국민건강보험공단이 전공의 집단행동에 따른 의료기관의 경영난을 고려해 선지급 상환 유예를 검토하고 있다고 밝혔다.

또한 환산지수 차등적용은 내년에도 지속하는 한편, 22대 국회에서는 특사경 법안 통과를 위해 최선의 노력하겠다는 입장을 내놨다.

건보공단 전문기자단은 20일 공단 원주 본부에서 김남훈 급여상임이사를 만나 취임 후 1년간의 소회를 비롯해 다양한 건강보험 현안에 대한 생각을 들어봤다.

첫째, 필수의료 보상 지원과 건강약자 지원 등 국민 의료비 부담완화를 추진하였습니다.

필수의료 공백 및 보상의 불균형 해소를 위해 환산지수 계약에 의한 획일적 인상 구조에서 환산지수 재정 인상분 일부를 활용하여 보상수준이 상대적으로 낮은 수술‧처치‧마취 등 필수의료 분야에 대한 합리적 수가조정체계 마련을 지원했습니다.

약제와 관련하여 허가-평가-협상 연계 시범사업 등을 통한 신속한 협상과, 수급불안정 의약품의 생산 증가 조건 약가 인상 등 필수의약품의 접근성을 높이고 국민 부담 완화를 추진하였습니다.

또한, 취약계층의 고액 의료비 부담 완화를 위해 재난적의료비를 동일 질환에서 모든 질환으로 확대하였고, 본인부담상한제 저소득층(1~3분위)의 상한액을 전년도 수준으로 동결하였으며,

아픈 근로자가 적기에 상병수당을 신청할 수 있도록 단계별 시범사업(1~3단계) 운영과 성과 분석으로 본제도 도입 기반을 마련하였습니다.

둘째, 생애주기별 개인 맞춤형 건강관리 체계 구축을 위해 근거 기반의 생애주기별 검진체계 내실화와 합리적인 의료이용관리방안 마련을 추진하였습니다.

의과학적 타당성과 비용효과성을 토대로 검진항목‧대상(골다공증 검사대상 확대 및 C형간염 검사 도입)을 조정하였으며, 소아의료체계 개선대책 일환으로 영유아검진 수가 인상 및 학생건강검진 제도개선 시범사업을 실시하였습니다.

또한 일차의료 만성질환관리 시범사업의 본 사업 전환(’24.9월~) 및 건강생활실천지원금제 시범사업 활성화를 추진하였습니다.

셋째, 지속 가능한 보험재정 구축을 위해 급여비 지출분석과 사후관리 강화 등 지출 효율화 방안 추진과, 불법개설기관 및 부정수급 관리 강화로 재정누수 차단을 추진하였습니다.

먼저, 전체 수가 분류별 급여비 상시 모니터링 및 분석 정례화, 이상증감 원인분석 강화로 과다지출 관리 대상을 발굴‧지원하였습니다.

또한 사무장병원 등 불법개설기관을 근절하기 위해 복지부의 불법개설기관 조사권한을 공단에 위탁하도록 관련 법령을 개정하였고, 불법개설 의심기관 행정조사 및 수사의뢰를 확대하였으며, 건강보험증 대여‧도용 사전 예방을 위한 요양기관 본인확인 강화제도를 시행하였고, 부당청구 적발과 보험사기 적발 강화를 위해 경찰청-금감원과 업무협약 체결 등 유관기관과의 협력체계를 구축하였습니다.

국민참여위원회는 건강보험 정책에 대한 국민 의견을 수렴하기 위해 만들어진 숙의민주주의 방식의 정책제안 플랫폼으로, 국민의 가치판단이 필요한 주제에 대해 전문가 자문을 거쳐 의제로 선정하고 있으며, 정보제공과 자율토론을 통해 수렴한 국민 의견을 정책 기초자료로 활용하거나 실제 계획에 반영하는 역할을 하고 있습니다.

건강보험 재정 전망의 경우, 지난 2월 발표된 「제2차 국민건강보험 종합계획」을 통해 향후 5년간의 재정 전망을 공개한 바 있습니다.

