참고		환자안전사고 자율보고 방법 및 보고서식

□ 보고 대상 : “환자안전사고”

○ 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명·신체·정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고

□ 보고자

○ 환자안전사고를 발생시켰거나 발생한 사실을 알게 된 보건의료인, 보건의료기관의 장, 전담인력, 환자, 환자보호자

□ 보고방법

○ 의료기관평가인증원 홈페이지(www.koiha.kr : ①메인화면의 “환자안전법” 중 “환자안전사고보고방법” 클릭 또는 ②메인화면의 “제도안내”→ “환자안전” → “환자안전사고보고방법”)의 첨부파일에 있는 환자안전사고보고서식*을 다운로드 받아, 보고학습시스템 운영기관(‘의료기관평가인증원’)에 이메일, 팩스, 우편 등의 방법으로 보고

* 환자안전법 시행규칙 별지 제2호, 제3호 서식 (별첨)

▪ (이메일) patientsafety@koiha.or.kr

▪ (팩스) 02-6499-1666

▪ (주소) 서울특별시 영등포구 국회대로76길 10 K.B.C빌딩(여의도동 13-1번지)  의료기관평가인증원 8층 환자안전사고 담당자 앞

※ 의료기관평가인증원 홈페이지 접근 방법 (www.koiha.kr)

① 메인화면의 “환자안전법” 중 “환자안전사고보고방법” 클릭

② 메인화면의 “제도안내”→ “환자안전” → “환자안전사고보고방법”

※ (별첨) 보고 서식

(1) 보건의료인ㆍ보건의료기관장ㆍ전담인력 제출용

■ 환자안전법 시행규칙 [별지 제2호서식]
환자안전사고 보고서 (보건의료인ㆍ보건의료기관장ㆍ전담인력 제출용)
※ □, ○ 에는 해당되는 곳에 ∨표시를 합니다. ※ 보고서 작성 시 작성란이 부족한 경우에는 별지를 이용하여 주십시오. ※ 보고서에 포함된 정보는 엄격하게 보호됩니다(「환자안전법」 제18조제1항에 따라 비밀을 누설하거나 직무 외의 목적으로 사용한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다). ※ 보고서 내용에 대해서는 보건복지부장관의 검증 후 개인을 식별할 수 있는 정보는 모두 삭제되며, 해당 보고서 내용은 「환자안전법」에 명시된 목적으로만 사용됩니다.
사고정보	사고 발생일시	년 월 일 / 시	사고 발견일시	년 월 일 / 시
의료기관 소재지	□ 서울	□ 부산	□ 대구	□ 인천	□ 광주	□ 대전	□ 울산	□ 세종	□ 경기
□ 강원	□ 충북	□ 충남	□ 전북	□ 전남	□ 경북	□ 경남	□ 제주
의료기관 구분	□ 상급종합병원	□ 종합병원
□ 병원	□ 치과병원	□ 한방병원	□ 요양병원	□ 정신병원
□ 의원	□ 치과의원	□ 한의원	□ 조산원	□ 약국
□ 보건소	□ 보건지소	□ 기타 : ( )
병상 수	□ 200병상 미만 □ 200병상 이상 500병상 미만 □ 500병상 이상
사고 발생장소	□ 외래진료실	□ 입원실	□ 중환자실	□ 응급실
□ 검사실	□ 주사실	□ 처치실	□ 수술실
□ 회복실	□ 기타 ( )
관련 직원 (중복선택 가능합니다)	□ 의사	( □ 인턴 □ 일반의 □ 전공의 □ 전문의 )
□ 치과의사	( □ 인턴 □ 일반의 □ 전공의 □ 전문의 )
□ 한의사	( □ 인턴 □ 일반의 □ 전공의 □ 전문의 )
□ 간호사	□ 간호조무사	□ 약사	□ 한약사
□ 의료기사	( □ 임상병리사 □ 방사선사 □ 물리치료사
□ 작업치료사 □ 치과기공사 □ 치과위생사 )
□ 의무기록사	□ 기타 ( )
위해 정도	□ 치료 후 후유증 없이 회복
□ 일시적인 손상이나 부작용
□ 장기적인 손상이나 부작용
□ 영구적인 손상이나 부작용
□ 사망
사고의 종류 (중복선택 가능합니다)	□ 수술	□ 분만	□ 처치/시술
□ 마취	□ 검사	□ 수혈
□ 투약	□ 감염	□ 전산장애
□ 의료장비/기구	□ 식사	□ 낙상
□ 진료재료 오염/불량	□ 환자의 자살/자해	□ 기타
환자에 대한 사고 발생 후 조치사항 (중복선택 가능합니다)	□ 조치
○ 기관 내 전과나 전동, 전원, 외래환자의 경우 응급실 방문/입원 등
○ 모니터링(관찰, 영상판독 등)	○ 검사 추가
○ 투약 치료	○ 수술, 시술
○ 산소투여, 인공호흡기 치료 등	○ 수혈
○ 심리치료	○ 기타
※ 사고발생부터 조치까지 기간 :
□ 미조치
내부보고 여부	□ 보고 수행 □ 보고 미수행
환자정보	환자 나이	______ 년도 출생 또는 만 ______ 세	연령대 (정확한 연령 정보가 없는 경우에 적습니다)
□ 0세	□ 50~59세
□ 1~9세	□ 60~69세
□ 10~19세	□ 70~79세
□ 20~29세	□ 80세 이상
□ 30~39세
□ 40~49세
성별	□ 남자 □ 여자
환자 진료과목
사고발생 진료과목 (중복선택 가능합니다)
내원 시 진단명 [한국표준질병사인 분류(KCD) 또는 수기 진단명을 적습니다]
환자의 상태 (기저질환)
보고자 정보	보고자	□ 보건의료인	□ 보건의료기관의 장	□ 전담인력
연락처		전자우편
※ 사고발생 당시의 상황, 내용 및 조치사항 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 적어주십시오.
※ 사고원인을 구체적으로 적어주십시오.
※ 사고예방 및 재발방지를 위한 개선방안
국가 수준
의료기관 수준
「환자안전법」제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제2항제1호에 따라 위와 같이 환자안전사고를 보고합니다.
년 월 일
보건복지부장관 귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(2) 환자·환자보호자 제출용

