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서론
천식 기관지의 병태 생리학적 연구의 발전에 따라 1990년 이후부터 천식을 ‘기도과민성 때문에 일어나는 가역성 기도폐쇄’라는 관점에서 ‘기도의 만성 염증성 질환으로 기도 폐쇄가 비가역적일 수 있다’라는 견해로 바뀌게 되었다. 만성적인 기도의 알레르기성 염증을 조절할 수 있는 주된 약물은 스테로이드제이다. 또한 흡입요법이라는 약물전달체계(drug delivery system)의 개발로 치료 약물을 천식의 표적장기인 폐에 직접 투여할 수 있게 됨으로써 저용량으로도 치료 효과를 나타낼 수 있게 되었다. 흡입용 스테로이드제(inhaled corticosteroid: ICS)의 개발로 부작용에 대한 우려가 줄어들어 현재는 ICS가 천식 치료의 제1차 약물의 위치를 차지하게 되었다. 그러므로 ICS의 효과를 이해하고 적절한 사용법을 이해하는 것이 천식의 치료에 있어 핵심적인 요소이다. 이에 저자는 ICS 사용시 기대할 수 있는 효과와 이에 수반되는 문제점을 설명하고자 한다.
천식 치료에 어떤 작용을 나타내는가?
천식 치료제는 여러 가지 방법으로 분류할 수 있겠으나 최근에는 ‘증상완화제(reliever)’와 ‘질병조절제(controller)’로 구분하는 것이 가장 보편적이다. 20세기 초반까지만 하더라도 천식의 증상이 기도 평활근의 수축으로 인한 가역적인 기도 폐쇄에 의한 것으로 이해하여 그 치료를 주로 기관지 확장제와 같은 증상완화제에 의존하였었다. 그러나 최근에 발간되는 여러 천식 치료 지침서에서는 염증반응을 예방하고 조절할 수 있는 항염증제를 우선적으로 사용하도록 권고하고 있다. ICS는 가장 강력한 항염증 작용을 나타내는 대표적인 질병조절제이다. ICS의 작용이 아직까지도 확실히 밝혀지지 않았으나 호산구를 비롯한 염증매개세포의 활성화와 이동을 억제하고 cytokines, leukotrienes과 prostaglandins의 생산을 억제함으로써 항염증 작용을 나타내는 것으로 알려져 있다.
천식환자에게 ICS를 지속적으로 투여하면 기도의 만성적인 알레르기 염증이 억제되고 예방됨으로 인하여 천식의 임상 증상의 호전뿐만 아니라 폐기능의 호전, 경구용 스테로이드 사용 빈도의 감소 및 천식으로 인한 사망률 감소와 같은 다양한 효과를 기대할 수 있다. 여러 효과 중에서도 초기에 ICS를 사용함으로써 기도의 손상을 방지하여 비가역적인 폐기능의 저하를 초래하는 기도개형(airway remodeling)을 방지하는 것이 가장 중요하다.
흡입요법(inhalation theraphy) 종류와 선택 요령은?
스테로이드제의 투여 방식은 경구, 주사 및 흡입요법이 모두 가능하지만 흡입요법이 투여되는 약물의 용량을 크게 줄일 수 있어 부작용의 가능성이 적기 때문에 일반적으로 흡입요법 방식으로 투여하는 것이 원칙이다. 흡입요법에는 정량식흡입기(MDI), 분말흡입기(DPI) 및 연무기(nebulizer)를 사용하는 방법이 있다. 연무기는 흡입력이 약하거나 협조가 부족한 영유아에서 사용하기에 적합하며, 전 연령대에서 사용할 수 있다는 장점이 있다. 연무기 선택에 있어 유의할 점은 직경 5㎛미만의 에어로졸 입자(respirable fraction)가 50%이상 되어야 하며 약실의 약물을 5~10분 내에 방출할 수 있는 성능을 갖추어야 한다는 것이다. 스테로이드제의 사용 시에는 초음파형 연무기는 일반적으로 적합하지 않으며 J형 연무기를 사용하여야 한다. 연무기의 소음을 두려워하는 소아 천식 환자에게는 MDI 와 spacer를 동시에 사용하여 흡입하는 방법이 있으며 보다 비용이 저렴하고 효과적인 방법이 될 수 있다.
