[참고자료 1] 현지조사 지침 개정 주요내용

① ‘현지조사 선정심의위원회’ 설치ㆍ운영(신설) 〔참고자료 2〕

○ 현지조사 대상기관 및 기획조사 대상항목 선정의 공정성·투명성 제고를 위하여 외부전문가(의약단체, 법률전문가, 시민단체 등)를 포함하여 구성·운영하는 ‘현지조사 선정심의위원회’를 신설

- 현지조사 대상기관 선정(부당내역 중심) 및 기획조사 대상 항목, 조사 개시전 사전통지 가능한 경우 등 심의. 단, 긴급조사, 요양기관 관련자 신고 등 심의가 부적정한 경우 제외

② ‘요양기관 등 행정처분 심의위원회’ 설치ㆍ운영(신설)

○ 행정처분의 적정성과 수용성 제고를 위하여 외부전문가(의약단체, 법률전문가, 소비자단체, 학계 등)로 구성된 ‘요양기관등 행정처분 심의위원회’를 신설

- 법령 위반행위의 동기·목적·정도 등에 대한 심층적인 논의가 필요한 건을 심의하여 실제 행정처분에 반영토록 권고

③ ‘요양기관 행정처분 감경기준’(추가)

○ 자진 신고(외부요인에 의한 신고 제외)한 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경 처분(가능)

○ ‘심의위원회’에서 부당금액의 감경을 권고한 경우, 당초 결정 부당금액의 2분의 1 범위에서 이를 반영하여 처분할 수 있음

* 위 감경처분은 거짓청구에 대해서는 적용하지 아니함.

④ 현지조사 방법 중 ‘서면조사’ 제도 도입(신설)

○ 요양기관의 현장조사에 따른 행정부담 경감, 조사원 및 피조사자의 피로 완화, 현지조사 대상기관수의 효율적 확대 등을 위하여 현장을 방문하지 않고 서면으로 조사를 대체하는 ‘서면조사’ 제도 규정

⑤ ‘선정심의위원회’ 심의를 통한 ‘제한적 사전통지’(신설)

○ ‘선정심의위원회’에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 요양기관에 대하여 제한적으로 조사개시 이전에 사전통지 할 수 있도록 규정

⑥ 조사인력의 사전교육 등을 강화함

○ 의료기관 수용성 제고를 위한 현지조사 응대 및 친절마인드 교육을 실시하고,

○ 조사인력의 ‘청렴서약서’ 서식을 규정

⑦ 조사대상기간의 명확한 기준 규정

○ 조사명령서의 잦은 변경에 대한 요양기관의 불만 해소 및 행정력 낭비를 최소화하고자 의뢰기간 직후 지급된 최근 3개월 진료분 추가를 명시적으로 규정

⑧ 최종확인서 징구 및 제공(신설)

○ “현지조사 최종확인서 및 제출자료 목록 작성 시 요양기관 대표자 등에게 적발사항 등을 충분하게 설명하고 소명기회를 부여한 후 서명·날인을 받아 징구”

○ 해당 요양기관에 최종확인서를 제공하도록 규정 (모바일, 사본 등)

⑨ 현지조사 결과 통보 기간 명문화(추가)

○ 행정처분의 예측가능성 제고를 위하여 각 절차별 대략적 소요기간을 명시

⑩ 공단의 현지조사 의뢰 대상기관 추가

○ 부당청구 개연성이 상당하여 방문확인이 필요함에도 불구하고 방문확인을 2회이상 거부(기피․방해 포함)하여 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관은 현지조사를 의뢰할 수 있음

○ 공단의 방문확인을 거부하고 보건복지부의 현지조사를 받겠다는 명확한 의사표시를 한 요양기관도 현지조사를 의뢰할 수 있음

[참고자료 2] 요양기관 현지조사 개요

□ 현지조사란?

○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적은?

○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

- 불필요한 건강보험재정 누수 방지

□ 현지조사의 유형은?

○ 정기조사

- 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사

(지표점검기관) 부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

(외부의뢰기관) 공단 및 심평원의 급여사후관리 혹은 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은 인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관

○ 기획조사

- 건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사

- 조사의 공정성․객관성 제고를 위해 의약계 등 민간전문가가 참여하는 ‘기획조사항목선정협의회’ 를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의

※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

○ 긴급조사

- 거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사

○ 이행실태 조사

- 건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

○ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임