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서 론
심혈관계질환은 서구를 비롯한 전 세계에서 가장 흔한 사망 원인을 차지하고 있으며, 이중 동맥경화증(Atherosclerosis)으로 인한 혈관 질환들이 수위를 차지하고 있다. 동맥경화증은 경제발전과 식생활의 서구화로 인하여 점차 증가하고 있으며, 한국인에서도 가장 주요한 사망의 원인이 되고 있다. 특히 동맥경화에 의한 관동맥 질환은 적절한 치료를 잘 시행한다면 심장 관련 사망 및 심근 경색이나 심부전의 빈도를 크게 줄일 수 있는 질환으로서 최근 많은 기관에서 다양한 진단 및 치료를 행하고 있다. 그러나, 동맥경화는 관동맥에만 국한된 병변이 아니고 전신성 혈관 질환으로 경동맥, 신동맥, 대동맥, 사지혈관 및 장간막 동맥 등과 같이 중요 기관의 혈관을 침습하여 다양한 임상증상들을 나타내게 된다. 관동맥 질환이 있는 환자에서 이러한 심장혈관 밖의 혈관, 총괄하여 말초혈관 병변이 동반되는 경우는 약 30%정도로 보고되고 있으며, 말초혈관 질환이 있는 환자에서 관동맥 질환이 동반되는 경우는 30~50%정도로 알려져 있다.
이와 같이 관동맥 질환과 말초혈관 질환은 전신성 동맥경화증에 의해서 서로 유기적인 관계를 보이게 된다. 특히 말초혈관 병변이 있는 환자의 가장 큰 사망 원인은 관동맥 질환에 의한 급성 관동맥 증후군이고, 악성 고혈압을 유발하는 신동맥 협착과 같은 말초혈관 질환은 협심증이나 심부전의 치료에 악영향을 미칠 수 있고, 경동맥 질환을 가진 환자가 관동맥 우회로술을 시행 받을 경우 뇌졸중의 위험도가 매우 증가하게 된다. 이처럼 관동맥 질환과 말초혈관 질환은 서로 밀접한 관계를 가지고 있기 때문에 관동맥 병변을 진단하고 치료하는 것 외에도 말초혈관 질환에 대한 이해와 전신성 동맥경화성 혈관질환의 진단 및 적절한 치료에도 보다 많은 관심이 필요한 현실이다.
이 글에서는 관동맥 질환과 잘 동반되는 전신성 동맥경화증에 의한 말초혈관 질환들, 특히 내과적 시술로도 사건, 사망률을 줄일 수 있다고 알려진 경동맥 협착 질환, 신동맥 협착 질환, 복부 대동맥류(abdominal aortic aneurysm), 급성 대동맥 증후군(acute aortic syndrome), 대동맥 및 하지 동맥 폐쇄 질환의 병인, 진단 및 최신 치료에 대해 알아 보도록 하겠다.
경동맥 협착 질환
고령화 사회로 진입하는 우리나라에서 주요한 사회적인 문제로 대두되고 있는 뇌졸중은 국내에서 암에 이어 두 번째로 흔한 사망 원인이다. 이러한 뇌졸중의 여러 원인 중 약 20~30%가 경동맥의 협착에서 기인하는 색전증에 의해 일어난다고 알려져 있다.
