[붙임]

요양급여 적정성 평가 개요 및 2024년 추진 항목

□ 요양급여 적정성 평가 개요

○ (적정성평가) 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여가  효과성․환자안전․환자중심성․연계성․형평성 등의 영역에서 적정하게  실시되었는지를 평가하는 것을 말함

* 법적근거:「국민건강보험법」 제47조의4(요양급여의 적정성 평가) 및 제47조제6항(가감지급)    「국민건강보험법 시행규칙」제22조의2(요양급여의 적정성 평가 기준 등)

- (평가대상) 암·만성질환 등 36개 항목(’24년)

- (평가내용·방법) 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여  진료행위의 평가기준* 부합 정도를 측정

* 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고 및 각계 의견을 수렴하여, 진료과정․  결과 등의 적정성을 평가하는 평가기준 마련

- (결과활용) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 등에 의료기관별  평가결과를 공개하여 국민의 알권리 보장, 평가결과를 바탕으로 진료비  가감지급

○ (가감지급) 급성기뇌졸중, 혈액투석 등 8개 항목*의 적정성 평가결과 상‧하위 또는 개선기관에 따라 진료비의 1~5%를 가‧감산

* 급성기뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 3개 항목(항생제, 주사제, 약품목수), 혈액투석, 고혈압․당뇨병, 만성폐쇄성폐질환

□ 2024년 요양급여 적정성 평가 추진 항목

구분(총 36항목)			평가항목
계속 (35)	일차의료 및 만성질환 관리	만성질환 (6)	고혈압․당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 결핵, 혈액투석, 류마티스관절염
		약제(3)	∼약제급여(항생제, 주사제, 약품목수)
	급성기 치료	심뇌혈관질환(4)	관상동맥우회술,급성기뇌졸중,∼허혈성심질환 (급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)1)
		암질환(5)	대장암, 폐암, 위암, 유방암, 간암
		일반질(3)	병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비, 입원일수
		기타(9)	수혈, 수술의 예방적 항생제 사용(18개 수술)2), 마취, 폐렴, 중환자실, 신생아중환자실, 환자경험, 중소병원1), 영상검사
	정신건강(4)		의료급여 정신과, 정신건강 입원영역, 우울증 외래, 치매1)
	장기요양(1)		요양병원 입원급여
신규 (1)	일차의료 및 만성질환 관리	만성질환	슬관절치환술3)
예비	예비평가		의료관련감염, 고관절치환술
주 1. 향후 평가방향 협의 중 2. 18개 수술(대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술, 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술) 3. 본 평가(안) 의평조 심의 후 추진 예정

※ 정책적 환경 및 평가수행 여건 고려하여 평가항목(예비평가 포함)과 추진일정 일부 변경 가능