붙임 1		요양급여 적정성 평가 개요

ㅇ (적정성평가) 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용효과적 측면의 적정성 여부 평가

* (법적근거) 국민건강보험법 제63조(심평원 업무) 및 제47조제5항(가감지급)

- (평가대상) 암·심장질환 등 32개 항목 대상(‘17년)

- (평가내용·방법) 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준* 부합 정도를 측정

* 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고 및 각계 의견을 수렴하여, 진료과정․결과 등의 적정성을 평가하는 평가기준 마련

<요양급여 적정성 평가 절차>

- (결과활용) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 의료기관별 평가결과를 공개하여 국민의 알권리 보장, 평가결과를 바탕으로 진료비 가감지급

ㅇ (가감지급) 급성기뇌졸중, 항생제처방률 등 8개 항목*의 적정성평가 결과 상‧하위 또는 개선기관에 따라 진료비의 1~5%를 가‧감산

* 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 3개항목(항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수), 혈액투석, 당뇨병, 고혈압

붙임 2		2017년도 요양급여 적정성 평가 추진 항목

구분(총 32항목)		평가항목(55개 세부항목)
신규 (2)	환자중심의료(1)	환자경험
	감염질환(1)	결핵
계속 (30)	급성질환(5)	급성기뇌졸중, 폐렴, 관상동맥우회술 허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)
	만성질환(5)	고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석
	암 질환(5)	대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과
	약제(8)	주사제처방률, 항생제처방률, 약품목수, 투약일당약품비, 골관절염해열진통소염제 중복처방율주1 성분계열별 항생제 처방률, 유소아중이염 항생제, 수술의예방적항생제(15개 수술)주2
	정액수가(3)	요양병원, 의료급여정신과, 질병군 포괄수가(7개 질병군)주3
	중환자실(1)	중환자실
	진료량(1)	진료량(4개 수술)주4
	일반질(2)	병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비
예비 및 연구	예비평가	마취분야, 치과 분야, 신생아중환자실
	기초연구	중소병원, 정신건강영역
주1) ’17년에 ’16년 심사 결정분으로 평가하여 공개, ’17년 심사 결정분부터 종료 주2) 15개 수술(위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술) 주3) 7개 질병군(수정체수술, 편도 및 아데노이드수술, 탈장수술, 충수절제술, 항문수술, 제왕절개분만, 자궁적출술·기타 자궁 및 자궁부속기 수술) 주4) 4개 수술(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술)

※ 사업여건 및 환경변화에 따라 대상항목이 일부 변경될 수 있음

붙임 3		환자경험 평가 계획

□ 평가 배경

○ 환자중심성은 의료의 질의 핵심 요소로 규정, 많은 국가에서 환자 관점을 의료 질 평가 및 보건의료체계 성과평가의 필수로 인식

○ 환자중심성을 포괄하는 평가영역의 균형적 확대에 대한 사회적 요구* 증가 및 의료 질 향상을 위한 다차원적 접근 필요성 대두

* 환자경험 평가 강화 권고(’12.2월, OECD), 환자중심 평가 부족 지적(’15.9월 국정감사)

□  평가 대상

○ 대상기관: 상급종합병원 및 500병상 이상 종합병원(‘17.3월말 기준)

○ 대상환자: 만 19세 이상 성인으로 1일 이상 입원환자

* 제외대상: 낮병동·소아청소년과·정신건강의학과 입원환자

○ 조사내용: 입원 중 환자가 경험한 의사/간호사 서비스, 투약 및 치료과정, 병원환경, 환자권리보장 등 총24개 문항

□ 평가 방법

○ (전화번호 수집) 청구자료를 활용, 평가대상자 명단을 의료기관에 제공, 의료기관으로부터 전화번호 수집

※ 관련법령(의료법 제21조제2항 국민건강보험법 제63조제1항 및 동법시행령 제81조제2항)에 따라 심평원이 적정성평가를 위해 의료기관에 환자 전화번호 제공 요구 가능

○ (전화조사 실시) 전문조사업체 위탁(성공전화 100기관, 2만명 기준)

○ (자료분석) 환자구성 분포보정(성별, 연령별, 진료과목별, 병상규모별 등)

□ 향후 일정

○ (‘17. 1~4월) 추진계획 공지(1월), 요양기관 설명회(2월), 유관단체 간담회(3~4월)

○ (‘17. 5~6월) 홍보(포스터, 리플렛, 배너 등)

○ (‘17. 7~10월) 전화조사