붙임1		「만성질환 관리 시범사업」 홍보 포스터(안)

붙임2		「만성질환 관리 시범사업」 서비스 개요

	1	환자 등록				2	계획 수립				3	지속관찰				4	전화상담			5	점검 및 평가
	∙ 인적사항, 질환정보 등록					∙ 환자 만성질환관리 계획 수립					∙ 환자 생체정보(혈압 ‧혈당) 관찰‧분석					∙ 필요시 전화상담을 통해 건강관리				∙ 대면 진료시 치료지침조정 및 평가
	∙ 회원 등록 (기본정보) (문진표 작성) (질병정보 조사) (생활습관 평가)					∙ 환자 상태를 평가하여 질환 관리목표 설정 및 제공 (측정주기 및 관리목표치 설정)					∙ 주 1회 이상 환자가 생체정보를 전송하면 의사는 주기적으로 정보를 확인 후 피드백 (문자 발송 등)					∙ 환자 정보를 관찰‧분석 후, 검사결과, 약물복용, 질환관리, 생활습관 실천 확인 등 필요시 상담 실시				∙ 1개월 이상 모니터링을 바탕으로 환자의 건강상태 평가 및 다음 진료 계획 수립 및 교육

□ 환자 등록

ㅇ 시범사업 참여 대상자 선정

① 환자 선정기준

- 의원급 의료기관을 이용하는 고혈압‧당뇨병 재진환자

* 질병코드 : 고혈압(I10~I15), 당뇨병(E10~E14)

- 적절한 지원과 교육을 통해 합병증을 예방하고 악화를 감소시킬 수 있는 고혈압 · 당뇨병 환자를 선정

* 의료기관서 면담을 통해 질병정보 확인 후 시범사업 참여 대상 여부 판단

② 환자 제외기준

- 심각한 내과 질환(뇌졸중, 심근경색, 말기질환 등)을 동반한 자

- 심각한 당뇨병성 합병증 (심각한 당뇨병성 신증, 망막증, 심혈관

및 뇌혈관 질환 등)을 동반한 자

ㅇ 참여 대상자 등록 및 정보입력

항 목	내 용(예시)
기본 정보	환자명, 성별, 주민번호, 등록일자, 휴대폰번호, 주소, 개인정보 동의 전화번호, 측정기 사용(대여, 자가), 환자등록번호
질병정보	질병명 및 질병코드, 동반질환
생활습관	흡연, 음주, 신체활동(운동), 영양(식이습관), 약물복용

□ 계획 수립

ㅇ 환자 개인별 관리목표 수치 및 측정주기 설정

① 관리목표 수치 : 환자별 혈압·혈당 상태에 따라 의사가 조정

② 측정주기 : 지속관찰을 위해 환자가 혈압 또는 혈당을 측정  및 전송하는 주기로, 최소 주 1회 이상 의사의 의학적 판단에 따라 설정

ㅇ 환자에게 설정된 관리계획 안내

① 다음 대면 진료일까지 의사가 정한 주기(요일)에 따라 생체정보 측정 ‧ 전송,  주간횟수는 최소 측정횟수를 의미하므로 초과 측정 가능

② 관리계획 내용

항 목	내 용(예시)
검사 정보	신장, 체중, BMI, 혈압, 혈당, HbA1c, HDL, LDL, TG, 총콜레스테롤
계획 수립	관리목표치 및 측정 주기(주/몇 회), 생활습관 평가, 합병증검사, 다음진료일

③ 관리계획 수립 결과를 출력하여 환자에게 제공

□ (환자)생체정보 측정 및 전송

ㅇ 사전에 정한 측정주기에 따라 혈압 또는 혈당을 자가 측정해 전송

① 사전에 수립된 관리계획에 따라 최소 주 1회 이상 전송

② 생체정보는 측정 즉시 전송이 원칙이며, 마지막 값만 전송 설정

ㅇ 등록 및 혈압·혈당 수치 전송은 웹페이지 및 모바일에서 자동 또는 수기 방식 모두 가능

① 홈페이지(건강 iN*) 수기등록 : 시범사업 참여자 전원 사용 가능, 스마트폰이 없으며, 기존 의료기기로 측정하고 의원에 전송 시 이용

* 건강IN : 건강보험공단에서 운영하는 건강 사이트로 다양한 건강 관련정보 제공

② 모바일 M건강보험 자동등록 : 스마트폰을 보유하고, 통신용(블루투스 방식) 의료기기를 지원 받아 측정값 자동전송이 가능한 환자

③ 모바일 M건강보험 수기등록 : 스마트폰을 보유하고 기존 의료기기(블루투스 지원이 없음)를 사용해, 수기로 측정값을 입력하는 환자

□ 지속 관찰․관리

ㅇ 환자가 전송한 혈압 또는 혈당 수치를 주 1회 이상 관찰 ‧ 분석

항 목	내 용(예시)
문자 발송	측정시간 · 복약시간 · 진료예약 안내, 측정격려, 혈압 · 혈당관리, 건강정보(생활습관 관련)

