[순환기내과] Resistant Hypertension의 원인과 치료

 

	현민수 순천향대학교병원 순환기내과 Min-Su Hyon, M.D. & Ph.D. Dept. of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine.  E-mail : [e-mail]
서 론   고혈압 환자를 치료하다 보면 흔히 일반적인 약물에 반응하지 않는 환자들을 접하게 된다. 이런 경우에 resistant hypertension 혹은 refractory hypertension이란 용어를 사용하게 된다. 그러나 이에 대한 정의에 대해서는 논란의 여지가 있다. 약물치료에 반응하지 않는다는 것을 정의하기는 애매할 뿐 아니라 목표 혈압 설정에 따라 해당 환자군의 범주에 심한 차이를 보이게 되기 때문이다.    전자의 경우는 대개 세가지 이상의 고혈압 약물을 사용했음에도 불구하고 치료에 반응하지 않는 경우로 정의한다. 후자의 경우는 최근 고혈압의 진단과 치료의 기준이 점차 낮아지고 있고, 더욱이 2003년 발표된 고혈압의 치료 지침으로 제 7차 미국 고혈압 합동보고서(JNC 7)와 유럽고혈압학회 / 유럽심장학회(ESH/ ESC) 합동 고혈압 치료지침의 정상 혈압의 기준을 달리하고 있어 논란의 여지가 있는 것도 사실이다.   그럼에도 불구하고 resistant hypertension의 가장 보편적인 진단 기준은 이뇨제를 포함한 세가지 이상의 고혈압 약제 사용에도 불구하고, 목표 혈압인 140/90 mmHg에 도달하지 못하는 경우로, 특별히 당뇨병이나 신장질환이 있는 경우는 목표혈압은 130/80 mmHg로 정의한다(Table 1).   원인 및 치료   Resistant hypertension을 초래하는 원인은 다양하며 이후 언급할 문제들 가운데 하나 혹은 그 이상의 조합이 관여한다. 적절하지 않은 고혈압 약물의 사용, 세포외액량의 팽창, 약물 혹은 식이 요법에 대한 순응도 부진, 이차성 고혈압, 진료실 혹은 백의(白衣, white coat) 고혈압, pseudohypertension, 고혈압 유발 물질의 섭취 등이다.     1. 적절하지 않은 고혈압 약제의 사용   3차 병원에 의뢰된 환자 가운데 resistant hypertension의 원인 및 치료 결과를 보고자 한 연구에서 부적절한 약물의 용량 혹은 선택이 가장 흔한 원인이었고, 이 경우 적절한 용량으로의 증량 혹은 약제의 변경, 혹은 다른 약물의 추가 처방 등을 통하여, 대부분의 환자들에서 혈압이 조절 혹은 유의한 호전을 보고한 바 있다. 그러므로 이 원인은 의사의 관심과 노력으로 충분히 교정할 수 있는 요인이기도 하다(Table 2).   Resistant hypertension이 진단된 경우 의사가 더 효과적인 약물을 찾아서 투여하지 않고 자신이 선호하는 쓰던 약을 고수하는 경우, 혹은 적절한 이뇨제를 함께 투여하지 않음으로써 체액팽창을 방지하지 않는 한 이 문제는 교정되지 않을 수도 있다.   다른 연구에서도 resistant hypertension 환자들을 분석한 결과 의사들이 약물을 증강하지 않는 것이 가장 주요한 요인이며 이러한 환자들에 대한 의사들의 더욱 공격적이고 집중적인 접근을 권유하였다.    2. 세포외액량의 팽창   상대적 혹은 절대적인 세포외액량의 팽창이 resistant hypertenion의 요인으로 자주 혹은 적어도 부분적으로 기여하는 것으로 제시되었다. resistant hypertension 환자에서 동반된 신장기능 부전, 혈관 확장제 투여 등에 기인한 체액량의 팽창여부, 고염식이 습관 여부, 잠재적(occult) 체액량의 팽창, 혹은 작용시간이 짧은 이뇨제의 하루 1회 사용 등과 같은 요인이 동반되어 있는지 감시해야 한다.     3. 약물 혹은 식이 요법에 대한 순응도 부진   Resistant hypertension 환자들 가운데 약물 투약을 소홀히 여기여 임의로 적어도 부분적이나마 투약하지 않거나, 저염식이를 하지 않고, 칼로리 제한을 하지 않고 과음의 습관을 지속하는 경우를 흔히 보게 된다. 이런 요인은 다른 요인들과 함께 작용하여 치료 불응을 초래하는데 보고자에 따라 이런 환자의 80% 이상에서 이런 약물 혹은 식이요법에 대한 순응도 부진이 동반되었음을 보고하기도 한다.     4. 이차성 고혈압   이차성 고혈압이 resistant hypertension의 원인이 됨은 잘 알려진 사실이다. 이 가운데 특히 신동맥협착은 흔히 resistant hypertension을 초래한다. 특별히 미만성 동맥경화증의 징후가 동반되기도 하고, 전환효소억제제 투여시 급성 신기능 부전을 보이는 경우 의심할 수 있다. 설명이 되지 않는 저칼륨혈증의 경우 일차성 고알도스테론혈증을 의심하는 것이 중요하다. 이차성 고혈압은 특히 그 원인 질환을 제거함으로써 치료가 가능하다는 점에서 resistant hypertension 환자에서 더욱 관심을 가지고 원인적인 진단을 위한 적극적인 접근을 요한다.     5. 