스텐트 협진 자율화에 흉부외과·심장내과 표정 극명

외과, 복지부 결정에 반발 VS 내과, 환영입장 속 표정관리

장장 11개월 동안 논란을 거듭해 온 ‘스텐트 시술 심장내과-흉부외과 통합진료 의무화 방안’이 의료기관에 자율권을 부여해 심장통합진료를 실시하는 방향으로 결정됐다. 시행 시기는 오는 10월 1일. 사실상 의무화에 반대해왔던 심장내과의 손을 들어주는 보건당국의 결정으로 심장내과는 반색하며 표정관리에 들어간 반면, 의무화를 주장해온 흉부외과는 크게 반발하는 모습이다. 이해를 달리하는 대한흉부심장혈관외과학회 대한심장학회 등의 입장을 살펴봤다.[편집자 주]

보건복지부는 심장통합진료 실시여부를 의료기관의 자율에 맡기는 내용을 담은 요양급여 기준 고시를 9월 11일까지 행정예고했다. 오는 10월 1일부터 본격 시행에 들어간다는 계획이다.

이에 따라 심장내과와 흉부외과 전문의가 협의해 필요시 함께 진료에 참여하는 ‘심장통합진료’를 도입하고 관련 수가를 신설하며 심장내과와 흉부외과가 협진을 할 경우에는 인센티브 형식으로 보장하기로 했다. 협진 없이 스텐트 시술비용을 청구할 시에는 시술 혈관명을 반드시 기재토록 했다.

복지부는 ‘심장통합진료’에 대해 내과적 시술과 외과적 수술이 모두 선택 가능한 심장질환의 치료를 위해 관련 전문가가 함께 협의하고, 환자가 충분한 설명을 듣고 선택하도록 도와주기 위한 조치라고 설명했다.

당초 검토된 진료과간 심장통합진료 의무화 방안에 대해서는 “협진을 의무화할 경우 진료 현장에서 갈등 소지가 크고, 협진 지연에 따른 부작용이 우려되는 점 등을 고려하여 우선 자율적으로 실시하기로 했다”고 밝혔다.

다만 “관련 시술 및 수술시 심장통합진료 실시 여부를 관찰하여 심장통합진료 활성화 여부를 판단한 후 필요할 경우 추후 의무화 도입 등 보완 방안을 검토할 예정”이라고 밝혀 향후 흉부외과의 의견을 반영할 여지를 남겨두었다.

지난 2014년 12월 심장스텐트의 건강보험 적용이 되는 개수 제한을 없앤 이후 흉부외과 등에서 제기하는 스텐트 남용 가능성에 대해서는 “심장통합진료를 통해 중증 관상동맥질환에서의 무리한 스텐트 시술을 방지할 수 있을 것”이라고 전망했다.

다만 “스텐트 시술의 남용 방지를 위해 문제가 있는 의료기관의 기관별 심사를 강화하는 등의 적정 시술을 위한 대책도 동시에 추진할 것”이라고 밝혔다.

사실 심장통합진료 의무화 방안은 지난해 말 시행될 예정이었다. 하지만 시행을 불과 며칠 앞둔 2014년 11월 25일 복지부가 6개월간 유예하기로 발표했다. 준비기간이 더 필요하고 심장통합진료의 취지를 살리는 발전방안을 검토할 필요가 있다는 이유에서다.

그러나 복지부가 갑작스레 유예를 발표한 배경에는 심장내과의 강력한 반대입장 표명, 국정감사에서의 지적 등 협진 의무화에 대한 반발이 있었다는 관측이 지배적이다.

대한심장학회와 대한심혈관중재학회는 2014년 9월 30일 복지부의 고시발표 이후 근거 없는 스텐트 시술 규제로 환자 피해가 우려되기 때문에 철폐해야 한다는 입장을 지속적으로 밝혀왔다.

협진이 강제적으로 시행될 경우 진료 현장에서 흉부외과의사와 심장내과의사의 의견이 충돌해 지료방침이 결정되지 않아 환자가 장시간 방치되어 이로 인한 비용부담과 위험성이 커지기 때문에 스텐트 급여 개수 제한을 무조건 없애고 심장내과의사가 필요한 경우 심장통합진료를 시행하야 한다고 주장했다.

특히 대한심장학회와 대한심혈관중재학회가 각각 예산을 분담해 전국단위 등록사업을 시행하여 전국병원에서 스텐트 시술이 얼마나 이루어지는지를 대대적으로 조사한다고 밝히기도 했다.

흉부외과에서 실시하는 관상동맥우회술의 경우 국민건강보험심사평가원의 적정성평가를 통해 전수조사가 이뤄지고 있으나, 심장내과의 스텐트 시술의 경우 정확한 통계조차 없어 안전성이 불분명하다는 우려를 불식시키기 위한 조치였다.