ㅇ 월 2회 이상 문자메시지 등을 통해 질환관리, 투약격려, 측정독려, 생활습관 실천 등 분석결과에 대한 피드백 제공

□ 전화상담

ㅇ 의사는 주기적으로 환자 정보를 관찰·분석 후, 필요 시 전화 상담을 통해 상시적 건강관리 실시(최대 월 2회까지 수가 산정)

ㅇ 전화 상담 후에는 상담 소요시간, 상담내용* 등을 기록

* 검사결과, 약물복용, 질환관리, 생활습관 위험요인 등에 대해 상담

- 의료기관 내에서 진료시간 또는 인접시간 내에 실시

- 사전에 협의된 시간에 의사가 환자에게 전화하거나 환자가 의사에게 전화상담 요청 후 실시

항 목	내 용(예시)
전화 상담	수신 · 발신, 상담소요시간(시작~종료), 상담내역

□ 점검 및 평가(대면진료)

ㅇ 관리계획 수립, 점검 및 평가

① 환자는 사전에 협의된 진료 예약 시간에 의료기관을 방문, 의사는 약물복용 변화 상태, 활력징후 및 신체계측 등 확인 및 치료지침 조정

② 의사는 1개월 이상 관찰·분석한 내용을 바탕으로 환자 상태를 평가하고, 다음 진료계획 수립에 반영 및 측정결과지를 환자에게 제공

항 목	내 용(예시)
건강상태 점검	검사정보(체중, 혈압 · 혈당 측정치, 혈액검사 등)
생활습관 평가	흡연, 음주, 신체활동(운동), 영양(식이습관), 약물복용

붙임3		예상 Q&A

1. 기존 만성질환 관리제 사업과의 차이점은 무엇인가요?

□ 기존 만성질환 관리제는 고혈압‧당뇨 재진 환자의 진찰료 경감을 통하여 만성질환자의 지속치료율을 제고하는 것이 주요 내용

□ 이번 시범사업은 동네 의원에서 보다 적극적인 만성질환 관리를 제공하는 사업으로,

○ 의사의 적정한 계획 수립과 상담‧교육을 통해 환자의 건강수준 및 만성질환 자기관리능력을 향상시키고자 하는 것입니다.

2. 시범사업 참여 대상은 어떻게 되나요?

□ 고혈압·당뇨병 (재진)환자 중 적절한 지원과 교육을 통하여 합병증을 예방하고 악화를 감소시킬 수 있는 환자입니다.

○ 단, 심각한 내과질환 및 합병증 등의 문제가 있는 환자는 대상에서 제외될 수 있습니다.

3. 시범사업은 몇 개 참여기관을 예상하나요?

□ 만성질환자 최소 관리인원, 지역적 안배 등을 종합적으로 감안하여 선정할 예정이며, 숫자에 제한을 두지 않을 예정이며

□ 이번 접수기간 중 1차로 참여기관을 선정하고, 추가 신청을 희망하는 기관이 많은 경우 올해 말 추가로 참여기관을 모집할 계획입니다.

4. 시범사업에 참여한 환자는 무엇을 해야 하나요?

□ 스마트폰이 있으며 블루투스가 탑재된 혈압 및 혈당측정기를 대여 받은 환자의 경우, 측정된 생체정보를 자동으로 모바일앱 ‘건강보험M’에 전송할 수 있습니다.

□ 스마트폰이 없더라도 환자용 웹사이트‘건강in’에서 수동 입력을 통한 혈압·혈당 전송도 가능합니다.

○ 단, 기존 혈압·혈당계를 사용하는 경우에는 처음 관리계획 수립단계에서 의료기기가 정상적으로 작동하는지 담당 의사가 사전에 테스트 한 후 사용해야 합니다.

5. 무선통신용 혈압 · 혈당계는 어떤 절차로 대여가 가능한가요?

□ 참여의원은 환자의 질병상태와 연령층, 기존 장비 소지 여부 등을 고려해 환자의 의료기기 대여 또는 기존 의료기기 사용 여부를 선택하도록 안내해야 합니다.

□ 의료기관이 환자가 작성한 대여신청서를 일괄 취합해 공단에 제출 후 대여하며,

○ 참여기관의 간호사 등을 대상으로 기기 사용방법 등 교육을 지원할 예정입니다.

6. 혹시 내 혈압·혈당 수치 등 의료 정보가 누출되지는 않을까요?