진료실 혹은 백의(白衣, white coat) 고혈압   많은 환자들이 진료실에서 혹은 의사와 면담할 때 자신의 질병에 대한 걱정으로 인하여 혈압이 상승함을 경험하게 된다. 24시간 활동혈압 측정에서 정상 혈압을 보였던 환자들 가운데 약 20%에서 고혈압으로 진단되기도 하는데 이를 진료실 혹은 백의 고혈압으로 정의한다. 여자, 젊은 사람, 저체중, 혹은 최근에 고혈압으로 진단 된 경우에 흔하다.   백의 고혈압은 혈압 측정을 의사가 아닌 간호사나 의료기사가 시행하는 경우, 이러한 혈압의 증가를 최소화 할 수 있음이 보고되기도 하였다. 이를 확인하기 위하여 숙달된 간호사로 하여금 진료실 밖에서 혈압을 측정해서 결과를 보는 것이 비교적 손쉬운 방법이다.   혈압약 투약으로 인하여 어지러움증 혹은 무기력과 같은 저혈압의 증상을 호소하는 경우 이를 의심해 봐야 한다. 전술한 바와 같이 24시간 활동 혈압 측정을 통하여 일상생활에서 정상 혈압을 증명함으로 진단이 가능하다.   Resistant hypertension 환자들에서 24시간 활동 혈압의 측정 결과가 예후를 판단하는 가치를 지녔는지에 관한 전향적인 연구를 위하여, 세가지 이상의 약물 투여에도 불구하고 확장기 혈압이 100 mmHg이상을 보이는 경우를 대상으로 24시간 활동 혈압을 측정하여 평균 확장기 혈압에 따라 세 군(<88mmHg, 88~97 mmHg,>97 mmHg)으로 나누어 표적기관 손상과 심혈관계 사건의 발생 빈도를 평균 49개월간 추적한 연구 결과, 평균 확장기 혈압이 높은 경우 더 나쁜 예후를 보임을 보고함으로써 24시간 활동혈압 측정이 resistant hypertension의 예후 판정에 도움이 됨을 보고하였다.      6. Pseudohypertension   노령 환자의 경우 비후되고 석회화된 동맥으로 인하여 혈압측정시 더 높은 cuff pressure를 가해야 혈관을 폐색시킬 수 있으므로, 실제로 혈관내 압력을 직접 측정했을 때보다 혈압이 더 높게 측정된다. 이를 pseudohypertension이라 한다.   표적기관 손상이 없으면서 현저한 cuff hypertension, 혈압약 투여로 혈압 감소가 현저하지 않음에도 불구하고 현기증, 피로와 같은 저혈압 혹은 관류저하증상을 호소하는 경우, X선 검사로 위팔동맥을 촬영시 파이프관모양 석회화가 보이는 경우 이런 pseudohypertension을 의심할 수 있고 이런 경우 약 25%에서 진단됨이 보고된 바 있다. 의심되는 환자에서 혈관내 혈압을 측정해서 그 차이를 증명하면 확진할 수 있다.   비침습적으로 pseudohypertension을 진단하는 방법으로 제시된 Osler’s maneuver는 혈압계를 수축기 혈압이상까지 높여, 요골동맥을 collapse시킨 후 만져보아, 심하게 비후된 요골 동맥이 촉지되는 경우 pseudohypertension으로 진단하는데, 이 방법은 관찰자의 주관성의 문제와 재현성이 적으므로 적절한 방법으로 보기 어렵다.      7. Cuff-inflation hypertension   Cuff-inflation hypertension이란 혈압 측정을 위하여 cuff의 압력을 높이는 과정에서 cuff의 팽창이 신경성 매개를 일으켜 혈압을 상승시켜 고혈압을 유발하는 경우를 말한다. Cuff를 팽창시키는 압력을 높일수록 cuff-inflation hypertension을 유발할 가능성이 높다. 그러므로 혈압 측정시 필요 이상으로 cuff 압력을 높이지 않는 것이 바람직하다. 환자가 직접 자신의 혈압을 측정하는 경우, cuff를 팽창시키기 위하여 자신의 근육을 운동시켜야 하므로 혈압이 상승하기도 한다.     8. 고혈압 유발 물질의 섭취   혈압을 상승시킬 수 있는 물질이나 약물이 많이 알려져 있다(Table 3). 또한 혈압약의 작용을 억제할 수 있는 다양한 물질이나 약물 또한 알려진 바 있다. 염분의 섭취 혹은 음주, 코카인, 암페타민과 같은 교감신경 흥분제의 복용, 단백동화 스테로이드, 경구 피임제, 시클로스포린, 항우울제, 비스테로이드 소염제 등이 고혈압을 유발한다. 결론 전술한 바와 같이 원인적 접근을 통하여 resistant hypertension에 관하여 검토하였다. 고혈압의 진단기준이 점차 강화되고, 더욱 더 철저한 혈압치료가 심혈관계 생존을 증가시킴이 강조되고 있는 가운데 무엇보다도 고혈압을 치료하는 의사의 역할이 중요하다 할 수 있겠다. 환자에게 맞는 가장 적절한 고혈압 약물 혹은 약물들을 선택하되 적절한 용량으로 사용하며, 특별히 이뇨제의 사용을 통한 세포외액량의 팽창을 방지하며, 환자 교육과 감시를 통한 고혈압 약제에 및 식이요법에 대한 순응도를 높이고, 고혈압 유발 물질 여부를 배제하고, 이차성 고혈압, 백의 고혈압, pseudohypertension 등의 요인들을 제거함으로써 환자의 혈압을 정상화시키고자 하는 적극적이고 능동적인 치료 자세가 요구되리라 사료된다(Fig. 1).
[출처 : Dia Treat VOL.6,NO.2]