복지부는 이후 2015년 들어 5월, 7월말에도 고시의 2개월간 시행 유예를 발표했다. 유예기간 동안 몇 번에 걸쳐 논의가 이루어졌지만 결국 복지부는 중재안을 찾지 못했고 고시 내용은 상당히 변화됐다.

복지부는 심장통합진료료를 신설하고 이를 건강정책심의위원회에 보고했다. 심장내과의 의견을 반영해 조건 없이 스텐트 개수의 급여제한을 없애고 자율적으로 심장통합진료를 시행한 경우 심장통합 진료료를 지급하며, 스텐트 사용의 오남용 방지대책은 심장내과학회에 위임하기로 한 것이다.

◆ 복지부, 스텐트 남용 방지책 병행…흉부외과, 국제 치료지침에 비해 심각하게 왜곡

복지부가 당초 통합진료를 의무화하겠다는 방침에서 한발 물러나자 의무화를 주장해온 흉부외과는 크게 반발하고 있다.

흉부외과는 국제 진료 지침에 따라 스텐트 삽입술보다 수술의 결과가 더 좋은 경우는 스텐트 삽입술 전에 심장통합진료를 의무적으로 시행해야 한다는 입장.

심장통합진료를 통해 환자에게 정확한 정보제공과 설명의 의무를 다하고 효율적이고 효과적인 치료를 제공해야 한다는 것이다.

대한흉부외과학회는 개정안에 대해 “아무 조건 없이 스텐트 개수의 급여 제한을 없애고, 의료기관이 자율적으로 심장통합진료를 시행한 경우 심장통합진료료를 지급하며, 스텐트 사용의 오남용 방지대책을 심장내과학회에 위임했다”라고 비난했다.

흉부외과학회는 국내의 심장질환 치료경향이 국제 치료지침에 비해 심각하게 왜곡돼 있다는 입장이다.

대한흉부외과학회 관계자는 “스텐트 삽입술을 시행한 환자가 재발해 수술이 필요한 경우, 수술이 불가능함에도 스텐트가 과도하게 시술되는 것은 잘못된 국내 의료현실에 기인한다”고 지적했다.

학회에 따르면 지난 2013년도 OECD 국가의 평균 치료경향은 스텐트 삽입술 대 관상동맥우회술 비율이 3.29 대 1이다. 그러나 우리나라는 26대 1로 100명의 관상동맥질환자 치료시 96명이 스텐트삽입술을 받는 반면, 단 4명만이 관상동맥우회술을 받는 것이다.

이는 심장질환 환자들이 주로 내과에서 초기 진단받기 때문에 생겨난 결과이다. 또한 심장내과의사가 흉부외과의사와의 협진없이 스텐트 삽입을 하는 경향이 높기 때문이기도 하다. 복지부가 심장 스텐트 시술에 대한 건강보험 적용 횟수를 철폐하기로 한 것도 이런 이유로 시술이 급격히 증가했기 때문인 것으로 풀이된다.

흉부외과에 따르면 외국의 경우는 진단하는 내과의사와 스텐트 삽입을 하는 의사가 구별되어 있어 진단 후, 치료지침에 따라 스텐트 삽입을 하는 내과전문의와 수술을 하는 외과전문의가 상의해 결정한다.

흉부외과학회는 또 “국제적인 치료지침에 의하면 위급한 심근경색증이 아니면 진단과 치료를 같은 날 시행하지 않도록 하고 있는데 국내에서는 관상동맥질환의 진단과 스텐트 삽입이 같은 날에 이루어진다”고 지적했다. 이에 따라 다양한 치료의 설명과 논의의 기회조차 없다는 것이다.

또한 “스텐트 삽입술은 급성심근경색증에 한해 지난 2013년도까지 심평원에서 적정성 평가가 이루어졌으나 심장내과에서 이마저도 거부하고 있다”고 지적했다.

대한흉부외과학회는 개정안의 원안대로 심장통합진료가 반드시 의무화돼야 한다는 입장이다.

대한흉부외과학회 이정렬 이사장은 “통합진료 의무화 방안은 원래의 취지와 다르게 심장내과의 주장을 들어주는 대신 흉부외과에 다른 보상을 하는 것으로 변질됐다”면서 “보건복지부가 본연의 임무를 포기하고 이익집단의 떼쓰기에 굴복해서는 안된다”고 말했다.

반면 대한심장학회 및 대한심혈관중재학회는 자신들의 주장이 상당부분 개정안에 반영된 것에 대해 환영하는 분위기다.

대한심장학회 한규록 보험이사는 “개정안이 백프로 우리 의견을 반영한 것은 아니지만 심각한 문제점 없이 기존의 요구가 반영된 것에 대해서는 환영한다”는 입장을 밝히면서 “빠르면 다음 주중 학회의 공식 입장을 밝힐 것”이라고 말했다.