조용구
삼일회계법인 Advisory 4본부

고령화 사회의 개요

1 고령화 사회의 도래와 요양병원의 변화
지난 5년간 요양병원의 경우 약 연평균누적증가율(CAGR)이 9.66%씩 급격하게 성장하고 있고, 종합병원은 약 0.88%씩 성장하였으며 병원은 약 2.83%씩 성장하고 있다(Fig. 1~2).
요양병원의 증가추세는 향후에도 지속적으로 이어질 것이며 의료법인의 영리자회사 법안의 통과로 양질의 서비스를 제공하는 공룡급 요양병원이 생겨날 가능성이 높다. 요양병원은 타 병원과 다르게 입원 및 중/장기요양 중심으로 운영되고 있으며 입원중인 환자에 대한 다양한 서비스의 제공이 가능하므로 이에 관련하여 관련 사업이 급증할 것으로 예상된다. 한편으로는 요양병원의 증가율이 매우 급격하고 우후죽순 생겨나는 요양병원으로 인한 관리의 적절성에 대한 이슈가 문제가 될 소지가 존재한다.

2. 요양병원의 변화와 안전의 중요성 강화
한국의 요양병원 규모(65살 이상 노인 인구 1000명당 요양병원 병상 수 기준)는 34개 회원국 가운데 독보적인 1위(27.35개, 2012년 기준)다. 한국 다음으로는 일본(11.11개)과 핀란드(8.47개)의 차례였는데, 한국과 비교하면 각각 절반과 3분의 1에도 미치지 않는다. 한국이 2008년(17.03개)부터 2009년(20.69개), 2010년 (23.92개), 2011년(27.35개), 2012년까지 꾸준히 요양병원 병상 수를 키운 반면, 일본과 핀란드는 같은 기간에 요양병원 규모를 계속 줄여왔다.

과연 ‘요양병원의 규모가 늘어난 만큼 질적인 성장도 이루어지고 있는가?’에 대한 질문에 ‘그렇지 않다’라고 단호하게 답할 수 있다. 지속적으로 화재사고 등에 의해 환자들이 목숨을 잃고 있으며 건강보험심사평가원의 요양병원 안전시설 및 장치 설비 비율을 살펴봐도 그렇다(Fig. 3).

요양병원의 경우 꾸준하게 늘어나고 있으나 병원의 질이나 인프라의 경우는 개선의 속도가 매우 느리며 과거의 평가 결과와 대비해 볼 때에도 병원간의 편차가 여전한 것으로 나타나고 있다. 물론 요양병원의 급격한 증가와 안전의 문제 대두로 요양병원 인증제도 등이 생겼으나 그에 대한 활성화나 준비수준이 매우 낮은 것이 사실이다. 이유로는 요양병원의 경우, 매우 소수의 인력으로 운영되는 중소병원이 대다수 이고 우수한 인력 부족 및 소극적 투자로 개선이 어려운 것이 현실이다. 향후 요양병원은 무엇보다 인프라(시설, 인력)의 개선에 집중을 해야 하며 특히 인력에 대한 역량 개발과 교육을 통한 상향평준화가 요구되는 바이다.

3. 전국 요양병원의 인력현황 및 비교
전국적으로 조금씩은 변화의 정도가 상이하지만 전체적으로 요양병원에서 간호사의 인력이 줄어들고 간호조무사의 인력이 늘어나고 있으며 이런 추세는 의료의 안전이나 질 측면에서 적지 않은 문제를 발생시킬 수 있을 것으로 예상된다.

