다른 경구용 용해제인데, UDCA나 쉐석술의 효과를 증대시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.

- UDCA: UDCA는 오래 전부터 한국, 중국, 일본 등에서 간, 담도계 질환에 사용되어 왔던 소위 웅담의 주성분으로서 1902년 북극곰의 담즙에서 발견되었다. UDCA는 콜레스테롤 담석에서 효과가 있는데, 담석용해 효과에 대한 기전은 간에서 콜레스테롤 합성에 필요한 효소인 HMG CoA 환원효소의 활동을 저하시켜 담즙으로의 콜레스테롤 분비를 감소시키고, 7α-hydroxlase 활성도를 증가시키며, 장에서의 콜레스테롤 흡수가 상당히 저하된다는 사실이 밝혀졌으나 정확한 기전은 확실하지 않다. UDCA는 정상인의 담즙산 풀의 1~2%를 차지하는데, UDCA 투여 2주 후 담즙내 농도는 55~60%까지 증가한다.

UDCA의 투여대상은 담석으로 인한 동통이 빈번하게 있는 경우나 심한 동통이 있는 경우에는 사용해서는 안되며, 동통이 경미하거나, 그 빈도가 드문 경우에 사용할 수 있다. 50세 이하, 마른 체형, 여자, 혈청콜레스테롤이 높은 경우, 3개 미만의 작은 담석, 부유담석일 경우에 용해율이 높다. 용해된 담석이 장으로 완전히 빠져나가는 것이 중요하므로, 담낭의 기능은 정상으로 유지되어야 하는데, 경구 담낭조영술을 시행함으로 담낭관의 개통여부, 담낭의 농축능력, 담석의 크기 등을 확인할 수 있다. 또한 콜레스테롤 담석임을 확인하는 문제는, 우리나라에서는 단순복부 촬영이나 경구담낭조영술에서 방사선 투과성 여부만으로 콜레스테롤 담석이냐 아니냐를 판정하는 것은 매우 위험하며, CT 촬영을 함으로써 석회화 유무 및 담석성분을 좀 더 예민하고 정확하게 예측하여 치료성적을 높일 수 있으나 비용 문제가 있다. 담석의 수보다는 크기가 용해율에 영향이 큰데, 담석의 크기가 작을수록 비교적 담석 생성기간이 짧고 담석용량에 비해 녹을 수 있는 담석표면이 상대적으로 크기 때문에 용해효과가 좋은 것으로 알려져 있다.

담석의 크기가 1.5cm 이상인 경우 용해율이 급격히 떨어지게 된다. 최근 우리나라에서도 담낭의 콜레스테롤 담석이 증가하는 경향이 있어 담석용해제의 치료대상 환자가 많아질 것으로 생각되나 담석용해제 치료시에는 효과가 가장 좋을 것으로 기대되는 환자를 선택해서 시간과 비용의 낭비를 줄여야 할 것이다.

UDCA는 8~10 mg/kg/day로 투여하여야 하고, 10 mg/kg/day 이상을 투여한다고 용해율이 증가되는 것은 아니다. 투여는 잠자기 전에 한번에 투여할 수도 있고, 분복할 수도 있다. 장내에서 담즙산과 결합하여 UDCA의 흡수를 억제할 수 있는 Cholestyramine, colestipol, charcoal, sucralfate, aluminum-containing antacid 등의 약물과 병용하면 안 된다. UDCA 투여는 부작용이 없는 한 최소 6~9개월간 계속하나 이 기간 동안 반응이 없는 경우는 치료를 계속할 필요는 없다.

UDCA는 부작용이 거의 없으며, 설사가 약 1%에서 생기는데, 저절로 좋아지거나 투여용량을 줄임으로써 조절할 수 있다. UDCA 투여 중 약 7~10% 의 환자에서 담석의 석회화가 보고되는데, 담석 경과중에 자연적으로 생기는 것인지는 불확실하다.

재발은 1년 내에 10~30% 정도로 알려져 있는데, 담석의 완전 용해 후 담석이나 찌꺼기가 안 보이는 경우에도 미세담석이나 결정이 있을 수 있으므로 3개월 추가 약물투여가 바람직하다. 재발된 담석의 치료는 일반적인 담석치료와 같으며, 증상이 경미하다면 UDCA로 재치료하면 된다.

(2) 직접 접촉성 용해제 : MTBE(Methyl tert-butyl ether)가 대표적으로 사용되었으나 부작용이 발생함에 따라 거의 사용되지 않는 방법이다.

(3) 체외 충격파 쇄석술(ESWL; Extracorporeal shock wave lithotripsy): 확실한 담도성 통증의 병력이 있는 환자 중 담석의 개수가 3개 이하, 직경 30mm 이하의 부피에 해당하는 작은 담석, 파편이 잘 흘러내려가기 위해 담낭관이 개통되어 있는 경우에 시행한다. 분쇄 후에 UDCA 등을 복용함으로 완전용해를 유도하기 때문에 역시 콜레스테롤 담석에 치료효과가 높다. 색소성 담석이 상대적으로 많은 한국인의 담낭담석의 특징이나, 쇄석 후 파편들이 담낭관을 막아 담낭염의 악화를 유발할 수 있고 담석의 재발이 빈번하여 담낭담석의 치료에 있어서는 거의 사용되지 않는다.

(4) 경피경간 담낭담석제거술 : 심한 급성 담낭염으로 이미 경피경간 담낭배액술을 시행하고 있는 환자 중 고령, 심각한 동반질환 등으로 수술 위험도가 높을 때 시도해 볼 수 있다. 담낭관에 담석이 있으면 담도경으로 접근하기 어려워 치료가 어렵고, 담석 파편이 담도염, 췌장염을 유발할 수 있으며, 재발이 가능하다.

2. 총담관 담석의 치료

내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP) 및 내시경적 유두괄약근 절개술(EST)은 총담관담석의 치료에 혁명적인 진보를 불러 과거의 외과수술에 의존하던 치료법을 대치하여, 현재는 거의 대부분의 총담관담석은 ERCP와 EST를 이용하여 제거하고 있다.

3. 간내 담석의 치료

간내담석은 난치성 질환으로 반복적인 화농성 담관염을 유발하고 나아가 간경화나 담도암 발생을 유발하므로 적극적인 치료가 필요하다. 단순한 담석의 제거 뿐 아니라 동반된 담도 협착에 대한 치료도 중요하여 담석제거, 담도협착, 담도감염을 동시에 해결할 수 있는 외과적 수술이 예전부터의 주된 치료법이었으나 최근에는 덜 침습적인 경피경간 경로를 통한 담도경(PTCS; Percutaneous transhepatic cholangioscopy)하 담석제거술이 선호되고 있다.

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