경동맥 질환에서의 치료의 원칙은 많은 연구들에서 외과적 내막 절제술이 내과적 약물 치료보다 뇌졸증 예방 효과가 높다는 것이 입증되어 수술적 내막절제술이 표준 치료로 되여 왔다. NASCET (North American Symptomatic Carotid Endartrectomy Trial) 연구는 뇌경색이나 일과성 허혈성 발작 병력이 있는 증상이 있는 70~99%의 경동맥 협착증 환자들을 대상으로 수술적 내막절제술을 시행 받은 환자군과 약물치료를 받은 대조군을 비교해 본 연구로, 2년후 뇌경색의 발생 위험이 수술군에서 9.0%로 대조군의 26.0%보다 의미 있게 낮은 수치를 보였고, ACAS(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)연구는 증상이 없는 60% 이상의 내경동맥 협착을 가진 환자들을 대상으로 한 연구로 수술적 내막절제술을 시행 받은 환자군(5.1%)이 약물치료를 받은 대조군(11.0%)보다 5년후 뇌경색의 발생 위험이 낮다고 보고하였다. 그러나 수술적 내막절제술의 문제점으로 낮은 위험 인자를 가진 환자군에서도 수술 후 뇌경색의 발생률이 6%, 뇌신경마비의 빈도가 7~27%로 보고되고 있으며 재협착률도 15%의 빈도로 발생하고, 약 50%의 환자들에서는 관동맥 질환이 동반되어 수술 자체 및 수술 전후 합병증이 생길 위험률 또한 매우 높다는 것이다. 이런 이유에서 심각한 동반 질환을 가진 고 위험군 환자들에서 전신 마취가 필요없는 경관적(endovascular) 치료가 발달하게 되었다. 내경동맥의 경관적 치료의 장점으로는 상대적으로 덜 침습적이며 국소마취하에서 치료가 가능하고 입원기간을 줄이고 재협착율이 낮다는 점이다. 그러나, 내경동맥의 stent 삽입술시 뇌색전증의 위험률이 높아서 많은 제한점을 가졌으나, Global carotid artery stent registry에서는 unprotected carotid stenting(n=6,753)과 protected carotid stenting(n=4,221)에서 각각 5.29%, 2.23%의 합병증(사망, 중증 뇌경색증, 경증 뇌경색증)의 빈도가 발생하였음을 보고해 protected carotid stenting의 우수성을 보고한 바 있다.
현재에는 수술 고위험군은 물론이고, de novo lesion에서의 경관적 치료가 시행되고 있다. SAPPHIRE(Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy), SHELTER(Stenting of High Risk Patients: Extracranial Lesion Trial with Embolis Removal), CARESS(Carotid Revacularization with Endarterectomy or Stenting System), SPACE(Stent-Protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid Versus Endarterectomy), CAVATAS(Carotid and vertebral transluminal angioplasty study)같은 여러 무작위 대단위 임상 연구들에서도 경관적 치료와 수술적 치료(carotid endarterectomy)를 비교할 때 의미있는 차이를 보이지 않거나, 더 양호한 임상적 결과를 나타내었다. 특히 emboli protection device를 carotid stenting때 주로 사용하면 stroke rate를 1%대로 줄일 수 있음도 보여 주었고, 사망률 또한 줄일 수 있음을 보고하였다.
국내에서도 이미 연자 등이 발표한 바 있는데, 1996년 5월부터 2003년 7월까지 63명(81 병소)의 의미 있는 경동맥(내경동맥 혹은 총경동맥) 협착 환자를 대상으로, Distal protection device는 총 10명의 환자들에게 사용되었고 모든 환자에서 stent삽입술이 기술적으로 성공하였다(Technical success rate: 100%). 초기 합병증으로는 30일내 사망이 2예, 1예의 중증 뇌졸증과 1예의 경도 뇌졸증이 관찰되었고 뇌졸증 및 사망률의 빈도는 6.3%였다. 49개월간 추적검사에서는 12명이 사망하였는데, 뇌출혈로 사망한 1예가 있었고, 6예는 심장병이 원인이였다. 그러나 stent를 삽입한 동측의 뇌졸증은 한 예에서도 관찰되지 않았다. 추적 관찰 상 재협착률은 10개월 간 67.9%의 추적 가능한 혈관에서 2예로 3.6%였다.
결론적으로, 경동맥의 협착의 치료는 증상이 있기 전에 미리 발견하여 치료하면 뇌졸중의 위험률을 크게 낮출 수 있으며, 특히 심각한 동반 질환을 가진 고 위험군 환자들에서 전신 마취가 필요 없는 경관적 치료에 의한 stent 삽입술이 보다 효과적 일 수 있으며 방어 기구를 사용함으로써 시술 관련 합병증을 보다 줄일 수 있을 것이다.
신동맥 협착증
신동맥 협착증(renal artery stenosis)은 고혈압환자의 4~5%을 차지하는 이차성 고혈압의 원인으로, 주로 두 가지 원인에 의해서 발생하는데 죽상 동맥경화증의 일환으로 생기는 것이 약 80%이상을 차지하고 나머지 약 15%가 섬유근성 이형성증에 의해 생긴다. 또한 동양인 여자에서는 타카야수 동맥염의 후유증으로 발생하기도 한다. 국내 보고도 동맥경화증에 의한 협착이 88%로 제일 많았다.
