예전에는 고혈압, 콜레스테롤 등 각 질환을 별도로 관리했다면 지금은 포괄적인 관리가 필요한 세상이다. 이에 고혈압을 기준점으로 삼고, 고혈압으로 내원한 환자들을 대상으로 당뇨나 콜레스테롤 등 동반질환을 확인해 함께 관리해야 한다는 제언이 등장했다. 

특히 혈압이나 LDL-C 등은 예전에 비해 좀 더 일찍, 적극적으로 치료하는 것이 트렌드라면서, 목표 LDL 수치가 낮아지는 만큼 단일제제보다는 복합제를 사용해 위험인자 관리 및 예후 개선에 나서야 한다는 설명이다. 

지난 주말 개최된 2024 대한노인병학회 제74차 학술대회에서 25일 ‘노인 심혈관질환 예방을 위한 포괄적 관리 방안’이 공유됐다. 발표는 분당서울대학교병원 노인병내과 김광일 교수가 맡았다.

먼저 김 교수는 “고혈압 환자의 60% 이상이 이상지질혈증을, 이상지질혈증 환자의 60% 이상이 고혈압을 동반하는 등 두 질환은 심혈관 질환에 있어서 커다란 악의 축”이라면서도 “혈압을 낮출 때 10%의 위험 감소, 콜레스테롤을 낮췄을 때 10%의 위험 감소를 기대할 수 있는데, 두 질환을 모두 낮추면 45%의 심뇌혈관 질환 예방 효과가 있어 포괄적 관리에 대한 이득이 매우 크다”고 밝혔다.

이어 노인 고혈압 환자 약물치료 시 고려사항 5가지를 밝히며 △강력한 혈압 강하 △24시간 동안 안전적인 혈압 제어 △1일 1회 복용 △약물간, 약물-질병간 낮은 상호작용 △복약 순응도 양호 등을 제시했다.

김 교수는 “(노인 환자의 경우) 병이 많아서 먹어야 할 약도 많다. 때문에 1개 질환의 치료제는 가능하면 한 알, 하루에 한 번 복용하는 것이 좋다. 약의 크기나 약을 복용 후 생길 수 있는 여러 이상반응 등이 적은 약제가 선택된다.”고 덧붙였다.

김 교수에 따르면 현재 국내를 비롯해 유럽, 일본 등에서는 노인 혈압을 수축기 140mmHg 미만으로 낮추되, 너무 고령인 경우는 조심스럽게 접근하는 것을 권고하고 있다. 또 이완기혈압이 너무 낮을 때에는 심혈관질환 발생 위험이 높아지는 만큼 유럽에서는 70mmHg, 국내에서는 65mmHg 밑으로 떨어지지 않도록 권고하고 있다. 

또 대한고혈압학회에서는 지역사회에 거주하는 65세 이상에서 혈압이 140mmHg 이상이면 비약물치료 생활요법과 약물치료를 고려할 수 있다고 하고 있다. 만약 환자가 80세 이상인 경우에는 160mmHg 이상인 경우 약을 사용하는 것이 도움이 된다고 하고 있다. 

80세 이상 환자의 경우 1단계 목표치를 150mmHg로 설정하되 목표치 달성 후에도 약에 대한 부작용이나 낮은 혈압에 대한 우려가 없다면 140mmHg까지도 낮춰볼 수 있다. 65~80세까지는 1차목표를 140mmHg로 설정하나 이완기혈압에서 60~65미만으로 떨어지지 않게 하는 것이 좋다. 다만 식단 조절의 경우 지나친 저염식 또는 운동의 경우 입맛 저하, 낙상 위험 등이 있기 때문에 환자의 상태에 맞는 적절한 비약물치료가 권고된다. 

김 교수는 “노인 약물사용 시 가장 기본적인 원칙은 절반 정도의 용량으로 시작하고, 증량 시에는 천천히, 목표까지 도달해야 한다는 기본 원칙을 잘 지켜야 한다.”면서 “기립성 저혈압으로 실신 또는 낙상하는 경우가 많아서 처음 약을 시작할 때는 기립 변화에 따른 혈압 변동을 잘 확인해야 한다.”고 제언했다. 

