지난 2017년 미국임상내분비학회(AACE)가 이상지질혈증 관리 가이드라인을 개정 발표하며 최근 개발된 PCSK9 억제제를 반영한 데 이어, 올해에는 심장 관련 학회들(AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA)이 모여 콜레스테롤 관리 가이드라인을 개정 발표하며 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 2차 예방 약물요법에 PCSK9 억제제를 반영했다.

하지만 가이드라인은 PCSK9 억제제 사용 시 불확실한 장기 안전성과 낮은 비용효과를 언급하며, 최대용량 스타틴과 에제티미브 병용이 먼저 시행돼야 할 것임을 명시했다.

미국순환기학회(ACC)와 미국심장학회(AHA)는 지난 10일 J Am Coll Cardiol에 새롭게 개정된 ‘2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines’을 발표했다.

개정된 2018년 지침은 지질관리를 통한 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험을 줄이는 데 중점을 두고 있으며, 최근 연구 결과들과 전문가들의 합의를 토대로 2013년 가이드라인을 업데이트하며 보다 집중적인 접근법을 강조했다.

지질 저하 약물요법으로는 스타틴 요법이 생활습관 교정에 더해 표준요법으로 권고됐으며, 또 다른 LDL-C 저하 약물로는 ‘에제티미브’와 ‘담즙산수지(bile acid sequestrants)’ 그리고 ‘PCSK9 억제제’를 언급하며 “담즙산수지, 에제티미브, PCSK9 억제제를 스타틴 요법과 병용 시 LDL-C를 각각 15~30%, 13~20%, 43~64%까지 추가로 감소하는 것으로 나타났다”고 설명했다.

이번 가이드라인에서는 기본적으로 임상적 ASCVD 환자 즉, ▲급성관상동맥증후군(ACS), ▲심근경색(MI), ▲안정 또는 불안정 협심증, ▲관상동맥 또는 여타 동맥 혈관재개통술, ▲뇌졸중, ▲일과성 허혈발작(TIA), ▲대동맥류를 포함한 말초동맥질환(PAD) 등의 병력이 있는 환자에서는 ASCVD 위험을 줄이기 위해 고강도 혹은 최대용량 스타틴 요법을 통해 LDL-C 레벨을 50% 이상 감소시킬 것을 권고했다.

그중 주요 ASCVD 병력이 여러 개이거나, 하나의 주요 ASCVD 병력과 여러 개의 고위험인자를 가진 ‘Very High-Risk’ 환자들은 LDL-C 70 mg/dl 이하를 목표로 하여 스타틴과 비스타틴 약물의 병용을 고려하라고 권고했다.

이어 ‘very high-risk ASCVD’ 환자에서 최대용량 스타틴 사용에도 LDL-C 레벨이 70 mg/dl 이상인 경우에는 ‘에제티미브’를 추가 권고했으며, 최대용량 스타틴과 에제티미브의 병용에도 LDL-C 레벨이 70 mg/dl 이상인 경우에는 'PCSK9 억제제'의 추가 투여가 합당하다고 권고했다.

하지만 가이드라인은 PCSK9 억제제에 대해 장기 안전성에 대한 불확실성과 비용효과성이 낮다는 점을 부언했다.

또한 최근 10년간 ASCVD 위험이 없는 LDL-C 레벨이 190 mg/dl 이상인 심각한 고콜레스테롤혈증 환자에서도 고강도 스타틴 요법으로 약물치료를 시작할 것을 권고했으며, 고강도 스타틴 요법에도 LDL-C 레벨이 100 mg/dl 이상일 경우에는 ‘에제티미브’ 추가 병용이 합당하고 권고했다.

이어 스타틴과 에제티미브 병용에도 LDL-C 레벨이 100 mg/dl 이상이며, 향후 ASCVD 위험을 증가시킬 여러 요인을 가지고 있는 환자에서는 PCSK9 억제제 사용을 고려해 볼 수 있다고 전했다.

한편, 이번 개정안에 PCSK9 억제제가 반영되기는 헸지만 실제 임상에서의 사용은 비용효과성의 입증이 핵심으로 보인다.

가이드라인은 최대용량 스타틴과 에제티미브 병용을 하고 있는 임상적 ASCVD 근거가 없는 가족성 고콜레스테롤혈증(FH) 환자의 PCSK9 억제제 사용에 대해서도 비용효과가 불확실하다고 명시했다.

국내 의료진들 역시 PCSK9 억제제에 대한 평은 분분하다. 국내 환자의 대부분은 최대용량 스타틴으로 지질관리가 가능하다는 게 내분비내과와 심장내과 의료진의 설명이다. 또한 '에제티미브'와의 병용만으로도 충분히 좋은 LDL-C 저하 효과를 낼 수 있다는 게 그 이유이다.

게다가 국내에서는 극히 드문 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증(HoFH)을 제외하고 PCSK9 억제제에 급여가 적용되고 있지 않아 실제 사용이 더욱 어려운 상황이다.

하지만 급성관상동맥증후군(ACS) 병력이 있는 환자에서 ASCVD 2차 예방에 대한 중요성이 증가되고 있는 만큼 심장내과에서의 PCSK9 억제제 수요도는 점점 증가하고 있다.

한편, 국내 한국지질·동맥경화학회 역시 지난 8월 말 심혈관 위험도에 따라 치료목표치와 치료기준이 강화되고, 약물치료에 '에제티미브', 'PCSK9 억제제' 등이 반영된 ‘이상지질혈증 치료지침서 2018’을 개정 발표한 바 있다.