신동맥 협착은 발병 초기에는 증세가 없으나 협착의 정도가 심해짐에 따라 허혈에 의한 신기능 저하 및 만성 허혈성 신부전증을 보인다. 이러한 허혈성 신부전증은 전체 만성 신부전증의 10~15%을 차지하는 것으로 알려져 있고 신동맥 협착에 의한 신부전증은 최근 점점 더 늘어나고 있는 추세이다. 드물게는 혈압이 갑자기 증가하면서 심부전증이나 협심증을 동반하여 나타나기도 한다. 이러한 신동맥 협착증에 의한 고혈압은 초기에 협착이 심하지 않은 경우에는 약물로 고혈압을 조절하고 위험인자를 교정하면서 지낼 수 있으나 약 반 수의 환자에서 협착증이 진행하므로 수술적 치료나 풍선확장술 및 스텐트 삽입술이 필요한 것으로 알려져 있다.
다시 강조하지만 신동맥 협착이 많이 진행하기 전에는 증상이 없는 경우가 대부분이므로 이를 일찍 발견하기 위해서는 관동맥 혈관조영술후 대동맥 조영술(aortogram)을 실시하면 신동맥 협착증을 발견할 수 있다.
본원에서도 1년간 심도자 검사를 시행했던 1522명의 환자를 대상으로 신동맥 조영술을 시행한 결과 164명 10.8%에서 의미 있는 신동맥 협착을 발견할 수 있었고, 관상동맥 질환이 있는 환자만을 대상으로 하면 13.5%에서 신동맥 협착 소견이 관찰되었다. 이러한 신동맥 협착이 동반되는 환자의 위험 인자를 분석한 결과 경동맥 협착이 있는 경우, 다른 부위의 말초혈관 질환이 동반된 경우, 신장 기능의 저하가 있는 경우, 심한 관동맥 협착이 있는 경우, 고혈압을 동반한 경우, 고지혈증이 있는 경우 등에서 신동맥 협착이 있을 확률이 높은 것으로 나타났다. 그러므로 이러한 위험요소를 갖고 있을 경우 Captopril renal scintigraphy, Doppler sonography, MR angiography, Renal angiography 등의 검사로 신동맥 협착에 대한 자세한 검사가 필요하다고 하겠다.
신동맥 협착은 약 50%의 환자에 있어서는 진행하는 것으로 알려져 있고 진행은 대개 짧은 기간에 이루어지는 것으로 알려져 있다. 특이한 것은 혈압 조절의 유무와 고지혈증과 신기능의 감소는 아무런 연관성이 없다는 것이다. 신동맥 협착의 진행은 혈압 조절이 잘 이루어져도 진행하는 것으로 밝혀졌다. 또, 심한 신동맥 협착이 있는 경우에 완전폐쇄가 잘 생기는 것으로 밝혀졌고 협착의 정도가 심할수록 진행의 속도가 빠른 것으로 나타나 있다.
신동맥 협착 치료의 일차적인 목적은 신기능의 회복과, 고혈압의 조절, 그리고 심부전증의 예방 및 치료이다. 또한 이차적인 이득으로 고혈압을 조절하는데 필요한 약제를 줄일 수 있고, 신부전증으로의 진행을 지연시킬 수 있고, 또한 투석 치료의 필요성을 없앨 수 있다. 최근 들어 시행되는 경피적 경혈관 신동맥 성형술은 이러한 신동맥 협착을 비교적 쉽고 부작용 없이 치료함으로써 많은 합병증을 동반하는 수술적 치료를 대치하는 좋은 치료로 각광을 받고 있다.
먼저 임상적 적응증을 살펴 보면, 1) 조절되지 않는 고혈압, 2) 신기능의 장애가 있는 경우, 3) 원인 모를 폐부종, 4) 심부전증, 5) 불안정형 협심증 등의 경우이고, 혈역학적으로는 1) 직경이 50% 이상 좁아진 경우, 2) 평균 압력 차가 5 mmHg 를 넘는 경우이다.
