김 원

경희의대 경희대병원 순환기내과

심장돌연사의 예방과 치료

심장돌연사(sudden cardiac death)는 어떠한 질병 또는 징후가 없이 갑자기 증상이 발생하여 1시간 이내에 사망하는 경우로 정의하고 있다.¹⁾ 우리나라에서도 해마다 심장돌연사로 인한 사망이 연간 2만 2천여 명에 이르고 있다고 한다. 심장돌연사의 치료는 고위험군을 미리 선별하여 예방적 치료를 적절히 하는 것과 심폐소생술을 빠르게 효과적으로 시행하는 것에 달려 있다. 본 논고에서는 심장돌연사의 병태생리, 원인 및 위험인자, 예방 및 치료에 관하여 논하고자 한다.

병태생리 및 원인 질환

심장돌연사의 90%는 치명적인 부정맥에 의해 발생하며, 이 중 80~85%는 심실빈맥 또는 심실세동의 심실성 빈맥, 15~20%는 심한 서맥이나 심실 무수축에 의해 발생한다.²⁾ 심장돌연사의 10% 미만에서는 부정맥과 관련 없이 심낭압전, 심장 파열, 대동맥 파열, 점액종이나 혈전에 의한 심장판막의 폐쇄 등에 의한 기계적 이상으로 발생한다. 심장돌연사의 원인은 80% 정도가 관동맥질환이며, 약 10~15%는 확장성 심근증(dilated cardiomyopathy) 또는 비후성 심근증(hypertrophic cardiomyopathy)과 같은 심근질환이고, 그 외 판막질환, 선천성 심질환, WPW 증후군, QT 연장 증후군, 브루가다(Brugada) 증후군 등이다.²⁾ 이 등³⁾이 보고한 국내의 자료에서도 서구와 비슷한 결과를 보이고 있다(Fig. 1).

1. 관동맥질환

관동맥의 허혈에 의한 심장돌연사의 발생은 급성 허혈상태, 그 자체와 경색 후 생긴 심근의 반흔(scar tissue)으로 인한 부정맥 기질(arrhythmia substrate)로 설명된다.⁴⁾ 

심근경색증으로 인한 급성 허혈상태는 전기자극의 전도 속도를 느리게 하고 심근의 불응기 변화, 전도 차단, 기타 자발성의 증가 등의 심근의 전기생리학적 상태의 변화를 가져와, 치명적인 심실빈맥을 일으키게 된다. 심근경색 후 심근 반흔으로 인한 경우에는 정상적인 심근세포와 괴사된 세포조직 사이의 경계 부위에서 전도장애 및 불응기 등의 차이로 인해서 회귀회로를 형성하여 심실빈맥이 발생한다. 허혈성 심질환의 20%에서는 첫 임상 양상이 심장돌연사이며, 급성 심근경색증으로 사망하는 경우의 40%는 병원에 도착하기 전에 사망한다.

2. 심근질환

확장성 심근증은 심장돌연사의 10~15%를 차지하며, 이 질환으로 인한 사망의 약 50%가 심장돌연사이다. 비후성 심근증은 유전자 변이로 인하여 발생하는 질환으로, 사망률이 연간 2~ 4%에 이른다. 위험인자는 실신, 돌연사의 가족력, 심실중격의 두께가 3cm 이상, 비지속성 심실빈맥의 출현, 운동 시 저혈압 등이다.⁵⁾ 그 외 심근염, 부정맥성 우심실 이형성/심근증(Arrh- ythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy) 등이 있다.  

3. 원발성 전기생리학적 이상

선천성 QT 연장 증후군(congenital long QT syndrome)은 유전자의 변이로 인해 세포막의 Na 또는 K 이온 통로의 이상이 초래되어 재분극 과정이 지연되어 다형성 심실빈맥이 발생한다. 치료는 베타차단제로 80% 환자에서 예방이 되나, 치료되지 않는 경우에는 삽입형 심실제세동기를 시술하여야 한다.

부루가다 증후군(Brugada syndrome)은 3번 염색체 유전자 변이로 Na 이온 통로에 문제를 발생하는 가족적인 유전 질환이다. 심장의 구조적인 이상 없이 심전도상 V1-3에서 우각차단 패턴과 ST분절의 특징적인 상승을 보이며, 심실빈맥으로 인한 사망률이 높다. 주로 40대 중반의 남자에서 호발하며 수면 중 새벽에 빈발한다. 특징적인 심전도상의 이상을 보이는 환자라도 증상이 없고 돌연사의 가족력이 없는 경우에는 특별한 치료 없이 추적 관찰할 수 있다.

