4대 중증질환에 대한 보장성 강화가 올해도 계속될 전망이다. 보장성 강화 정책으로 인해 가장 큰 혜택을 보고 있는 것이 항암제와 희귀난치질환 치료제다.

최근 항암제가 새롭게 보험급여목록에 등재되는 경우 위험분담제가 조건부로 붙는 경우가 대부분이다. 위험분담제를 통해 건강보험 재정에 미치는 영향을 조금이라도 줄여보려는 시도다.

위험분담제의 경우 여러가지 유형이 있다. 어떠한 약물인지, 대상 환자군의 규모 등에 따라 형태는 달라질수 있다. 다만 어떠한 형태를 취하던지 위험한 함정이 도사리고 있다.

약물이 출시된 이후 정확한 사용량 등에 대한 수요 예측이 불가능하다는 점이다. 최근 출시되는 항암제는 특정 유전인자를 목표로 한 표적치료제다. 국내에는 특정 유전인자를 지닌 환자군에 대한 통계자료가 존재하지 않는다.

질환의 단계에 따라 사용해야 하는 약제가 다르게 설정된다. 동일한 암 질환이라고 해도 질환의 단계에 따라 환자 수가 달라진다. 이러한 것들에 대한 자료가 없을 경우 정확한 수요 예측이 불가능하다.

해당 약제의 타깃이 되는 환자군에 대한 정확한 통계자료가 없을 경우 막연한 추측에 의한 수요 예측을 해야 한다.

현재까지 국내 출시된 약제들은 모두 막연한 추측에 의한 수요 예측을 해 왔다. 이로인해 약제가 시판된 이후 사용량에 대한 수요 예측이 어긋난 사례가 많다.

과거에는 수요 예측이 어긋났다고 해도 건강보험재정에는 부담으로 작용했을지 언정 제약사에는 피해가 없었다. 오히려 이득이 발생하는 경우가 많았다.

하지만 위험분담제도가 도입됨에 따라 과오 추계나 과다 추계가 이뤄질 경우 건강보험과 제약사 중 어느 한 곳에 피해가 발생하게 된다.

위험분담제의 함정에 빠지지 않기 위해서는 이제라도 특정 약제를 사용하게 될 타깃 환자군에 대한 정확한 통계가 필수적으로 마련되어야 한다.