□ 혈압·혈당 수치를 입력·전송하는 건강보험공단 모바일앱 ‘M건강보험’과 환자용 웹사이트 ‘건강IN’은 철저한 본인확인을 위해 공인인증서*를 통한 로그인 방식만 가능하며,

＊ 공인인증서는 국민건강보험 및 국민연금에서 발급하는 보건복지 분야용 및 주거래 금융기관(은행)용으로 가능

○ 국정원 보안성 검토 등 엄격한 보안 규정에 따라 구축됩니다. 의료 정보 누출은 염려하지 않으셔도 됩니다.

□ 또한 정보보안 강화를 위해 통합 DB를 설치하고 환자 정보를 체계적으로 보관‧관리할 예정으로,

○ 개인정보보호 강화를 위해 최소한의 정보수집과 서버보안, 사용자 접근통제, 개인정보 암호화 등 안전장치를 마련, 실행할 계획입니다.

7. 전화상담은 어떤 경우에 가능하며, 어떤 절차로 이루어지나요?

□ 전화상담은 의료기관 내에서 진료시간 또는 인접시간 내에 실시한 경우에만 인정되며, 전화 상담 후에는 상담 시간 및 상담 내역을 전산 상에 기록해야 합니다.

□ 전화상담은 행위별 수가이므로 환자가 전화를 받지 않는 등 행위가 이루어지지 않으면 수가 인정이 되지 않습니다.

□ 전화상담 내용으로는 환자의 정보를 관찰·분석한 후, 검사결과, 약물복용, 질환관리, 생활습관(흡연, 음주, 신체활동(운동), 영양(식이습관)) 실천 여부 확인 등이 가능합니다.

8. 전화상으로 약 처방도 가능한가요?

□ 대면진료를 대신해 전화 상담으로 약 처방 등을 받으실 수 없습니다.

○ 반드시 의원에 직접 방문하셔서 약 처방 및 계획목표 이행 여부 등에 대해 점검 및 평가 등을 받으셔야 합니다.

9. 환자별 관리계획은 어떻게 수립하고 평가하나요?

□ 환자별 혈압 · 혈당 관리목표치와 측정 주기를 설정해 관리계획에 포함할 수 있습니다.

○ 관리계획에는 이밖에도 환자별 생활습관 위험요인, 약물 복용내역, 필요 검사항목 등이 포함될 수 있습니다.

○ 관리계획 수립 후 결과지를 출력하여 환자에게 제공해야 합니다.

10. 수가 청구는 어떻게 하나요?

□ 각 의원에서 사용하고 있는 청구 프로그램에 향후 반영 예정인 별도 청구코드를 통해 가능합니다.

11. 시범사업 참여기관에 대한 교육은 있나요?

□ 사업 시작 전 참여기관으로 선정된 의료기관을 대상으로 의사용 상담매뉴얼, 사업운영 및 전산시스템 활용 등에 대한 교육을 실시할 예정입니다.

* 참여기관 선정·발표 후, 9월 초 참여기관 대상 교육 실시 예정

○ 또한 각 의료기관에 매뉴얼을 배포하고, 건강보험공단 의료기관용 웹사이트인 요양기관 정보마당에도 게시할 예정입니다.

12. 시범사업에 대한 평가는 어떻게 이루어지나요?

□ 혈압 · 혈당 수치 개선 등 유효성 뿐 아니라 기술적 안전성, 전화상담 등 서비스 전반의 질 평가, 경제적 효과 등 다양한 영역을 평가*할 예정이며,

* 의료계 관련 전문가 등으로 시범사업 평가위원회를 구성하여 평가할 예정

○ 이를 통하여 향후 지속적으로 개선해 나갈 계획입니다.

13. 만성질환 관리 시범사업으로 어떤 혜택이 있나요?

□ 만성질환 관리 시범사업을 통한 지속적 만성질환 관리로 장기적으로 고혈압 ‧ 당뇨 환자의 합병증 발생을 예방할 수 있습니다.

* 연간 5% 수준인 합병증 발생률을 약 20% 감소(5→4%)시킬 경우 연간 1.1천억 원의 진료비 절감 기대

○ 또한 동네의원 중심의 만성질환 관리 정착으로 의료전달체계 개선효과도 기대됩니다.

□ 아울러 동네의원에서는 고혈압·당뇨 환자를 지속적으로 관찰·관리하면서 내원 환자를 보다 잘 알게 되며,

○ 생활습관 · 복약지도 · 동기부여 등 상담 영역에 대해서도 수가가 인정되므로 만성질환자를 보다 책임 있게 관리할 수 있습니다.

□ 환자는 먼 곳의 대형병원에 가지 않아도 가까운 동네의원에서 잘 아는 의사에게 자신의 상태를 지속적으로 확인받고,

○ 생활습관 관리 · 상담 등을 받을 수 있어 고혈압 · 당뇨를 보다 효과적으로 조절할 수 있습니다.