[신장내과] 혈뇨의 원인 및 감별 진단

임천규                 경희의대 경희의료원 신장내과   Chun-Gyoo, Ihm, M.D.& Ph.D. Dept. of Internal Medicine, Kyung-Hee Medical Center, Kyung-Hee University College of Medicine. E-mail : [e-mail]

서론 혈뇨는 성인의 약 1~13%에서 관찰되는데, 모르고 지내다가 건강 검진 등을 통해 발견되는 경우가 많으며 때론 육안적 혈뇨로 급히 외래를 찾는 경우도 있다. 혈뇨는 여러 가지 질환들에서 나타날 수 있으며, 때론 숨어있는 요로계의 악성종양 같은 심각한 질환의 한 증상일 수 있다. 요 검사를 위한 소변은 중간뇨가 좋으며 실온 보관 상태에서 2시간 내에 검사를 시행해야 한다. 여성에서는 월경이 끝나고 난 뒤에 검사를 한다.   육안적 혈뇨 소변에는 urochrome이라는 색소가 있어서 연한 노랑색 또는 연갈색을 띠는 것이 정상인데, 적색, 갈색을 띄게 될 때 혈뇨이외의 약물이나 다른 원인들도 가능하므로 감별해야 한다. 이 경우 소변을 원심분리하여 감별하는데, 요침사에서만 적색이고 상청액이 맑으면 혈뇨가 맞다. 상청액이 적색이면 요 dipstick 검사로 조사하여 양성이면 근색소뇨나 헤모글로빈뇨 때문이며, 음성이면 porphyria나 phenazopyridine같은 약제 등을 원인으로 의심할 수 있다.   현미경적 혈뇨 이는 요 dipstick 잠혈반응 검사와 현미경적 검사로 진단된다.   1. 요 dipstick 검사 제일 많이 사용하는 방법으로서 orthotolidine, benzidine같은 chromogen이 혈색소의 pseudoperoxidase에 의해 산화되면서 나타내는 발색 반응을 이용한 것이다. 이 검사는 고배율상 1~2개의 적혈구가 있어도 알아내는 예민한 검사 방법이지만 헤모글로빈뇨, 근색소뇨에서도 양성으로 나오므로 감별이 필요하다. 그러나 음성으로 나왔을 때는 혈뇨의 가능성을 제외할 수 있다. 헤모글로빈뇨는 혈청에서 용혈현상이 동시에 관찰되므로 감별할 수 있다. 근색소뇨는 혈청에서는 용혈현상이 관찰되지 않으며, 종종 CPK, LDH 등의 근육효소들의 상승을 동반한다. 소변의 근색소를 직접 측정해도 확인할 수 있다. 한 조사에 따르면 성인 남자의 건강 검진시 2.5%에서 요 dipstick 검사상 양성으로 나왔다.   2. 현미경 검사법 요침사 후 적혈구를 확인하는 방법으로서, 검체를 2,500rpm으로 5분간 원심분리한 다음 상청액을 버리고, 침전물을 재부유시킨 다음 현미경으로 관찰한다. 이때 현미경적 혈뇨는 일반적으로 고배율 시야당 두 개 이상 발견되는 경우로 정의한다. 그러나 고령에서는 비록 고배율 시야당 한 개의 적혈구가 보이더라도 이전의 소변 검사에서 이상이 없었다면 이에 대한 추가 검사를 시행하는 것이 바람직하다.   혈뇨의 진단 혈뇨의 원인들로는 요로 감염이 흔한 원인이며 그밖에 요로결석, 악성 종양, 전립선 비대, 낭종성 질환, 신 실질질환 등으로 아주 다양하다. 이러한 원인 질환들을 감별 진단하기 위해서 몇 가지 단계를 생각할 수 있다.   1. 혈뇨가 일시적인지 또는 지속적인 것인지를 알아본다. 이를 위해 수일 후 요검사를 다시 시행한다. 일시적인 혈뇨는 성인에서 흔하며 대부분 분명한 원인이 발견되지 않는다. 발열이나 감염, 외상, 운동 등이 그 원인일 것으로 추정된다. 따라서 3회 이상 검사에서 계속해서 고배율 시야당 두 개 이상의 적혈구가 관찰되거나, 1회라도 고배율 시야당 100개 이상의 적혈구 또는 육안적 혈뇨가 있을 경우에 다음 단계의 정밀 검사를 시행한다.   2. 특징적인 병력이나 이학적 소견이 있는지를 알아본다. 흔한 원인인 요로감염은 농뇨와 배뇨 곤란을 동반하며, 심한 한쪽 옆구리 통증이 서혜부로 뻗치면 요로결석이나 혈괴를 의심할 수 있다. 상기도 감염이 있다면 급성 사구체신염이나 IgA 신증을 암시하는 것이다. 가족력이 있다면 유전성 사구체신염이나 다낭신이 그 원인일 수 있다. 