ICS는 성분에 따라 효능의 차이가 있고 동일한 성분일지라도 제형에 따라 표적기관인 폐에 침착되는 정도에 차이가 있으므로(Table 1), 사용하고자 하는 약물의 제형, 흡입 기구의 특성 및 환자의 숙련도 등을 고려하여 결정한다. 어떠한 방법이건 환자가 사용 방법을 잘 숙지할 수 있도록 지속적인 교육과 점검이 필요하다.
바이러스 감염에 동반된 천식 발작에 사용해도 되는가?
실제로 클리닉을 운영하다 보면 감기만 걸리면 천식발작을 보이는 환아를 접하게 되는데, 이런 경우에 일반적으로 증상이 경미하다면 기관지 확장제만으로도 호전이 되지만, 자주 반복이 되는 경우에는 항염증제의 사용을 고려하게 된다. 바이러스성 상기도염으로 천식의 증상이 심하게 악화된 경우에는 경구용 스테로이드를 단기간(3일~10일) 사용할 수 있으며, 과거에 감기로 인해 심하게 천식 증상의 악화의 경험이 있는 환아의 경우라면 초기 증상이 나타나기 시작할 때 경구용 스테로이드를 단기간 사용하는 것이 바람직하다. 그런데 최근의 보고에 의하면 ICS를 투여해도 동등한 효과가 있었다고 한다. ICS의 투여가 향후의 경구용 스테로이드 복용이나 입원 횟수에 영향을 주는지에 대한 논란이 과거에 많았으나 현재로서는 초기에 기관지 확장제와 함께 ICS를 투여하는 것을 권고하고 있다.
ICS 투여시 HPA axis monitoring이 필요한가?
저용량 혹은 중간 용량의 ICS로 천식을 치료 받고 있는 환자들의 소변 내 cortisol 배설량은 ICS 치료 전에 비해 통계적으로 유의한 변화가 없는 것으로 알려져 있다. 그러나 고용량의 ICS나 스테로이드 비액 사용 시에는 혈중 cortisol이 상당히 감소됨이 보고되고 있다. 저용량 혹은 중간 용량의 ICS 투여 중인 천식 환자에서는 HPA axis monitoring이 필요하지 않다. 그리고 중증의 천식 환자에서 항염증제의 사용을 필수적이이며, 가장 중요한 치료제는 스테로이드제이고, ICS에 의한 부작용은 경구용 스테로이드제에 의한 부작용보다 훨씬 경미하다는 점을 잊어서는 안 된다.
ICS 투여시 성장지연이 오는가?
ICS를 흡입하면 대부분의 약물은 폐를 통해 흡수되지만, 일부분은 소화기를 통해 간장을 경유하여 대사되거나 순환계로 흡수된다(Fig. 1).
순환계로 흡수되는 약물의 양은 적은 양이지만, 투여된 용량에 따라서는 잠재적으로 스테로이드의 전신적인 부작용이 가능한 것으로 알려져 있다. 이미 알려진 바와 같이 국소적 및 전신적 부작용이 있을 수 있으므로 투여 용량, 사용 기간, 제품의 생체 이용률을 고려하여 ICS를 처방하여야 한다.
국소적인 부작용은 주로 MDI 사용시 많이 볼 수 있으며 흡입기에서 나오는 약제의 80%가 구강 내에 침착하여 발생된다. 이는 흡입 보조 기구인 spacer를 사용하거나 흡입 후에 구강을 세척함으로써 체내 순환으로 흡수되는 용량을 줄여 부작용을 최소화할 수 있다. 연무기나 DPI 사용 후에도 구강 세척을 권고하여 구강 내 국소적 부작용을 최소화할 수 있으며, 연무기 사용 시 마스크를 안면부에 밀착하여 사용하도록 한다.
전신적인 부작용은 투여 용량에 비례하여 증가한다. 최근에 성장기의 소아 천식 환아들에게 가장 관심이 모아지는 부작용은 성장지연이다. ICS가 성장지연을 야기하는 가에 대해서는 논란이 많지만, 성장기에 있는 중증의 천식 환자에서 고용량의 Beclomethasone dipropionate제를 장기간 흡입시 성장속도가 저하된다는 보고가 있으며 약제의 투여 중지 후에 성장속도의 회복 여부에 많은 논란이 있었다. 그러나, 성장기에 중증의 천식을 앓게 되는 상황 자체가 성장 장애를 초래할 수 있으며(Fig. 2), 고용량의 ICS 처방이 필요할 정도로 중한 천식을 치료하지 않으면 치명적인 결과를 야기할 수도 있다.