향후에도 연도별 시행계획을 통해 재정전망을 매년 발표하여 국민 신뢰를 지속 제고해나갈 계획이며, 수입ㆍ지출 등 재정 상황은 현재도 건강보험 대표 홈페이지에서 확인 가능합니다.

국민들의 관심이 큰 건강보험 재정 문제를 국참위에서 논의해보는 것은 좋은 제안으로 생각되며, 논의주제 포함을 검토해보겠습니다.

지난 4월 건강생활실천지원금제 시범사업에 관한 효과성 평가를 진행하였고, 그 결과 혈압 등 건강위험요인은 물론 진료비가 절감되는 것이 확인되었습니다. 

이에 지난 9월 고혈압, 당뇨병환자를 대상으로 하는 일차의료 만성질환관리 사업과 연계하여 관리형 참여 지자체를 109개에서 전국으로 확대하였습니다.

이때 한국조폐공사와 협력하여 건강실천카드를 신규로 도입하였고, 이로 인해 건강실천에 대한 동기부여를 강화하고자 노력하였습니다.

건강실천카드는 체크카드 형태로 건강실천으로 쌓은 포인트를 전국 의원에서 진료비로 결재할 수 있는 기능을 갖추고 있으며, 짧은 한달간(‘24.9.30~10.31)이지만, 모니터링한 결과 건강실천카드 신청자의 19%가 진료비로 사용하신 것을 확인 할 수 있었습니다.  

그러나, 현재 시범사업의 포인트 전환, 카드발급 등이 앱을 기반으로 하다 보니, 고령층의 이용이 불편하다는 지적이 있었습니다. 

이에 앱 사용을 최소화하여 시범사업에 참여할 수 있는 방안을 검토 중이며, ‘25년부터는 고령자도 쉽게 참여하실 수 있도록 보완할 예정입니다. 

전공의 수련병원 중 선지급 선정기준을 통해 74개 기관을 선정하여 전년도 6, 7, 8월분 급여비의 최대 30% 내에서 1조 4843억 원을 지급했습니다.

‘25.1월부터 ’25.6월까지 6개월간 공단이 해당 기관에 지급하여야 할 요양급여비용에서 1/6씩 균등 분할하여 적극적으로 회수할 계획이었으나, 전공의 집단행동에 따른 비상진료 장기화로 진료량 감소 등으로 예정된 선지급금 상환에 부담이 있다는 일부 의료기관에서 의견이 있어, 현재, 선지급 상환 유예 방안에 대해 복지부와 검토 중에 있습니다.

올해 상반기 제도 시행 이후 처음으로 전체 의료기관(72,815개소)을 대상으로 비급여 보고자료를 수집하였습니다.

처음 대상이 된 의원급의 업무 부담 등 첫 전체 의료기관 대상 보고자료 수집에 따른 우려에도 불구하고, 95%인 69,200개소 기관이 자료를 제출하였습니다.

특히, 올해는 정부의 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’ 및 ‘필수의료정책패키지’ 등을 통해 실손보험 개선 등 비급여 관리 강화에 대한 필요성이 더욱 강조되고 있어, 공단은 비급여 관리 체계 마련을 위한 비급여 자료 수집 확대 및 모니터링, 비급여 정보 비대칭 해소를 위한 정보 공개, 정확한 실태 파악 및 관리 체계 마련을 위한 비급여 표준화·목록화 등을 추진하고 있습니다.

앞으로도 과도한 사용이 우려되는 비급여 관리를 위한 정책수립을 지원하고, 국민이 안전하게 합리적인 의료를 이용할 수 있도록 종합적인 비급여 정보 제공을 위해 노력하겠습니다.

현행 수가체계는 행위 간 수가 불균형을 5~7년 주기의 상대가치 개편을 통해 단계적으로 해소하고 있으나, 환산지수는 이보다 빨리 매년 일괄적으로 인상되면서 불균형 해소 효과가 반감되는 한계가 있어 개선이 필요합니다.

환산지수-상대가치 연계는, 단기적으로는 ’25년 환산지수 결정 방식과 동일하게 환산지수 인상 재정 활용을 통한 상대가치점수 연계·조정으로 필수의료 등 우선순위가 높은 항목 보상을 강화하고, 중장기적으로는 균형수가 조정(원가수준 적정보상) 이후의 수가결정구조 개편 방안 마련을 위해 분야별 전문가 자문, 관련 연구가 필요합니다.