수도권의 경우, 요양병원 의사의 유출이 가장 심한 지역으로 의사수가 2011년까지 매년 평균 10%씩 증가하다가 2012년 약 30%(228명) 감소하였다. 전라도의 경우, 요양병원 간호사의 유출이 가장 심한 지역이며 연평균 약 12%씩 줄어들고 있다. 반면에 간호조무사는 약 7%씩 증가한 것으로 나타나 대다수 간호사가 간호조무사로 대체되고 있는 것으로 예상된다. 경상도의 경우도 매년 간호사는 8%씩 줄어들고 있으며 간호조무사는 12%씩 증가하여 주요 간호 인력의 변화 양상이 뚜렷하게 나타나고 있다. 다른 지역과는 반대로 강원도의 경우 유일하게 지속적으로 의사 수가 늘어나고 있는 것으로 파악되며, 간호사의 감소도 적은 것으로 나타나 지속적으로 지역 요양병원의 인프라의 개선을 위해 노력 중으로 사료된다. 마지막으로 제주도의 경우는 의사가 최근 많은 수 감소하였으며, 간호사가 연평균 2%씩 감소하고 있고 간호조무사가 18%씩 증가하고 있다(Fig. 4).

4. 전국 노인인구 대비 요양병원 현황
지역별 요양병원의 수급여건을 분석하기 위해서는 잠재적 수요측면에서 지역에 얼마나 노인 인구가 존재하는지를 파악해야 하고 그에 따른 병원과 병상의 수를 대비해봐야 한다. (실제 많은 곳에서 요양병원의 수급여건의 분석이 이루어졌으나 실제적 노인인구에 대한 기준이 아니라 단지 지역의 인구 중 노인인구의 비율만을 이용해 수급여건의 분석이 이루어짐으로서 현실적인 수요 측면에서 차이가 발생) (Table 1)

5. 수급분석(병원수, 병상수 종합) (Table 2)

6. 요양병원의 내부 프로세스 분석을 통한 전략도출(가설적) (Fig. 5)

이처럼 고령화 사회의 도래에 따라 병원 간 경쟁이 치열해 지는 상황에서 요양병원이 향후 강화해야 할 전략이 무엇이 있을지 알아보자.

고객은 누구인가?

1. 누가 돈을 내는가? 구매 대리인 문제(사용자와 구매자의 불일치)
요양병원의 경우, 병원을 이용하는 사용자와 돈을 지불하는 구매자의 불일치가 발생하는 사업의 분야이므로 이에 대한 고려를 해야 한다. 보통 자식이 거주하는 곳 혹은 직장의 근처로 모시는 경우가 많으므로 이에 대한 고려를 하여 병원의 위치를 선정해야 한다. 병원을 경영하고자 하는 경영자는 사업의 대상을 노인으로만 한정지을 것이 아니라, 그의 자녀에 대한 고려를 할 필요가 있다. 또한 요양병원은 가격에 예민한 성격을 지니고 있는데 특히 끝이 안 보이는 질병의 경우, “자식교육에는 10만원의 추가 비용 시 쉽게 쓰지만, 부모에게는 잘 쓰지 않는 경우가 많다”고 고백하는 가족들의 경우도 어렵지 않게 접할 수 있다.

반면에 끝이 보이는 말기 암의 경우에는 돈을 쓰는 경우가 많이 있다. 그러므로 환자에 대한 STP*분석을 통하여 마케팅을 해야 한다. 환자의 상황에 따른 고객분류와 타겟팅이 적절히 이루어져야 하며 그에 따라 합리적인 가격 및 서비스가 제공되어야 할 것이다. 즉 환자에 대한 분류도 없이 일괄적이고, 획일화된 서비스를 강요하는 것은 지양해야 할 것이다. * STP? Segmentation(분류), Targeting(타겟), Positioning(포지셔닝) 분석임