이렇듯 적응증을 정하는 이유는 적응증이 안 되는 환자에서 시술한 경우 임상적 득이 없을 수 있고 오히려 환자에게 해를 줄 수 있다. 즉 동맥경화에 의한 신동맥 협착은 대개 대동맥의 심한 동맥경화증을 동반하므로, 시술 도중 대동맥의 동맥경화반을 기구로 건드릴 확률이 높아 스텐트 삽입술후 신기능이 오히려 더 나빠지기도 하고, 원위부 말초 색전증의 위험도 있다. 그러므로, 신동맥 협착증이 있다고 무조건 시술을 생각하기 보다는 신중한 적응증의 적용이 중요하다고 하겠다.
이와 같이 신동맥 협착은 경동맥 협착이 있는 환자, 정도가 심한 관동맥 협착이 있거나, 다른 부위의 말초혈관 협착이 있는 경우 등의 환자에서 잘 동반되는 질환이다. 특히 고혈압, 고지혈증, 그리고 신장기능 감소를 보이는 경우 더욱 신동맥 협착의 유병률이 높으므로 이에 대한 정밀 검사가 필요하다. 또한 그 치료로는 경피적 경혈관 풍선확장술 및 스텐트 삽입술이 치료의 기본으로 인식되고 있다. 특히 스텐트 삽입술은 풍선확장술의 단점을 잘 보완하는 좋은 치료의 한 방편으로 그 효과가 알려지고 있는 상태로 앞으로 이에 대한 많은 연구가 있어야 할 것으로 생각된다. 더불어 신기능이 저하 된 사람은 시술시 되도록 조영제를 적게 사용하도록 노력하고 시술 직후 충분한 수액공급을 해야만 한다. 신 기능 저하 환자에서는 시술 후 반드시 BUN/Creatinine 수치를 측정해야 한다.
복부 대동맥류
대동맥류는 비가역적으로 대동맥이 국소적으로 확장된 상태를 의미하며, 원인은 유전, 결체조직 질환, 세균 감염 등의 특정한 원인이 알려진 일부의 경우를 제외하고는 동맥경화와 밀접한 관련이 있는 퇴행성 원인이 대부분이며 파열이나 다른 합병증을 유발하여 생명을 위협할 수 있는 치명적인 혈관질환이다. 우리 나라에서도 동맥경화증 증가와 함께 진단기법 발달 등으로 그 유병률이 증가하고 있다. 특히 대동맥류 대부분을 차지하는 복부대동맥류는 파열에 의한 높은 사망률을 보이는 질환이지만 적절한 시기에 수술적 예방 치료를 시행하면 대동맥류 파열을 막을 수 있고, 최근에는 경관적 시술(endovascular technique)의 발전으로 인조혈관스텐트 삽입술 등의 덜 침습적인 시술방법도 시행되고 있다.
대동맥류의 분류는 위치에 따라서는 신동맥 기시부 하부 복부 대동맥에 가장 호발하지만 이들을 분류할 때 신동맥상부(supraceliac), 신동맥 근접부(juxtarenal), 신동맥하부(infrarenal) 대동맥류 등으로 분류된다. 형태에 따라서는 방추상(fusiform), 소낭성(saccular)형태의 대동맥류로 분류되며 일반적으로 소낭성 형태가 파열의 위험성이 높다고 알려져 있다. 대개 동맥류는 고령의 환자에게서 호발하고 동맥경화 과정과 밀접한 관련이 있다고 알려져 있어 퇴행성 동맥류로 분류되기도 한다. 퇴행성 복부대동맥류는 대개 50세부터 발병하여 60~70대에 가장 호발하는 것으로 알려져 있고 남자가 여자보다 5배 정도 많이 발생한다.
복부 대동맥류는 증상이 없는 경우가 대부분(75%이상)이어서 진단이 어려우며 종종 박동성 종괴로 촉진될 수 있으나 대부분 우연히 검사를 통하여 발견되는 경우가 많다. 간혹 증상이 있는 경우는 국소적 압박에 의하여 조기팽만감, 구토, 수신증, 정맥 혈전증 등이 발현될 수 있으며 후방 미란(erosion)에 의하여 배부통을 초래하기도 한다. 동맥류내 혈전 파종으로 인한 내장동맥 및 하지동맥의 폐색도 유발할 수 있으며 이러할 경우에는 수술의 절대적인 적응증이 된다. 복부대동맥류 환자에서 급작스런 복통 및 배부통이 발견될 때는 파열이나 급속한 팽창을 의심하여야 한다. 파열이 되면 많은 양의 혈액이 파열된 동맥벽을 통해 유출되어 저혈압과 쇽에 이르게 된다.