4. 판막 및 선천성 심질환

모든 판막질환이 중증이 되면 돌연사를 초래할 수 있으나 특히 심한 대동맥판 협착증에서 돌연사의 위험이 증가한다. 선천성 심장병 중에는 활로씨 4증(Tetralogy of Fallot), 대혈관 전위, 대동맥판 협착증 등이 돌연사와 연관이 있다.

5. 젊은 운동선수에서 돌연사의 위험인자

주로 비후성 심근증을 들 수 있다. 이외에 드문 원인으로는 우심실 이형성 증후군이나 심하지 않은 흉부 충격에 의해서 발생하는 ‘commotio cordis’ 등이 있을 수 있다. 이런 commotio cordis는 야구, 축구, 하키 등과 같은 운동경기 중 ball 등의 충격에 의해서 발생되는데, 원인은 T 파의 불안정한 재분극 시기에 충격에 의해 부정맥이 발생하는 것으로 알려져 있다.

심장돌연사의 예방 및 치료

1. 심장돌연사의 예측은 가능한가?

심장돌연사의 위험을 예측하기 위해 현재 운동 능력, NYHA class, 좌심실 구혈률, QRS 간격, QT 분산, 신호 평균 심전도(sig- nal average ECG), 계획 심실 자극(programmed ventricularstimulation) 등이 사용되고 있으나, 위험 환자군의 선별에 있어서는 특이도가 높지 않아 다소 제한적이다.⁶⁾

현재로서는 관동맥질환이 가장 많기 때문에 예측인자로 좌심실 구혈률(LV ejection fraction; LVEF)과 임상적인 울혈성 심부전이 많이 거론된다(Fig. 1). 좌심실 구혈률과 사망률의 위험성과는 정비례하는 것은 아니며, LVEF이 40% 이하로 감소되면서 사망률이 급격히 증가한다. 심실 조기 수축(PVC) 및 비지속성 심실빈맥(Non-sustained VT)은 구조적인 심장병이 없거나, 심장병이 있어도 좌심실 기능이 정상이면 예후는 일반적으로 양호하다.

그러나 심부전과 동반되어 발생하는 경우 치명적인 심실빈맥을 초래할 수 있어, 임상의의 주의를 요한다. 소생한 심장돌연사 환자의 평가는 병력청취, 신체검진, 검사실 검사, 비관혈적인 검사, 관혈적인 검사의 순서로 진행하지만, 대부분의 개원가에서는 장비가 준비되어 있지 않으므로 심전기생리검사 등을 할 수 있는 3차 병원으로 전원하는 것이 좋겠다.

2. 심장돌연사의 예방 및 약물 치료

1) 효과적인 예방법 - 위험인자 관리의 중요성

심장돌연사에 대한 역학적 연구 결과에 의하면 남자, 고령, 조기 관동맥질환의 가족력, LDL 콜레스테롤의 증가, 고혈압, 흡연, 당뇨병 등이 위험요소로 작용하며 이는 관동맥질환의 위험인자와 같다.²⁾ 그러므로, 금연, 운동 등 건강한 생활습관이 심장돌연사 위험을 현저히 낮춘다. 하버드대학 연구팀이 1984~2010년에 여성 8만 명을 대상으로 4가지 저위험인자(비흡연, BMI 25 미만, 운동, 지중해식단)와 심장돌연사의 관련성을 검토하여 JAMA에 발표한 자료에 따르면, 26년간 추적 결과 321명이 심장돌연사로 확인되었고, 심장돌연사의 발생위험은 양호한 생활습관을 갖는 사람에서 훨씬 낮았다.⁷⁾ 

2) 약물 치료

결국 허혈성 심질환에 대한 예방 및 치료가 심장돌연사를 예방하는 가장 중요한 약물 치료이다. 아스피린, 베타차단제, ACEI나 ARB, 스타틴 등이 효과가 입증되었다. 항부정맥제제를 이용하여 돌연사를 예방하기 위한 여러 가지 연구가 시도되었는데, 결론적으로 항부정맥 효과에도 불구하고 심장사망률을 감소시키지 못하였다. 심근증 환자에서도 좌심실 기능에 대한 적극적인 약물 치료가 중요하다.

3. 효과적인 심페소생술

심장마비의 80%는 주로 집에서 일어나므로, 환자 가족 및 일반 시민을 대상으로 한 기본적인 심폐소생술기를 가르치는 것이 심장돌연사 환자의 생존에 매우 효과적이다.

최근 심폐소생술 지침에 중요한 변화가 있었는데, 그것은 조기 흉부압박(chest compression)의 중요성을 강조한 것이다. 즉, 이전의 A(airway) - B(breathing) - C(compression) - D(defibrillation) [A-B-C-D] 순서에서 기도 확보 및 인공호흡보다 흉부압박의 중요성이 강조되어 C(compression) - A(airway) - B(breathing) [C-A-B]의 순서로 좀 더 쉬운 방법으로 변화되었다. 이는 소생술 후 환자의 생존 및 예후에 조기 흉부압박을 지속적이고 효과적으로 수행한 경우에 긍정적인 결과를 보인 최근의 연구에 근거한다.