2. 환자만 우리의 고객인가? 서비스 대상의 확대 필요성
경영자는 환자만이 우리의 고객인가에 대한 고민을 해 볼 필요가 있다. 말기 암 노인환자, 치매환자 등의 경우 환자뿐만 아니라 환자의 가족에 대한 케어가 필요하다. 예를 들어 치매의 경우, 치매는 환자에 대한 보살핌이 필요한 만큼 보호자들도 보살핌을 필요로 한다. 치매에 대한 이해가 없이 무조건적인 인내만으로 치매환자의 말과 행동을 받아들이는 것은 매우 힘든 일이다. 이러한 이유로 정부는 16개 시•군•구 보건소 치매상담센터에서 체계적인 ‘치매가족교실’을 운영하고 있으며 치매가족교실은 각 시•군마다 차이가 있지만 5회기 정도로 나누어 진행되며 참여자 간 감정나누기, 치매의 개념과 종류, 증상과 경과, 치매가족을 위한 스트레스관리, 치매의 비약물 치료의 개념 및 종류, 치매환자 관리 등에 대한 서비스들을 교육시킨다. 치매가족교실을 통해 치매환자 가족의 치매에 대한 이해를 높이고 치매 증상에 대한 대처능력과 지역사회 자원 활용능력을 높여 조기 시설 입소율을 감소시킨다. 정부의 치매환자 가족에 대한 케어의 사례와 같이 병원경영자는 환자를 넘어 환자의 가족에 대한 케어에 대하여 고민을 해봐야 할 것이다. 직접지원을 할 수도 있을 것이며 기존 정부의 다양한 지원을 살펴 아웃소싱을 하는 방법을 취할 수도 있을 것이다.

3. 환자상태에 대한 정확한 파악과 기록 관리의 중요성 과거력 확인의 중요성
요양병원의 고객관리에서 제일 중요한 부분 중에 하나는 과거력의 철저한 파악이다. 노인환자의 경우 이미 다양한 질병 및 질환을 거쳐 현재의 환자 상태에 이르렀을 것이다. 과거의 사소한 사실 하나가 현재의 문제를 유발하는 중요단서이기도 하고 미래에 발생할 중요한 문제의 중요 원인일 가능성이 높다. 일부 요양병원들은 의료진이 과거력에 대한 파악을 소홀히 하여 진단의 오류 및 검사의 중복 등이 발생할 가능성이 높다. 이를 예방하기 위해서는 의료진이 충분하게 환자의 과거력을 파악하고 의료진간 환자의 과거력을 적극적으로 공유를 하며 팀 어프로치 관리를 통해 관리의 효과성을 강화시켜야 한다. 또한 요양병원에서 환자관리가 이루어지는 기간 동안 각 접점에서의 기록과 관리가 철저하게 이루어져야 한다. 이러한 철저한 환자의 관리는 향후 환자의 상태 개선 및 의료분쟁의 최소화 등의 효과를 이룰 수 있을 것이다.

요양병원의 핵심은 안전

1. 안전이 최우선으로 급부상하고 있는 현실
최근 한국사회에서 국민의 최대 관심은 안전이다. 특히 최근 계속 발생하고 있는 다양한 요양병원의 안전사고로 인해 요양병원에 대한 국민의 불신이 커지고 있다. 얼마 전 전남에서 발생한 노인요양병원의 화재사고의 경우에서도 알 수 있듯이 요양병원의 경우 경미한 사고도 최악의 결과로 이어질 수 있는 특성을 지닌 공간이다. (Fig. 6) 왜냐하면 환자의 대다수가 거동이 불편한 노인들이며 사고발생시 대피가 어렵기 때문이다. 병원의 사고에서 매우 중요한 것은 안전에 대한 시설과 시스템 그리고 인력에 대한 배치이며 특히 인력의 부족이 현 요양병원의 문제로 판단된다. 요양병원은 최소한의 인력배치에 대한 투자를 아끼면 안 될 것이며 실질적으로 사고발생에 대한 대응을 가능하게 만들기 위해 시스템화 하고 교육을 강화해야 할 것이다.
또한 요양병원에서 가장 중요하게 다루어야 할 것은 ‘낙상과 욕창예방 활동’ 등 이다. 낙상이나 욕창은 병원 안전관리의 척도를 알 수 있는 가장 중요한 지표로서 이에 대한 관리가 철저하게 이루어지지 않는다면 어떤 환자나 보호자도 해당병원을 선택하지 않을 것이다. 결국 요양병원은 안전관리에 대한 부분을 집중하며 고객에게도 ‘안전한 병원’이라는 인상을 바탕으로 마케팅에 임해야 한다.