영상학적 진단으로는 초음파 검사가 선별검사 및 작은 크기 대동맥류 환자에서 추적검사로 사용된다. 이 검사법은 비교적 직경 측정은 용이하나 대동맥류의 상방 범위와 파열유무를 진단하는 데에는 정확하지 않다.
대동맥류 파열 위험도는 직경에 따라 증가한다. 즉 4cm 이하인 경우 0%/년, 4~5cm는 0.5%/년, 5~6cm는 3~15%/년, 6~7cm는 10~20%/년, 7~8cm는 20~40%/년, 8cm 이상은 30~50%/년이다. 수술의 시기는 대동맥류의 직경 5cm을 기준으로 하는 보고들이 대부분이다. 4cm 미만의 대동맥류는 6개월마다 정기적인 초음파 검사를 시행하여 팽창하는 경우 적절한 시기에 수술을 시행하여야 하며, 4~5cm 크기인 경우에는 6개월 동안 0.5cm 이상의 팽창이 있거나 생존 가능기간이 긴 경우 수술을 고려하여야 하지만, 환자가 원하지 않을 경우 규칙적인 초음파 추적검사도 한 방법이 될 수 있다. 그러나, 파열 위험인자가 동반될 경우에는 5cm 미만이더라도 조기 수술이 권장되고 있다.
복부 대동맥류의 치료는 수술적 방법이 가장 효과적으로 되어 있고, 특히 계획적(elective) 수술이 가장 효과적으로 대동맥류 파열을 막는 방법으로 알려졌다. 그러나, 대동맥류 환자들의 대부분이 고령이고 동반 질환의 심각성이 높아서 수술을 위한 전신 마취의 금기증이 되는 경우가 많아 수술적 치료 자체가 힘든 경우가 많고, 또한 침습적인 수술적 치료법으로 인하여 회복 기간 및 입원일수가 길어지고 수술 후 수술 연관 사망률도 높은 제한점들을 많이 가지게 되었다. 이런 점에서 최근에는 인조혈관스텐트(stent-graft)를 이용한 경관적(endovascular) 치료법이 나오게 되었는데 경관적 치료법은 수술적 치료에 비해 비교적 덜 침습적이며 전신 마취가 필요 없어 이에 따른 빠른 회복이 장점인 치료로 최근에 여러 보고들을 통해 그 우수성이 보고 되고 있다. 그러나, 경관적 치료법의 중ㆍ장기 임상 결과는 기관에 따라 스텐트의 내구성 및 혈류 누출(endoleak) 정도에 따라서 상이하게 발표되고 있다.
본원에서도 1996년 이래로 인조혈관 스텐트를 이용한 경관적 치료를 시행하였으며 95%이상의 높은 성공률과 안전성을 이미 보고하였고, 30일 사망률이 7%, 1년 생존률이 86%로 높은 단기 및 중기 임상 결과를 보였다. 그러나, 본원에서의 연구에서도 후기에 혈류 누출이나 스텐트 부전을 보이는 환자들의 빈도가 증가하므로 시술을 위한 환자 선정시 혈류 누출의 위험인자를 중심으로 하는 보다 선택적인 선정이 필요할 것이다.