내년도 환산지수 운영 방향 등에 대해서는 제도발전협의체, 공급자 단체 간담회 등을 열어서 의견을 수렴하여 원활한 수가협상이 되도록 하겠습니다.

약제관리실 개편 이후, 협상을 통한 약가결정 뿐만 아니라 의약품의 등재 이후 사후관리와 약품비 지출 관리를 강화하고 있습니다.

고가의 중증질환 치료제에 대한 신속한 급여요구에 따라 심평원 평가-공단 협상을 병행하는 신속등재 기준을 마련하고, 3개 품목인 소아구루병 치료제(’23.5.1.), 성인시신경척수염 치료제(’23.12.1.), 재발다발골수종 치료제(’24.7.1.)에 적용하였으며, 식약처 허가-심평원 평가-공단 협상을 병행하는 신속등재 시범사업을 통하여 소아신경모세포종 치료제 1개 품목을 협상완료하였습니다.

원샷치료제 등 초고가의약품에 대해 ’22년부터 성과기반 환급제도를 도입하여 졸겐스마, 킴리아주 등 5개 의약품에 대해 계약을 체결하였으며, 임상재평가 약제에 대해 환수 계약을 체결하고 임상실패 약제에 대해 환수를 실시하는 등 의약품의 불확실한 치료효과에 따른 재정위험을 관리할 수 있는 기전을 만들었습니다.

제약사의 의도적인 약가인하 지연을 방지하기 위해 일명 환수환급법인 건강보험법을 ’23년 5월에 개정하고, 법 개정 이후인 5월부터 업무처리지침 제정과 손실산정위원회 구성 등 원활한 제도 운영을 위해 노력하고 있습니다. 

이러한 노력으로, 법 개정 이전에는 매년 평균 9건의 약가 소송이 제기되었으나 법 개정 이후에는 2건의 소송만 제기되어 연간 약 1,244억 원의 재정절감 효과가 있을 것으로 추산됩니다.

금년에는 제2차 건강보험종합계획에 따라 신약의 혁신가치를 반영하기 위하여 위험분담제 적용을 삶의 질을 악화하는 만성질환 치료제 등으로 확대하고, 국산원료 사용 국가필수의약품 약가우대에 따른 이행관리 기준 등을 만들고 있으며, 등재의약품에 대한 안정적 공급 및 품질관리 협상도 지속적으로 확대하여 ’24년 9월 기준 등재의약품(23,059품목)의 87%인 20,129품목에 대하여 원활한 공급과 품질 관리에 대한 점검을 실시하고 있습니다.

최근 이슈가 되고 있는 비만치료제(위고비주)는 현재 “국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙”에 따라 비급여 대상입니다. 해당 제품은 식품의약품안전처의 허가는 받았지만 업체가 급여를 위한 결정신청을 하지 않았고, 약제급여목록에 등재되지 않아 비급여 품목에 해당합니다.

다만, 비만치료제 등 비급여의약품의 급여화를 위해 사회적 협의가 이루어지고, 요양급여기준 규칙에 의거 비급여 대상에 해당하지 아니할 경우에는 약제급여절차가 이루어질 수 있습니다.

우리나라는 다른 나라에 비해 약을 많이 먹는 국가입니다. 약은 질병의 치료를 위해 반드시 필요하지만 과하거나 잘못된 복용은 오히려 건강을 해친다는 연구 결과가 많이 보고되고 있습니다.

OECD 국가 중 75세 이상 노인이 5종 이상의 약물을 복용하는 비율은 2021년 기준 64.2%로 OECD 국가 평균 50.1% 보다 높으며, 10종(성분) 이상의 약을 복용하는 건강보험 가입자는 2024년 상반기 기준 136만 명에 이르고 있고, 국내 연구 결과에 의하면 10종을 초과하는 약을 복용하는 노인의 사망위험은 1.54배 입원위험은 1.45배 증가한다고 합니다.

이렇게, 우리 국민은 약물 과다 복용에 의한 건강 위험에 많이 노출되어 있기 때문에 이를 예방하는 다제약물 관리사업은 매우 중요하다고 할 수 있습니다. 