성장지연은 Beclomethasone dipropionate제 투여 시 타 약제에 비해 더 흔히 나타나는 것으로 보고되어 있으며, Fluticasone propionate나 Budesonide를 저용량으로 사용할 경우에는 그 위험성이 적은 것으로 되어 있다. 국내 소아 천식 치료 지침서에서도 안전한 저용량 스테로이드 흡입을 권고하고 있으며(Table 2), ICS 용량의 증량보다는 저용량 ICS에 long acting β2 agonist, 테오필린 혹은 류코드리엔 길항체를 추가하여 치료하는 것을 권고하고 있다. 최근의 메타분석 연구 보고들에 의하면 치료 용량의 ICS가 성장지연과 관련 없다고 한다. 심지어 고용량의 ICS나 장기간의 ICS 치료도 성장지연을 초래하지 않는다고 보고하는 연구들이 많다.
그러나, 치료 용량의 Fluticasone propionate나 Budesonide를 투여시 부작용의 위험성은 적을지라도 신장측정기(stadiometry)를 이용하여 3~6개월마다 정기적으로 성장 속도를 점검하고 기록으로 남겨 놓는 것이 좋다. ICS를 처방하는 지속형 천식 환자들은 치료 효과 판정을 위하여 정기적으로 3~6개월마다 폐기능검사를 시행하면서 그 때마다 체중과 신장을 측정하므로, 성장 속도를 점검하여 기록하는 것이 실질적으로 크게 어렵지는 않다.
ICS와 스테로이드 비액의 병용 투여는 안전한가?
기관지 천식 환자들은 40% 정도에서 알레르기성 비염을 동반하고 있다. 알레르기성 비염을 치료하기 위하여 처방하는 스테로이드 비액 또한 성장지연의 가능성이 있다고 제품설명서에 표시하도록 최근 미국 FDA에서 지시한 바가 있다. 스테로이드 비액 사용 후에 6개월 내에 성장 장애가 올 수 있다는 주장이 있으며, 비액의 투약 중지 후에 성장지연이 극복이 될 가능성이 있다고 한다. 그러므로 스테로이드 비액을 사용 시에도 용량과 사용 기간에 많은 관심과 세심한 관찰이 필요하지만 1일 1회 투여하는 권장량에서는 성장지연이 없다고 알려져 있다.
그러나 ICS를 사용하고 있는 천식 환자에게 알레르기성 비염을 치료하기 위하여 스테로이드 비액을 병용 투여할 때에는 투여되는 국소 스테로이드 용량이 증가됨을 고려하여야 한다.
결론
ICS는 일반적인 치료 용량에서 치료 계획에 영향을 줄 만한 부작용이 없는 안전한 천식 치료제이다. 성장기에 있는 소아 천식 환자에서 문제가 될 수 있는 성장지연과 골대사이상이라는 부작용이 저용량의 ICS치료에서 발생한다는 증거는 없다. 오히려 조절되지 않은 천식이나 중증 천식을 앓은 소아 천식 환자에서 성장 지연이 뚜렷하게 나타난다. 저용량 혹은 중간 용량의 ICS 투여 중인 천식 환자에서는 HPA axis monitoring이 필요하지 않으나 고용량의 ICS를 투여하는 경우에는 HPA axis monitoring과 함께 성장 속도의 정기적인 점검이 필요하다.
천식은 만성적인 질환이므로 장기적인 치료 계획이 수립되어야 하며, ICS 치료 시에도 장기적인 관리가 필요하다. ICS를 장기간 투여하다 보면 치료 효과가 불충분할 경우가 발생한다. 이때 단순한 ICS의 용량의 증가 보다는 순응도의 저하, 원인 allergen의 노출 증가, 흡입 요령의 미숙, 천식 진단에 대한 재검토, 동반 질환의 유무 및 면역 질환 유무 등 여러 요인에 대한 분석이 선행되어야 한다. 그리고 ICS 치료 도중에 구강 칸디다증과 같은 국소적 합병증이 발생한 경우에 잠시 흡입요법을 중지하면서 합병증 관리를 하는 것이 장기적인 치료 계획에 도움이 된다. 부작용에 대한 과도한 불안감은 치료의 순응도를 저하시키므로 정기적인 치료 효과 판정시 폐기능의 호전 상태를 설명하여 주고 정상적인 성장 속도를 확인시켜 줌으로써 치료에 대한 신뢰와 순응도가 향상시키는 것이 천식의 성공적인 치료에 중요하다.
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