급성 대동맥 증후군 (acute aortic syndrome)
급성 대동맥 증후군은 급성 흉통을 초래하는 대동맥 질환군으로 급성 대동맥 박리증(aortic dissection), 대동맥벽내 혈종(intramural hematoma), 천통성 죽상경화성 대동맥 궤양(penetrating aortic ulceration)들이 속한다. 이에 속한 질환들 간에 상호 연관성이 있으며 동시에 또는 임상적 경과에 따라 교차되며 나타나기도 한다. 급성 대동맥 증후군의 병태생리학적 발생기전은 대다수 경우 동맥경화에 의한 대동맥의 염증성 퇴행성 변화 혹은 혈관의 전층을 포함한 혈관염이 주요 원인이고, 고혈압이 가장 중요한 위험요소이다. 임상적 특징은 고혈압 병력이 있는 환자에게서 나타나는 대동맥통인데, 대동맥통은 갑자기, 매우 심하게 찢어지는 듯한 흉통이 특징적이며, 또한 흉통의 위치가 가변적인 것이 특징이다. 즉, 전흉부나 목 또는 턱 부위의 통증은 상행대동맥의 질환을 의심케 하고, 등이나 배의 통증은 하행대동맥의 질환을 시사한다. 때때로 급성 관동맥 증후군의 통증과 비슷한 경우가 있는데 이때는 심전도, 흉부 단순촬영 검사, 심근 효소검사 등이 감별진단에 도움이 될 수 있다. 신체검사 소견으로는 침범 혈관에 따라 사지의 혈압이 다르게 나타나거나, 상행대동맥 근위부 박리시 동반되는 대동맥판 폐쇄부전으로 인한 심잡음, 그외 신경학적 이상 소견 등이 흔하다. 드물게 심낭 삼출로 인한 심압전 소견이나 관상동맥 기시부를 침범하여 허혈성 심질환의 소견을 보일 수도 있다.
급성 대동맥 박리증은 박리가 시작된 부위(In-let)의 내막 파열과 박리된 내막-중막 피판이 특징적으로 존재하며, 파열된 부위로 높은 대동맥압이 작용하여 중막 내로 박리가 계속 진행되는데 이때 박리된 중막 내의 공간을 false lumen이라 하고 원래 대동맥 내의 공간을 true lumen이라 한다. 대부분의 경우 대동맥 박리를 유발하였던 내막 파열 부위 외에 false lumen으로 흘러간 혈액이 다시 true lumen으로 흘러 나올 수 있는 재돌입 내막 파열 부위(out-let 혹은 re-entry)가 관찰되는데, 때때로 true lumen과 false lumen 사이에 여러 곳의 내막 파열이 관찰되기도 한다. 대부분의 대동맥 박리는 대동맥 판막 상부 수 cm내의 상행대동맥이나 좌측 쇄골하동맥 기시부 직하의 하행대동맥 부위에서 시작되는데 이를 근거로 하여
와 같이 분류한다.
또한 증상 발현 후 병원에 올 때까지의 경과시간을 기준으로 하는 나누기도 하는데, 일반적으로 2주 이내의 경우를 급성, 그 이후의 것을 만성으로 분류한다. 이러한 분류는 환자의 약물치료 및 수술적 치료 전략 그리고 급성기의 예후를 결정하는 데 중요하다고 하겠다.
확진을 위해서는 심초음파 검사(특히 경식도 심초음파 검사), 전산화 단층촬영 검사, 자기공명 촬영 검사, 대동맥 조영술 검사 등이 쓰인다. 가장 중요한 진단의 기준은 내막중막 피판과 true lumen 및 false lumen의 확인이다. 각각의 진단방법은 나름대로의 장단점이 있으나, 질환의 특성상 신속한 진단과 환자상태의 집중적인 감시가 필요하므로, 이를 고려할 때 경식도 심초음파 검사와 전산화 단층촬영 검사가 가장 흔히 쓰인다. 자기공명 촬영 검사는 대동맥 박리 유무를 진단하는데 있어서는 가장 정확한 검사법이지만 주로 급성기의 진단보다는 향후 추적검사로 많이 사용된다.
또, 급성 대동맥 박리증의 치료 목표는 박리의 진행을 막고, 이에 따른 합병증을 치료하는 것이다. 초기의 내과적 치료로는 혈압을 내리고 대동맥벽에 가해지는 전단력(dP/dt)을 감소시키기 위하여 좌심실의 수축력을 떨어뜨려야 한다. 이를 위해서는 주로 혈관확장제와 베타차단제를 병용하여 주사제로 사용된다. 혈관확장제로는 sodium nitroprusside가 대표적이며 수축기 혈압을 100~120 mmHg, 평균 혈압을 60~75mmHg로 유지하도록 조절하고, 베타차단제로는 propranolol을 사용하여 맥박수를 분당 60회 정도로 유지한다. 만일 천식 환자처럼 베타차단제를 사용하기 어려운 경우에는 verapamil이나 diltiazem과 같은 칼슘길항제를 사용한다.
