경구 3제요법으로 잘 조절되지 않는 당뇨환자들에게, 효과와 안전성 측면에서 임상적 근거를 확보한 4제요법이 하나의 옵션이 될 수 있다는 전문가의 의견이 등장했다. 특히 주사요법 대비 비열등하다는 연구결과도 함께 확보되면서 향후 진료지침에 반영될지에 대해서도 관심이 모이고 있다.

대한당뇨병학회가 제37차 대한당뇨병학회 춘계학술대회에서 마련한 진료지침위원회 세션을 통해 당뇨치료 4제요법과 관련한 연구결과가 발표됐다. 해당 세션에서는 강남성심병원 내분비내과 배재현 교수가 국내 진료현장에서 널리 사용되고 있는 경구약 4제 처방에 대한 과학적 근거에 대해 설명했다.

배재현 교수는 4제요법과 관련한 여러가지 연구에 대해 소개했다. 배 교수는 4제요법에 대한 효과가 가장 빨리 발표된 연구는 2016년도 인도의 한 연구를 소개하면서, “메트포르민과 설포닐유레아, DPP-4 억제제 등 3제를 사용한 경우에 있어서 4제를 더한 경우 어느정도 효과가 있는지에 대해 확인했다. 이 연구에서는 당화혈색소가 0.66% 감소했다”고 했다.

특히 세 가지의 RCT 연구 결과도 발표했다. 첫 번째 RCT 연구는 3제로 조절되지 않는 경우, 위약군 대비 4제 요법이 어느정도 효과를 보이는지에 대한 연구로 메트포르민, 설포닐유레아, SGLT-2 억제제를 사용하고 있음에도 불구하고 당화혈색소가 목표치에 도달하지 못한 환자들을 대상으로 DPP-4 억제제인 테넬리글립틴과 플라시보를 각각 추가해 12주간 연구를 진행한 후, 위약군의 플라시보를 테넬리글립틴으로 바꿔 다시 12주간 연구했다.

배 교수는 “당화혈색소 기준치가 약 7.8% 정도인 환자들을 대상으로 연구가 진행돼, 첫 12주차까지는 위약군 대비 테넬리글립틴을 투여한 4제군에서 당화혈색소 기준 0.75% 정도의 추가적인 혈당강하 효과를 보였으며, 13주차부터 테넬리글립틴으로 교체한 위약군에서는 점차 그 효과를 따라잡았다.”면서 “이상반응으로는 테넬리글립틴을 사용한 군에서 조금 더 많이 나타났으나 통계적 유의성은 없었다.”고 말했다.

두 번째 RCT 연구는 메트포르민 및 설포틸유레아, DPP-4 억제제 3제요법에서 혈당강하 효과가 충분히 나타나지 않은 환자들을 대상으로, SGLT-2 억제제인 엠파글리플로진을 추가한 경우와 DPP-4 억제제를 GLP-1 수용체(둘라글루타이드)로 스위칭 하는 그룹을 비교한 연구다. 

배 교수는 “연구 결과 엠파글리플로진군의 당화혈색소가 둘라글루타이드군 대비 0.26% 정도로 더 감소됐으며, 24주차에서도 차이가 그대로 유지됐다. 따라서 SGLT-2 억제제를 추가한 4제요법의 치료효과는 그리 열등하지 않은 것으로 확인됐다. 이상반응도 두 군 사이에서 두 군 사이에서 특별한 차이나 심각한 위해 작용은 없었다.”고 전했다. 

RCT 세 번째 연구는 메트포르민과 설포닐유레아, DPP-4 억제제로 혈당목표를 달성하지 못한 환자들을 대상으로 SGLT-2 억제제(엠파글리플로진)와 TZD를 각각 추가한 연구다. 그 결과 “SGLT-2 억제제가 초반인 12주차에 혈당을 굉장히 빨리 떨어트린 것으로 나타났다. SGLT-2 억제제는 당화혈색소가 0.92% 가까이 떨어졌고 TZD는 0.6% 정도로 나타났다.”고 설명했다. 

추가로 배 교수는 인슐린과 비교한 연구도 공개했다. 메트포르민, 설포닐유레아, DPP-4 억제제로 잘 조절되지 않은 환자들을 대상으로 SGLT-2 억제제를 추가하는 경우와 인슐린을 추가하는 경우로 나눠 연구한 결과, SGLT-2 억제제 추가군에서 효과가 더 강했다. SGLT-2 억제제(엠파글리플로진)으로 24주 치료 시 당화혈색소가 1.5% 감소한 반면 인슐린은 1.1% 감소했다. 

또 배 교수는 “이처럼 여러 연구들을 총망라해 메타분석을 한 결과 4제요법 치료군은 약 22개 그룹, 3500여명의 참가자가 확인됐으며, 약 1.1%의 추가적인 당화혈색소 감소 효과를 보였다. 따라서 4제요법 사용 시 베이스라인 대비 당화혈색소가 확실히 잘 감소된다.”고 밝혔다.

아울러 이번 세션에서는 강남세브란스병원 내분비내과 강신애 교수가 국내 가이드라인과 미국 가이드라인을 비교분석하며 내용 및 개정 절차상의 차이점을 비교 분석하기도 했다.

강 교수는 “우리나라와 미국은 내용적인 면에서 유사하나 사회적 상황이나 의학적 상황 등에 따라 조금씩 데이터와 최신 약제 등에 대한 반영이 다르다”면서 KDA 진료지침 개정 예정인 핵심질문에 대해 소개했다.

△Incretin based Dual agonist, Triple agonist 등 2형당뇨 약제 보강 △당화혈색소 목표 6.5% 유지 여부 △CGM, AID에 대한 보다 적극적인 권고 △저혈당 예방 및 deintensify에 대한 보다 적극적인 권고 △체중감량에 대한 보다 적극적인 권고 △대사수술 기준에 대한 보강 △ 혈압 및 지질에 대한 개정 (유관학회와 공조 필요) 등이 그 내용이다.

이와 함께 “핵심질문 등 개정 작업에 있어서 반영이 필요하다고 생각되는 부분들에 대해서는 회원들의 많은 참여를 부탁드린다.”고 전했다.

KDA 진료지침 개정을 위한 프로토콜을 확립하는 방안에 대해 소개한 건국대학교병원 내분비내과 최종한 교수는 “진료지침위원회 조직 구성을 체계화해서 만들어가고 있으며 KDA 형식으로 돼있지 않은 부분들에 대해서는 보다 다듬어나갈 예정이다.”라면서 “key question, PICO, recommendations 형식을 정립해 근거표를 작성하는 것으로 조금씩 시작하겠다”고 전했다.