다제약물 관리사업은 환자가 복용하는 처방약은 물론 일반약, 건강기능식품까지 포함하여 전문가(의사‧약사‧간호사)가 점검하고, 점검결과에 따라 약물을 제거하거나 변경하고 복용방법, 생활습관, 주의할 음식 등까지 교육하는 약물관리를 제공하는 서비스로, 서비스 제공 3개월 후 병원모형은 재입원 위험 21% 감소하였고, 지역사회모형에서는 응급실 이용횟수 23% 감소 등 의미 있는 성과를 거두고 있습니다.

건강보험 제도화를 위하여 ’22년 실시한 연구 결과를 토대로 건강보험 시범사업 모형, 수가 등을 포함한 추진방안을 마련하여 검토 중에 있습니다.

우선적으로는 의‧약사 다학제 협업이 원활한 병원모형을 먼저 건강보험 시범사업으로 전환하는 것을 복지부와 협의하고 있으며, 이후에는 지역사회모형도 의‧약사 협업을 강화하는 등 모형개선을 통해 효과성을 제고한 후 건강보험 시범사업으로 전환해 나가도록 하겠습니다.

불법개설기관 근절을 위해 ‘불법개설자(사무장) 처벌 강화(5년 이하징역→10년 이하징역)’ 등 현재까지 41건의 관련 법률을 개정하였고, 개정 법률을 바탕으로 불법개설 체납자 정보공개, 불법개설 의심기관 행정조사 확대 등 불법개설기관 단속에 다각적인 노력을 기울이고 있습니다.

특히, 불법개설기관 부당이득금 징수를 강화하기 위해 ‘고액체납자 출국제한’, ‘체납자 수입물품 압류’ 등의 법률개정을 추진하고 있지만, 불법개설기관은 수사가 장기화(약 11개월) 되고, 불법개설자의 재산은닉 및 위장전입 등 지능적인 납부책임 면탈행위로 단속에 한계가 있습니다.

그래서, 공단에 특사경 도입이 필요한데, 공단에 특사경이 도입되면, 일반 경찰과 달리 사무장병원 및 면허 대여약국 불법개설로 한정하여 수사를 집중 실시하고, 공단이 보유하고 있는 의료 전문인력(의‧약사, 간호사), 조사 전문인력(변호사, 경찰 수사관 경력직) 및 보건의료 빅데이터 등을 활용할 수 있어, 신속(수사기간 11개월→3개월)하고 전문성 높은 수사가 가능함에 따라 불법개설기관의 신규 진입 방지와 자진 퇴출 효과는 매우 클 것입니다.

지난 21대 국회에서는 4개 의원실에서 공단 특사경 제도 도입 법안을 발의하였으며, 現22대 국회는 6개 의원실에서 발의하였습니다.

공단은 특사경 법안 통과를 위해 국회를 비롯한 각계 이해관계자를 설득하고 있으며, 특히 의료계의 우려사항(조사범위 확대, 인권침해 등)을 해소하기 위해 공급자단체 등과 적극 소통노력하고 있습니다.

2013년 7월 포괄간호 서비스로 국고지원 사업을 거쳐, 현재의 간호·간병통합서비스 건강보험 시범사업 확대추진한 결과, ʼ24. 9월 기준, 767개소 82,013병상으로 확대되어, 간호·간병통합서비스 이용환자는 ʼ23년도에 247만명으로 지속적으로 증가되어 국민 간병비 부담은 1조 5,000억원이 절감되었습니다.

상급종합병원 참여는 지방 중소병원의 간호인력 수급 어려움과 수도권 간호인력 쏠림 등을 방지하기 위해 ʼ19년 2개 병동에서 4개 병동으로 확대하였고, ʼ26년부터 비수도권 상급종합병원은 참여제한이 전면 해제되고, 수도권 상급종합병원은 6개 병동으로 확대 할 예정입니다.

상급종합병원 전면 허용은 환자‧간호인력의 수도권 쏠림 등 지방의료에 미치는 영향과 간병수요 충족 등 다각적인 검토가 필요하다고 봅니다.