서 론

심장병 발작, 뇌졸중, 급사등이 발생하는 시간에는 일중 변화(diurnal variation)가 있으며, 특히 이른 아침 수 시간 이내에 발생이 집중하는 것은 이미 잘 알려진 사실이다. 혈압도 아침에 상승하는 유사한 일중 변화가 관찰되고 있다. 그러나 아침 혈압 급상승의 정도가 심혈관계질환의 발생 위험과 어느 정도 직접적인 연관이 있는지는 아직 완전히 규명되지는 않았다. 본 난은 아침 혈압의 급상승과 심혈관계의 위험인자의 상관관계 및 이들 질환의 발생을 감소시키는데 촛점을 둔 고혈압 치료에 관하여 논의하기로 한다.

고혈압의 진단 기준 및 치료 목표

최근 세계 의료계의 양대 산맥인 미국과 유럽의 고혈압 기준의 불일치로, 임상 진료의 일선에서 약간의 혼란을 야기하고 있다. 2003년 5월에 소개된 미국 JNC 7 (Joint National Committee 7)에 의하면, 혈압의 정상 기준을 수축기혈압 <120 mmHg 및 이완기혈압 <80 mmHg로 정의하고, 고혈압 전단계 (Prehyperte-nsion)는 수축기혈압 120~139 mmHg 또는 이완기혈압은 80~89 mmHg로 신설하였으며, 제1단계 고혈압은 수축기혈압 140~159 mmHg, 이완기혈압 90~99 mmHg, 제2단계 고혈압은 수축기혈압 ≥160 mmHg 또는 이완기혈압≥100 mmHg로 단순화하였다.

그러나 2003년 6월에 소개된 유럽 고혈압학회와 유럽심장학회에서는 기존의 분류법을 고수하고 있다. 적정 혈압은 수축기혈압 <120 mmHg 및 이완기 혈압<80 mmHg, 정상은 수축기 혈압 120~129 mmHg 또는 이완기 혈압 80~84 mmHg, 높은 정상혈압은 (High-normal) 수축기 혈압 130~139 mmHg 또는 이완기 혈압 85~89 mmHg, 제 1기 고혈압은 수축기 혈압 140~159 mmHg 또는 이완기 혈압 90~99 mmHg, 제 2기 고혈압은 수축기 혈압 160~179 mmHg 또는 이완기 혈압 100~109 mmHg, 제 3기 고혈압은 수축기 혈압 ≥180 mmHg 또는 이완기 혈압 ≥110 mmHg, 고립성 수축기 고혈압은  수축기 혈압 ≥140 mmHg 그리고 이완기 혈압 <90 mmHg 이다. 그리고 각 개인의 심혈관계질환의 위험인자를 평가하여 고혈압치료에 반영하는 것도 JNC 7에서는 무시하였다.

JNC 7에서 제시하는 고혈압 치료의 목적은 심혈관계질환 및 신장질환의 유병률과 사망률의 감소이다. 이를 위하여 치료 혈압의 목표치는 수축기혈압 <140 mmHg, 이완기혈압 <90 mmHg 으로 유지하고, 만약 당뇨병이나 만성 신질환을 앓고 있으면 수축기혈압 <130 mmHg, 이완기혈압 <80 mmHg 으로 유지하도록 권유한다. 특히 50세 이상의 환자에서는 수축기혈압을 철저히 조절하도록 권고하고 있다. 그리고 측정된 혈압이 115/75 mmHg 이상부터는 수축기혈압이 20 mmHg 그리고, 이완기혈압이 10 mmHg 증가할때 마다 심혈관계 질환의 발생 위험성이 2배씩 증가한다는 것은, 철저한 혈압 조절의 중요성을 시사한다.  

혈압의 일중 변화의 임상적 의의

혈압의 일중 변화를 관찰하면, 아침에 기상하여 2시간 동안이 가장 혈압이 높고, 밤에는 혈압이 10~20 mmHg 정도 하강하는 야간 강압군 (dipper)이 대개의 경우이다. 야간 비강압군 (non-dipper)은 야간에 10% 이상 혈압이 감소하지 않는 경우로 정의하지만 아직 명확한 구분은 없다. 야간에 혈압이 유의하게 감소하지 않는 것이 심혈관계에 손상을 유발할수 있다. 심한 야간 강압군 (extreme dipper)은 수면중 수축기 혈압의 하강이 주중 혈압보다 20% 이상 심하게 하강하는 경우로, 이는 심근허혈 또는 무증상의 뇌허혈의 원인이 될수 있으므로 수면중에 혈압이 지나치게 하강하는 것 역시 위험인자가 될수 있다 (Fig. 1).