일반적으로 박리의 침범부위와 합병증 유무에 따라 치료방침이 정해지는데, 상행대동맥을 침범한 급성 대동맥 박리증과 주요 장기에 혈행 장애가 있거나 대동맥 파열의 위험이 있을 경우에는 외과적 치료를 고려한다. 2주가 경과한 만성 대동맥 박리증의 경우에는 박리부위에 상관없이 내과적 치료가 원칙이다. 외과적 치료로는 심하게 박리된 대동맥을 잘라내고 인조혈관을 이식하는 것이 일반적이며, 대동맥판 폐쇄부전의 경우에는 판막성형술로 충분한 경우도 있으나 때에 따라서는 판막치환술이 필요하다. 최근에는 혈관내 경관적 시술을 통해서 true lumen과 false lumen 사이에 창(fenestration)을 내주어 혈액순환을 돕거나, 앞서 기술한 인조혈관스텐트(stent-graft)를 박리부 내막(in-let)에 삽입하여 false lumen내의 혈액 및 압력의 순환을 차단하는 방법을 시행한다. 이 경관족 시술은 수술 전후 사망률 및 합병증이 적을 가능성이 많으므로 심한 동반질환을 지닌 고위험군 환자에서 전통적인 수술을 대신하여 선택적으로 이용될 수 있다는 장점이 있다.
대동맥벽내 혈종은 내막 파열 부위가 없이 대동맥벽의 중막 내에 출혈이 국한된 경우이며 대동맥벽에 영양을 공급하는 혈관인 맥관(vasa vasorum)의 파열에 의한 것이라고 생각된다. 드물게 천통성 죽상경화성 궤양 부위가 내막 파열 부위로 작용하면서 발생하는 수도 있다. 임상적인 특징은 대동맥 박리증과 유사하나 하행대동맥만을 침범하는 경우가 흔하고, 고혈압을 갖고 있는 노인층에서 잘 발생한다. 시간이 경과함에 따라 혈종이 빠르게 흡수되거나 때로는 전형적인 대동맥 박리증으로 진행하는 등 다양한 변화를 보인다. 진단방법은 대동맥 박리증과 유사하지만 대동맥 조영술은 예민도가 매우 떨어지므로 피하여야 한다. 때로는 전형적 대동맥 박리증에서 false lumen내에 혈전이 가득 차 있는 경우와 감별진단이 필요한데, 벽내 혈종의 경우에는 true lumen이 정상적인 모양을 유지하는 것이 특징적이다. 치료 방침은 자연경과가 일반적으로 전형적인 대동맥 박리증과 비슷하기 때문에 이에 준해서 치료하여야 한다고 알려져 있으나, 최근에 상행대동맥을 침범한 경우에도 예후가 좋은 편이므로 약물치료 및 세밀한 경과관찰로 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있어 향후 좀더 연구가 필요하다.
천통성 죽상경화성 대동맥 궤양은 동맥경화반에 생긴 궤양이 대동맥벽의 중막까지 파고들면 여기에 혈종을 형성하게 된다. 주로 하행대동맥에 잘 생기나, 드물게 대동맥궁이나 상행대동맥에도 생길 수 있다. 다른 급성 대동맥 증후군과 달리 대동맥의 일부에 국한되는 경우가 흔하나 앞서 언급한 것처럼 드물게 벽내 혈종으로 진행할 수도 있다. 임상적 증상은 다른 급성 대동맥 증후군과 유사하나, 혈관폐쇄에 의한 증상이나 대동맥판 폐쇄부전과 같은 상황은 발생하지 않는다. 고혈압을 동반한 노인에서 많다. 가성동맥류나 대동맥 파열로 진행할 수 있으므로 주의를 요하며, 만일 이런 상황이 나타나면 즉시 수술하여야 한다. 진단은 다른 질환과 동일한 방법을 이용하는데, 대동맥 조영술도 매우 유용하다. 영상적 특징은 국소적으로 대동맥 벽이 부풀어오르고 내부에 혈류 및 혈전이 관찰되며 박리된 내막이나 false lumen은 관찰되지 않는다. 앞서 언급한 응급수술을 요하는 상황이 아니더라도 반복적인 통증이나 대동맥류의 확장, 반복되는 원위부 색전현상 등과 같은 합병증이 있으면 수술의 적응증이 되는데, 최근에는 인조혈관스텐트를 이용하여 치료하려는 노력도 있다. 합병증이 없는 경우에는 약물 치료 및 조심스런 경과 관찰이 원칙이다.