환자중심의 진료

1. 갖출 것은 제대로 갖추고 시작하기!! 복합적인 질병의 가능성이 높은 노인들
요양병원은 노인에게 꼭 필요한 다발성 질환을 고려한 필수적인 진료과의 배치를 통해 환자들의 관리를 해야 한다. 특히 내과, 정신과, 정형(신경)외과의 배치는 기본요건이라고 사료된다.

첫 번째로 고령환자들은 만성 노인성질환의 위험성이 매우 높으며, 지속적인 관리가 필요하다. 그리고 대다수 노인들은 고혈압, 심혈관질환, 동맥경화, 신장질환 등의 내과계 질환을 앓고 있는 비중이 상당히 높으며, 이를 위해 지속적으로 약을 복용하며 지내고 있다. 요양병원에서는 특히 내과기반의 진료과가 성공에 핵심적 역할을 해야 하며 이를 위한 복합적이고 다양한 시설 그리고 인력을 보유해야 한다.

두 번째로 고령화 되면서 유병률이 급격하게 높아지는 것이 바로 치매이다. 실제 알츠하이머로 발전되는 기전 중 치매가 70%를 차지하고 나머지 30% 뇌혈관질환에서 기인하는 것으로 알려지고 있다. 무엇보다도 치매는 정신과적인 질환으로 예방이 중요하며 전문가에 의한 지속적인 관찰과 관리가 필수적이다. 정부의 연구결과 급속한 고령화로 65세 이상 노인의 치매 유병률은 2008년 8.40%, 2012년 9.08%, 2020년 9.74% 등으로 계속 높아질 것으로 전망하고 있다. 치매는 환자뿐만 아니라 환자의 가족에 대한 행복까지 빼앗길 수 있는 치명적인 질환으로 예방에 무엇보다 앞장서야 하며, 치매가 걸릴 가능성이 가장 높은 노인환자를 대상으로 예방부터 적극적으로 이루어 질 수 있도록, 정신과적인 전문의의 관리가 주기적으로 일어나야 할 것이다.

마지막으로 정형(신경)외과가 요양병원에 필수적으로 배치되어야 할 것이다. 우선 노인환자들은 근골격계 질환이나 통증을 수반하는 디스크, 류마티스 관절염, 협착증 등의 질환으로 고생을 하는 경우가 많다. 또한 요양병원에서 빼 놓을 수 없는 낙상 등의 사고가 비일비재하게 발생하고 있으므로 이에 대한 적극적인 치료 및 관리 등이 이루어 질 수 있도록 해당 전문 인력을 보유하고 배치해야 한다.

전략적 제휴의 필요성

1. 제대로 돕고 제대로 활용하기!! 급성기 병원과의 제휴
요양병원은 환자의 유입 채널이 수동적으로 끝나면 안 된다. 마케팅이나 입소문을 통한 직접적인 환자의 방문은 누구나 취하는 방법이다. 여기서 일본의 한 노인요양병원의 사례를 들어보면, 일본의 고쿠라하빌리테이션 병원은 급성기 병원과의 제휴를 적극적으로 활용하기로 유명하다. ‘떨어지는 배를 기다리는 식’의 단순 MOU를 통한 환자의 이관을 바라는 것이 아니라, 급성기 병원에서 대상 환자의 시그널이 발생 시 요양병원의 의사와 간호사가 직접 병원을 방문하여 환자의 상태를 파악하며, 요양병원에서의 관리가 필요시 직접 달려가 이관해가며 적극적인 자세를 취하고 있다.

2. CSR을 실천하며 신뢰확보!! 지역기관과의 제휴
요양병원의 향후 성공의 핵심 중에 하나는 지역기관과의 제휴를 통한 미래 환자의 대상 Pool을 넓히는 것이다. 지역 공공기관과 합작 사회공헌 프로젝트 및 무료진료 등을 통해 노인에게 마케팅을 하고 좋은 요양병원으로 각인될 수 있게끔 노력해야 한다.