이어 “그동안 한 가지 약제로 잘 조절되지 않을 경우 수용 가능한 최대 용량까지 증량한 다음 2차약제를 추가하는 것으로 알려졌으나 최근 트렌드는 저용량에서의 컴비네이션을 더 추천하고 있다.”며 “증량 시 강하 효과는 그리 크지 않지만 부작용 발생 위험이 증가하기 때문”이라고 설명했다.

또 “노인과 같은 고위험군에서는 ARB 등으로 먼저 시작하고, 조절되지 않을 때 CCB나 이뇨제 중 한 가지로 추가한다. 스티프니스 등이 문제된 환자는 CCB가, 신기능이 나쁘거나 짠 음식을 좋아하는 분들은 이뇨제가 보다 도움이 된다.”고 했다.

이어 김 교수는 ARB는 국내에서 가장 많이 사용되는 고혈압 약제로, 로사르탄은 출시된지 20년이 지난 약인데도 아직까지도 가장 많이 사용되고 있다며, 임상에서 그 효과가 많이 검증이 된 약제이자 다양한 환경에서의 적응증을 갖고 있다는 장점을 보여준다고 전했다.

김 교수는 “대한고혈압학회에서 주도해 연구한 The K-Central 임상연구에서 어떤 약을 쓰는 것이 더 도움이 될지에 대해 24시간 활동 혈압과 24시간 중심 동맥 혈압을 측정해 비교한 결과, 로사르탄으로 시작해 조절되지 않을 경우 아모잘탄을 추가하고 20주까지 살펴봤을 때 이뇨제 병용요법 대비 24시간동안의 활동 혈압과 중심 혈압을 더 낮춰줬다.”고 밝혔다. 

또한 “중심동맥과 관련된 여러 지표에 있어서 맥파 속도 등에 있어서 수축기 혈압이 높고 이완기 혈압이 낮기 때문에 이를 줄이는 데에 있어서는 CCB나 ARB가 좀 더 효과 있다.”면서 “이상지질혈증에 대해서는 LDL-C를 70mmHg 미만으로 낮추는 것이 좋겠다는 데이터가 많이 쌓이고 있다.”고 전했다. 

김 교수는 “우리나라 데이터에 따르면 고위험 군은 LDL-C를 70mg/dL 미만으로, 당뇨 등 위험 요소를 보유한 군은 100까지 조절하는 것이 좋다. 75세 이상 환자의 경우 아직 애매하나 스타틴 정도는 사용하는 것이 좋고, 베이스라인 대비 LDL-C를 50% 이상 줄이는 것을 추천하고 있다.”고 했다.

아울러 “스타틴을 무조건 많이 사용한다고 LDL-C가 계속 낮아지는 것이 아니다. 용량을 두 배 올려도 약 6% 정도만 떨어진다. 따라서 강력하다고 여겨지는 로수바스타틴을 사용했을 때에도 목표 달성률이 30% 밖에 되지 않는다.”고 설명했다. 

또 이를 바탕으로 “스타틴을 투여했어도 도달하지 못하는 경우 에제티미브나 PSCK9 등을 사용해 목표에 도달하는 것이 필요하다는 것으로 가이드라인이 바뀌고 있다. 뿐만 아니라 노인환자는 스타틴 고용량 사용 시 근육통을 호소하는 경우도 많은데 이 경우 병합요법이 도움된다. 에제티미브를 사용했을 때 타겟 달성률은 단독요법 28% 대비 64%로 올라간다.”고 했다. 

끝으로 “우리나라는 고혈압이나 콜레스테롤에 대한 인지율이 굉장히 좋고 치료율이 나쁘지 않다. 그러나 조절률은 치료율 대비 부족해 어떤 개선 효과가 있을지 고려해봐야 한다. 특히 노인환자에서는 고혈압, 이상지질혈증 치료에 있어 단독요법 중인 환자가 굉장히 많기 때문에 약 개수를 조금씩 줄여주는 것이 도움이 될 것”이라고 강조했다.