대동맥 및 하지동맥의 폐쇄성 질환
대동맥 및 하지동맥의 폐쇄성 질환은 무증상이거나 파행성 보행 (일정한 거리를 걸을 때 하지근육의 통증 유발), 안정시 하지 근육 통증, 허혈성 궤양, 괴저병변으로 다양한 증상을 보일 수 있다. 이러한 다양한 증상 발현은 협착의 정도, 측부 순환의 정도, 말단 혈관의 질병 유무 등에 의해서 좌우된다고 한다. 이들의 진단은 이학적 검사상 말초 동맥의 촉지, plethysmography를 이용하여 안정시와 운동시 ankle-brachial index(ABI)를 측정하여 다병변 유무를 알아볼 수 있으며, 비침습적인 검사로 duplex study, 전산화 단층촬영이나 자기공명장치를 이용한 혈관조영술을 시행할 수 있다. 임상적 소견과 비침습적인 검사상 소견이 일치하는 경우 최종 진단 및 치료를 목적으로 혈관조영술을 시행하여 혈관 병변의 유무를 직접 확인할 수 있다. 대동맥 및 하지혈관의 협착에 대한 치료로 우회로 이식술이나 보전적인 약물 치료가 있을 수 있으나 최근에는 경피적 풍선확장술이 더 많이 시행되고 있다. 장골동맥 병변의 경피적 중재술은 스텐트 삽입술을 시행한 군에서 풍선확장술만을 시행 받은 환자군에 비해서 초기 성공률이 높았으며(96% 대 91%), 4년 개존률 역시 높음을 보고하였다. 따라서, 장골동맥의 병변에 대한 경피적 중재술을 시행할 때에는 처음부터 스텐트 사용을 염두에 두는 것이 좋을 것으로 생각된다.
그러나 장골동맥 외의 다른 혈관에서는 스텐트 삽입술이 풍선확장술보다 재협착률을 감소시키지 않는 것으로 보고되고 있다. 대퇴-슬와 동맥의 병변은 장골동맥의 병변에 비해 길이가 길고 완전 폐쇄 병변이 많으며 다병변일 가능성이 높기 때문에 경피적 중재술의 성공률이 비교적 낮고 재협착률이 높다. 따라서 적응증에 맞는 선택된 환자에게 풍선확장술을 시행하는 것이 바람직하며, 풍선확장으로 인한 급성 폐쇄, 내막박리 등이 생긴 경우에는 provisional 스텐트삽입술을 한다. 슬관절이하 동맥의 병변에 대한 경피적 중재술 역시 낮은 성공률과 높은 재협착률로 수술적 우회술이 권장되지만 수술의 위험이 높거나 2cm이하의 국소 병변에 한하여 풍선확장술을 시행할 수 있다. 최근에는 내막하 접근법(subintimal technique)에 의한 시술 방법으로 보다 가늘고 긴 폐쇄 하지 혈관에 대한 경관적 시술이 행해지고 효과적인 임상성적이 보고되고 있다.
결 론
이렇듯 전신성 동맥경화는 관동맥 질환 외에도 다양한 형태의 말초혈관 질환군과 임상 양상을 나타내게 되는데, 특히 관동맥 질환을 가진 환자의 경우 자세한 병력 청취 및 신체 검사를 바탕으로 다양한 진단 방법을 이용하여 동반된 전신경화증의 정확한 평가가 필요하고 또한, 다양한 말초혈관 질환을 보이는 환자들은 반드시 관동맥 질환이 있는지에 관한 교차 평가가 필요할 것이다. 관동맥 질환 및 말초혈관 질환들도 다른 질환과 마찬가지로 조기 진단 및 최신 치료법으로 합병증의 감소 및 사망률을 낮출 수 있고 향후 삶의 질을 개선할 수 있으므로 앞으로 어느 한 장기의 동맥경화가 발견되면 전신 동맥경화증을 염두에 두고 다른 장기들의 병변 유무에 관한 보다 철저한 검토 및 치료가 필요할 것이다.
[출처 : Dia Treat VOL.6, NO. 3]
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