노인 맞춤형 사업다각화

1. 간병사업, 교육, 여행 및 라이프 엔딩, 고령화 특화 소매업, 고령자 식품 등의 고령 환자 중심의 관련 사업의 확장
지속적으로 발생하고 규모의 경제가 필요한 분야에 대한 특화를 통하여 표준화를 실시한다.
일본의 경우 특수의료법인이 가능한 수익 업무가 의료품 판매업, 의료용구 판매업, 기타 병원 등의 운영과 관련된 물품판매업을 비롯하여 침구임대업, 린넨 임대업, 음식점업, 배달서비스업, 병원경영상담업, 기타 청부업무 등이다. 또한 의료에 관한 정보서비스, 운송업, 이미용업, 세탁업, 공중욕탕업, 출판업(보건, 의료, 복지관련), 해당법인이 소유하고 있는 유휴자산을 활용한 주차장업 등 12가지의 수익업무가 이루어지고 있다.

예시적으로 온천주변의 경우 온천욕장업무, 시설외 휴양지는 주차장 업무, ISO9000인증 병원은 병원 컨설팅, ISO 14000인증의 경우 의료폐기물 처리업, 출판물이 많은 곳의 경우 보건의료관련 출판업 등이 있다(Fig. 7~8).

2. 환자가 보는 의료진!! 디테일한 고려를 통해 환자의 시각으로 디자인
요양병원에는 다양한 의료관련 인력이 배치되어 있으며 다양한 종류의 검사 및 진료, 치료, 재활이 이루어진다. 각종 직종의 사람들이 명찰을 하고 다니는데 대다수 병원 직원의 명찰은 작은 글씨의 이름과 큰 사진으로 이루어져있다. 또한 이름이 뭔지 어떻게 불러야하는지 잘 알 수가 없어 그냥 ‘선생님’으로 통한다. 중장기 요양으로 가족과 같이 지내야 하는 환우와 함께 보내기 위해 필요한 작은 첫걸음이 무엇인가? 요양병원에서는 상주하는 환자들이 대다수이며 이러한 상주 환자에게는 의료진의 얼굴과 명찰의 인물이 동일인인지 매칭을 할 필요성도 떨어지고 딱딱한 형식의 명찰은 무의미하다. 오히려 큰 글씨의 친근한 이름을 명시하여 환자와 소통하며 지내는 것이 환자관리에 더욱 효과적일 것이다. 노인환자를 배려하는 작지만 손쉬운 변화부터 빠르게 시작되어야 결국엔 고객의 감동으로 이끌 수 있을 것이다.

3. 환자와 커뮤니케이션을 강화 : 요양병원 = 사랑방과 같은 분위기
환자와 커뮤니케이션이 지속적으로 이루어 질 수 있도록 소통전문 인력의 배치를 통해 가족과 같은 친근함을 유지하도록 한다. 더 나아가 병원에서 공격적으로 환자의 만족을 위해 노력을 할 경우 노인 환자들의 삶 속에서 인생의 동기부여 및 인생의 되돌아보는 계기를 통하여 삶의 행복감을 다시금 배가시킬 수 있게 노인대상 지속적인 인터뷰 등을 통하여 환자 한 사람의 미니 자서전과 같은 형식의 서비스를 제공하며 가족과 함께 공유할 수 있도록 하는 것도 감성중심의 시대를 살아가는 현재에 좋은 마케팅의 수단이 될 것이다. 많은 환자들은 실제 이야기의 동무가 필요하며 그 이야기 속에서 자신의 삶과 가족의 삶을 돌아보고 이야기하는 것을 좋아한다. 삶을 위한 소중한 정리의 기회를 만들며 병원에서 최상의 서비스를 제공할 수 있는 것 중에 하나는 미니 자서전의 선물이 될 수 있을 것이다. 이는 환자뿐만 아니라 환자의 자식들, 손자들에게도 아주 큰 선물이 될 수 있을 것이며, 환자와 가족의 건강에 큰 도움이 될 것이다. 모든 환자를 위한 부분이 안 된다고 하더라도 첫 발을 통한 작은 실행이 중요할 것이다.