간단히 정리하면, 환자를 발견하면 의식 및 호흡(무호흡 or 빈사호흡) 확인 후, 즉각 응급의료체계에 신고함과 동시에 맥박을 확인(10초 이내)하고 CPR을 시행(이때, CPR 교육을 받지 않은 자는 흉부압박만 시행하고, CPR 교육을 받은 자는 흉부압박과 인공호흡을 30:2로 구조인력이 올 때까지 시행)하면 된다(Table 1). 또한, 자동제세동기(Automatic External Defibrillator, AED)의 대중적 보급과 누구나 일정시간 교육을 받은 사람이면 AED를 사용할 수 있도록 하는 제도적인 보완이 필요하다.⁸⁾

4. 삽입형 심실제세동기(Implatable Cardioverter Defibrillator, ICD) 치료

1) 일차 예방 치료

관동맥질환자에서 심장돌연사를 예방하고자 하는 ICD와 항부정맥제의 비교 연구는 ICD의 우월성을 입증하는 과정이었다. MADIT I, MUSTT, MADIT II 등의 연구에서는 저하된 LVEF(≤35~40%)를 동반한 심근경색 환자, 비지속성 심실빈맥 환자에서 ICD는 심장돌연사 및 사망률을 유의하게 감소시켰다.⁹⁾ 메타분석에서도 관동맥질환자에서 ICD 치료는 20~30%의 사망률을 감소를 보였다. 이와 같이 ICD는 1차 예방까지 시술이 확대되어 가고 있으나, 문제는 돌연사 위험도가 높은 환자를 어떻게 선별적으로 선택하느냐 하는 것이다. 결국, 비용 대비 효과의 문제를 해결하여야 하기 때문이다. 현재 우리나라 보험인정 기준은 심근경색 후 40일 경과한 환자로 적절한 약물 치료에도 불구하고 좌심실 구혈률이 30% 이하이며, NYHA class II, III인 심부전 환자 그리고 좌심실 구혈률이 35% 이하이고, 비지속성 심실빈맥이 관찰되며, 심전기생리검사에서 지속성 심실빈맥이 관찰되는 경우이다.

2) 이차 예방 치료

치명적인 심실 부정맥에 의한 심장돌연사를 경험하였다가 적절한 치료 후 회생한 환자들 중에 재발의 위험이 높은 환자들은 ICD가 유일하고 효과적인 치료이다. ICD가 심장돌연사 환자들에서 생존율을 향상시킨다는 것은 여러 연구에서 밝혀졌다.

AVID (Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillator) 연구는 LVEF(≤40%)이 떨어져 있으면서 치명적인 심실빈맥에서 소생하였던 환자 1,016명을 대상으로 ICD와 항부정맥제의 효과를 비교한 연구이다. 결론적으로 ICD 치료군에서 총 사망률을 29%나 감소시켰다.¹⁰⁾

결론

심장돌연사를 효과적으로 예방·관리하기 위해서는 심장병 환자 중 돌연사의 위험성이 높은 환자를 효과적으로 찾아내는 방법을 연구하고, 일반인에서 돌연사를 예측할 수 있는 생체지표와 영상검사 방법을 개발하고, 심장마비 발생 시 소생률을 높이기 위한 심폐소생술기의 보급 및 AED 등 제세동(기)에 대한 교육 및 제도적 보완이 필요하다.

REFERENCES

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3. Lee J, Cheon YJ, Park HJ, Bae H. Autopsy Results of Out-ofhospital Cardiac Arrest. Korean J Leg Med 2009;33:111-115.

4. Mehta D, Curwin J, Gomes JA, Fuster V. Sudden death in coronary artery disease: acute ischemia versus myocardial substrate. Circulation 1997;96:3215-3223.

5. Spirito P, Autore C, Rapezzi C, et al. Syncope and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2009;119:1703-1710.

6. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, et al; a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention. Heart Rhythm 2008;5:e1-e21.

7. Chiuve SE, Fung TT, Rexrode KM, et al. Adherence to a low-risk, healthy lifestyle and risk of sudden cardiac death among women. JAMA. 2011;306:62-9.

8. Kim NH, Yun KH, Oh SK. Sudden Cardiac Death. J Korean Med Assoc 2010;53:214-227.

9. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-883.

10. The AVID Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-1583.

출처: 디아트리트 VOL. 11 NO. 4 (p4368-4371)