이것의 임상적 의의는 저녁이나 잠자기 전에 항고혈압제를 복용하는 것은, 복용 후 처음 수시간 이내에 혈압이 과도하게 저하될 수 있으므로 주의를 필요로 할수 있다. 그리고 아침 기상시 혈압의 상승이 급격한 경우를 아침 혈압 급상승군 (early morning surge, morning blood pressure surge)이라고 한다.

아침 혈압 급상승 (Morning Blood Pressure Surge)

아침 혈압 급상승에 대한 정의는 아직 없으나, 24시간 생활 혈압측정기를 이용한 두가지 분류 방법이 있는데, (1) sleep-trough surge 로 “아침 수축기혈압과 수면중 최저 수축기혈압의 차이”, (2) waking morning BP surge로 “아침 수축기혈압과 기상 직전 수축기혈압의 차이”로 정의하기도 한다. 이때 아침혈압의 정의는 기상 직후 2시간 이내에 관찰된 평균 혈압을, 최저혈압은 야간에 측정된 최저 혈압을 전후로 세번 측정된 혈압의 평균치를 의미한다 (Fig. 2).

잠에서 깬 직후 혈압이 급상승하는 소위, 아침 혈압 급상승의 임상적 의의는 아침 6시 이후의 오전 시간대에 발생하는 심혈관 질환의 빈도가 하루 중 나머지 시간대에 발생하는 것에 비해 높다는 것이며, 이는 낮잠을 자고 일어난 후에도 비슷한 현상이 발견된다.

혈압과 심박수의 갑작스런 상승 외에 혈소판 응집력의 증가가 병태생리에 작용할 것으로 생각되며, 베타차단제와 항혈소판제가 심혈관질환의 발생을 억제하는 효과를 나타냄으로 이러한 가정을 뒷받침 하고 있다.

그러나 기상후 근육교감신경의 활성이나 혈장내 catecholamine의 양은 하루 중 다른 시간대와 비교하여 높지 않은 것으로 미루어 교감신경계의 활성과 증가보다는 교감신경계에 대한 반응이 증가하기 때문이라는 가정도 있다. 이런 급상승이 있는 경우 이른 아침에 뇌졸중의 발생빈도가 높다는 보고도 있다.

아침 혈압 급상승은 뇌졸중 발생에 대하여 나이, 24시간 활동 혈압치, 무증상의 뇌혈관질환과 마찬가지로 독립적인 위험인자로 생각된다.

기립성 고혈압 (Orthostatic hypertension)

교감신경계, 레닌-안지오텐신-알도스테론계, hypothalamic pituitary adrenal axis등의 neurohumoral 인자도 일중 변화가 있다 (Fig. 3).

이들은 아침에 활성도가 증가하고, 이는 중앙 및 말초 clock gene에 의하여 결정되는 내인성 일중 변화 (internal diurnal rhythm)의 부분적인 결과이다. 다른 행동인자로 누워있는 자세에서 바로 앉는 자세 및 여러 육체적, 정신적 활동도 neurohumoral 인자에 영향을 미친다. 기립성 고혈압 및 저혈압을 가진 고혈압환자에서 무증상의 뇌혈관질환의 발생 빈도가 증가한다. 그리고 기립성 고혈압을 지닌 고혈압 환자에서 아침 혈압 급상승의 빈도가 높다.

아침에 α-교감신경계 활성도가 증가하는 것은 α-차단제가 아침 혈압감소에 도움이 될수 있다는 가정도 할수 있다.

아침 혈압 급상승은 부분적으로 기립성 혈압 조절장애와 관련이 있다. 이는 노인 고혈압환자에서 과도한 아침 혈압 상승은 교감신경계 상승의 특징으로 혈압변동의 증가와 관련이 있다.

아침시간의 심혈관계 질환 발생의 기전

아침 혈압 급상승이 고혈압에 의한 표적장기 손상을 진행시키고, 아침 시간에 심혈관계 질환의 발생을 촉진시키는 기전은 아직 완전히 규명되지는 않았다. 일부 보고에 의하면 허혈성 뇌졸중의 발생이 아침에 증가한다고는 하지만 출혈성 뇌질환은 무관하다고도 한다. 아침 혈압 급상승시 혈압의 증가는 아침에 발생하는 뇌졸중을 완전히 설명하는 것은 아니다.

