그간 이상지질혈증 치료는 스타틴 중심이었으나, 스타틴만으로 제대로 치료가 되지 않을 경우 에제티미브나 PSCK9 억제제, 벰페도익 등 비스타틴계 약물들을 함께 활용하는 치료전략이 권고될 전망이다. 다만 치료목표 수치는 현재의 기준이 유지된다. 

한국지질∙동맥경화학회가 연내 새 가이드라인 공개를 앞두고 지난 3~4일 양일간 시그니엘 부산에서 개최된 춘계학술대회에서 가이드라인의 방향성을 공개하는 시간을 가졌다. 이 날 세종충남대병원 심장내과 오진경 교수는 ‘2026년 한국 이상지질혈증 가이드라인에서 약물치료 최적화’를 주제로 발표했다.

스타틴만으로 LDL-C가 조절되지 않는 환자들에게 추가할 수 있는 비스타틴 약물 중 대표적인 것이 에제티미브다. 스타틴과는 기전이 달라 두 약제 병용 시 LDL-C 감소 효과가 더 클 것이라는 기대다.

실제로 IMPROVE-IT 연구에서는 스타틴과 에제티미브를 병용한 1년차에 LDL-C가 약 24% 더 감소, 7년차에는 심혈관사건이 약 7% 감소됐다. RACING 연구에서는 스타틴+에제티미브 병용군이 스타틴 단독군 대비 비열등한 것은 물론, LDL-C 목표 달성률도 더 높게 나타났다. 

또 오 교수는 “에제티미브를 초기부터 병용하는 전략이 단계적 접근보다 더 유리할 수 있다”고 소개했다. 에제티미브를 초기부터 적극적으로 병용한 군과 단계적으로 추가한 군을 비교한 연구에서, 초기병용군은 LDL-C 기저치가 더 높았음에도 불구하고 목표치 도달률이 가장 높았고, 주요 심혈관 사건 발생률도 더 낮았다.

이에 “새로운 진료지침에서는 급성 관상동맥 증후군 환자에서 초기부터 에제티미브를 병용 사용하는 방향으로 권고될 예정”이라고 설명했다.

PSCK9 억제제와의 병합치료도 언급됐다. 오 교수는 이에 대한 근거로 FOURIER, ODYSSEY, VESALIUS 등 연구 결과를 제시했다.

FOURIER와 ODYSSEY 연구가 심혈관 사건을 경험한 초고위험군을 대상으로 진행됐다. FOURIER에서는 ‘에볼루쿠맙’이 LDL-C를 약 30mg/dL 수준까지 매우 낮췄고, 3년 추적을 통해 심혈관 사망·심근경색·뇌졸중 등의 위험을 약 15% 가까이 감소시켰다. ODYSSEY 연구에서는 ‘알리로쿠맙’이 LDL-C를 약 60mg/dL까지 낮췄고, 스타틴 단독군과 비교해 주요 심혈관 사건을 약 15% 감소시켰다.

고위험 1차 예방군 근거를 제시한 VESALIUS 연구에서는 에볼로쿠맙을 사용해 LDL 콜레스테롤을 약 45mg/dL까지 낮췄을 때, 3-point MACE가 유의하게 감소하는 결과를 보였다. 오 교수는 “PCSK9 억제제가 기존의 2차 예방 중심에서 고위험 1차 예방 영역까지 확장될 수 있는 근거를 제시했다”고 평가했다.

국내에서 사용가능한 ‘인클리시란’에 대한 소개도 이어졌다. 인클리시란은 siRNA 제제로 PCSK9의 mRNA를 표적해 단백질 생성 자체를 억제하는 약제다. 임상연구 ORION 연구에 따르면 LDL-C가 약 50%까지 감소됐으며 1년에 2회만 주사하면 된다. 다만 오 교수는 “심혈관 결과 데이터가 부족해 국내에서는 급여 적용을 받지 못하고 있는 상황”이라고 전했다. 

새 가이드라인에는 신규 약제도 도입된다. ‘벰페도익’이 그 주인공으로 이번 진료지침에 새로 포함될 예정이다. 근육 관련 부작용이 없다는 점이 특징이기도 하며, 스타틴 불내성 환자의 치료옵션으로 2020년 FDA 승인을 받았다.

오 교수에 따르면 벰페도익은 CLEAR 연구를 통해 심혈관계 개선 효과를 확인했다. LDL-C 기저치가 약 140mg/dL 수준이었는데, 벰페도익 투여후 약 26%가 감소한 것. 또 주요 심혈관사건 역시 약 13% 감소해 스타틴 불내성 환자에서의 임상적 근거를 확보했다. 

이를 바탕으로 국내 가이드라인에서도 스타틴 불내성 환자뿐 아니라 스타틴이나 에제티미브를 병용했음에도 목표치에 도달하지 못한 경우, 벰페도익산을 추가 치료 옵션으로 고려할 수 있도록 권고됐다.

특히 오 교수는 고강도 스타틴에 에제티미브를 추가할 경우 약 60% 정도 감소를 기대할 수 있다고 설명했다. 여기에 벰페도익산이나 PCSK9 억제제까지 추가할 경우, 이론적으로 약 85%까지 LDL 콜레스테롤을 낮출 수 있어 치료 옵션이 크게 확장된 셈이다.

하지만 여전히 심혈관 위험이 70% 가까이 남아있다. 때문에 오 교수는 “잔여 위험을 찾아내고 적극적으로 관리하는 것이 중요한 치료 개념”이라고 강조했다.

한편 LDL-C 관리 이후 TG·remnant 관리가 다음 목표로 자리잡았다. LDL-C 수치를 잘 낮춰도 잔여 심혈관계질환 위험이 약 70%나 된다. 오 교수는 핵심 원인 중 하나로 ‘중성지방’을 지목했다. 중성지방은 200mg/dL 이상이면 고중성지방혈증으로 분류할 수 있는데, 생활습관 개선으로 치료하다가 필요할 경우 약물치료도 고려할 수 있다. 다만 스타틴을 제외하면 아직까지는 확실한 치료효과는 제한적인 상황이다.