그밖에 노인 남자에서의 전립선 비대나 과격한 운동이나 외상, 출혈 경향 등은 병력 및 이학적 검사로 어렵지 않게 진단할 수 있다. 그러나 혈액응고 장애가 있는 경우에도 다른 신장 질환이 동반되는 경우가 많으므로, 다른 혈뇨의 원인질환이 있는지 자세히 조사할 필요가 있다.   3. 혈뇨가 신원(nephron) 혈뇨인지 그 이하 부위의 혈뇨인지를 감별한다. 1) 신원혈뇨 신원 또는 사구체 혈뇨의 증거들은 적혈구 원주(RBC cast)와 1일 500mg이상의 단백뇨, 또한 위상차 현미경 검사나 wright 염색을 통해 이형 적혈구(dysmorphic RBC:Fig.1)가 관찰되는 것이다.   이형 적혈구는 비교적 크기가 작고 그 모양이 다 다르며 특히 acanthocyte가 더 특징적인 소견이지만 전문가에 의한 검사가 필요하다. 혈뇨가 응집이 되면 이는 확실하게 사구체질환이 아님을 말해주는 사항이다. 또한 사구체 질환뿐 아니라 간질성 신질환, 신결핵, 다낭신 환자들에서도 흔히 단백뇨를 동반할 수 있다. 지속적인 혈뇨만 나타내는 사구체 질환들로는 대표적으로 IgA 신증과 유전성 신염, 박 기저막 질환 등이 있다. 이 질환들은 방사선 검사와 방광경 검사상 정상인 고립성 혈뇨를 나타내는 성인 환자들의 반수 이상에서 혈뇨의 원인이 된다. 한 연구에 따르면 이 환자들을 신생검을 시행하고 43개월동안 경과 관찰한 경우 85명중 3명에서 단백뇨가 나타났고 1명에서 단백뇨와 신기능 저하, 11명에서 고혈압이 나타났는데, 이 환자들의 처치에 신생검이 추가적인 유용성을 제공하지 못했다. 따라서 고립성 혈뇨가 있는 환자에서 단백뇨나 신기능 이상이 발견되지 않으면 신생검은 시행하지 않고 주기적으로 검사하면 된다. 그러나 위의 진행성 신질환의 임상적 증거들이 있다면 신생검을 신속하게 시행한다.   2) 신원 하부의  혈뇨 이 경우엔 초음파, 신우조영술, 방광경, 컴퓨터 단층 촬영 및 세포학 검사 등을 사용하여 출혈 부위를 찾아보아야 한다. 3 tube test도 혈뇨의 발생 장소를 아는데 도움이 될 수 있다. 한 연구에 따르면 고배율상 적혈구 5개 이상의 혈뇨 환자 1,034명을 대상으로 상기 검사들을 시행하여 2.4% 환자들에서 악성 종양을 발견했는데, 초음파 검사가 신장 종양 진단에, 방광경 검사가 방광이나 전립선 종양 진단에 정확하였다. 종양은 남자에서 더 흔하였고 1명을 제외하고 모두 50세 이상이었으며, 다른 20% 환자들은 요로결석이나 사구체 질환 등이었다. 50세 이상 건강한 남자들을 대상으로 한 다른 조사에서 무증상 간헐적 혈뇨 환자들의 8~9%에서 요로 악성 종양이 관찰되었다. 나아가서 육안적 혈뇨 환자들에서는 20%까지도 악성 종양이 발견되었다고 보고되었다. 악성 종양의 가능성이 높은 환자들에서는 1차 검사 후에도 세포학적 검사와 요검사를 통한 추적 관찰을 주기적으로 3~6개월마다 시행해야 한다.  젊은 환자들에서 신우조영술 검사는 1차 검사로 선택되며 다음으로 초음파 검사가 진단에 이용될 수 있다. 그러나 노인에서 신우조영술 소견이 정상이더라도 초음파나 컴퓨터 단층 촬영 검사를 받아서 작은 종양의 유무를 확인해야 한다. 요 세포학 검사는 방광의 carcinoma in situ 진단에 가장 유용하다. 방광경 검사는 50세 이상이거나 방광암의 위험이 높은 환자들에서 추천된다. 또한 방광이나 요관 중 한 쪽에서 발생하는 혈뇨의 출혈 부위를 아는데 도움이 된다.   이상의 검사로 원인이 밝혀지지 않는 혈뇨의 원인으로는 경한 사구체 질환이나 젊은 연령에서의 결석 가능성 등이 있다. 특히 사구체 질환은 다른 원인에 비해 지속적인 경우가 많다. 이 경우 대부분 IgA신증이나 박기저막 질환이다. 그밖에 소아에서의 고칼슘뇨증이나 고요산뇨증이 혈뇨의 원인일 수 있다. 또한 동정맥 기형이나 동정맥루 또는 Loin pain-hematuria 증후군, Nutcracker 증후군 등도 혈뇨의 원인 질환에 속한다.     이상의 혈뇨 진단의 중심 내용을 <Table 1>에서 요약했으며 <Fig. 2>에서 이를 도식화하였다.   (출처:Dia Treat VOL.6, NO.1)