교감신경계의 항진, 특히 α-교감신경계는 저항성 동맥의 혈관긴장도를 증가시킨다 (Fig. 3). 관상동맥 경련은 특히 아침에 잘 유발되는데, 이는 혈소판 응집, 헤마토크릿 및 섬유소원의 증가에 따른 혈액 점성도의 증가와 관련이 있으며, 이 요인들은 아침 기상시 특히 강화된다, 아침에 혈관 경련을 유발하는 기전 중 하나는 동맥벽의 shear stress의 증가와 관련이 있으며, 이것은 동맥경화 협착 부위의 혈관에서 high-shear stress에 의하여 혈소판이 활성화된다. Tissue-type plasminogen activator를 억제하여 섬유소 용해에 장애를 유발하는 PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1)은 아침에 증가하는데, PAI-1의 생성은 말초 clock gene과 레닌-안지오텐신-알도스테론계가 일부 관여한다. 이들 심혈관계 위험인자들의 복합적인 강화에 의하여 아침에 혈전 형성의 경향이 증가한다.

그리고 혈중 코티졸의 증가도 카테콜아민에 대한 혈관수축 반응을 증가시킨다. 그리고 von Willeb-rand factor (혈관내피세포 자극 표식자), prothrombin fragment 1+2 (생체내 트롬빈 생성의 표식자), 등도 PAI-1과 더불어 고혈압에 무증상의 뇌허혈증 환자에서 증가하며 이는 고혈압성 표적장기의 손상과 관련이 있다. 최근에 말초뿐 아니라 중추성 suprachiasmatic nucleus of the brain 에 clock gene이 있기 때문에 심혈관계 위험인자들의 대사와 효과에 일중 변화가 중추 및 말초 clock gene의 영향에 의하여 조절된다고 하지만, 그 정도는 아직 규명되지 않았다.

이들 위험인자의 아침 강화는 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 흡연등의 심혈관계 고위험군에게서 혈관 손상을 촉진한다.

고혈압 치료

항고혈압제는 아침 시간대의 심혈관계 위험을 감소시키는데 가장 효과가 있다. 아직 완전한 증거는 없지만 일반적인 혈압강하뿐 아니라 아침 혈압 급상승을 개선하는 것이 급성 심혈관계 질환의 유발을 이론적으로 감소시키는 좋은 방법이다. 일반적인 항고혈압제의 선택은 효과가 장시간 지속되는 약물 선택이 추천된다. 이들 약제는 일반적으로 아침에 한번 복용하여, 24시간 지속적으로 혈압을 안정적으로 강하, 유지시키는 것이 아침 혈압 급상승을 예방하는 좋은 방법이다. 좀더 선택적인 약제를 선택하기 위하여는, 아침에 교감신경계 및 레닌-안지오텐신-알도스테론계를 억제하여 오전에 상승하는 neurohumoral 요소의 압력 효과를 감소시키는 것이 추천된다. α-차단제나 αβ-차단제가 아침 혈압 급상승의 차단하는데 도움이 되리라 생각된다.

그리고 칼슘차단제, 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제들도 각각 교감신경계 억제 또는 레닌-안지오텐신-알도스테론 차단 효과에 의하여 아침 혈압 감소효과가 있으리라 생각된다.

아침 혈압의 안정적인 조절을 평가하는 방법으로, 24시간 활동 혈압계 측정을 이용할수 있다. 그리고 최근에 많이 보급되어 있는 자가 전자혈압계를 이용하여 환자 자신이 집에서 정기적으로 아침 기상후 혈압을 직접 측정하는것도 하나의 방법일 수 있다.        

결 론

아침 혈압 급상승은 고혈압 표적장기 손상과 심혈관계질환 발생의 위험인자로 생각되며, 이는 일반적인 의미의 고혈압과는 별개의 위험인자로 생각된다. 이미 알려진 심혈관계 위험 인자뿐 아니라 아침 혈압을 철저히 조절하는 것도 심혈관계질환을 효과적으로 예방하는데 도움이 되리라 생각된다.

[출처 : DiaTreat Vol4. No3.]