■ 환자안전법 시행규칙 [별지 제3호서식]
환자안전사고 보고서 (환자․환자보호자 제출용)
※ □, ○에는 해당하는 곳에 ∨표시를 합니다. ※ 보고서 작성 시 작성란이 부족한 경우에는 별지를 이용하여 주십시오. ※ 보고서에 포함된 정보는 엄격하게 보호됩니다(「환자안전법」 제18조제1항에 따라 비밀을 누설하거나 직무 외의 목적으로 사용한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다). ※ 보고서 내용은 환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위한 기초 자료로 활용되며, 처리결과 회신 등 민원 처리 목적으로 사용되지 않습니다. ※ 보고서 내용에 대해서는 보건복지부장관의 검증 후 개인을 식별할 수 있는 정보는 모두 삭제되며, 해당 보고서 내용은 「환자안전법」에 명시된 목적으로만 사용됩니다.
사고정보	사고 발생일시	년 월 일 / 시	사고 발견일시	년 월 일 / 시
의료기관 소재지	□ 서울	□ 부산	□ 대구	□ 인천	□ 광주	□ 대전	□ 울산	□ 세종	□ 경기
□ 강원	□ 충북	□ 충남	□ 전북	□ 전남	□ 경북	□ 경남	□ 제주
의료기관 구분	□ 상급종합병원	□ 종합병원
□ 병원	□ 치과병원	□ 한방병원	□ 요양병원	□ 정신병원
□ 의원	□ 치과의원	□ 한의원	□ 조산원	□ 약국
□ 보건소	□ 보건지소	□ 기타 : ( )
사고 발생 장소	□ 외래진료실	□ 입원실	□ 중환자실	□ 응급실
□ 검사실	□ 주사실	□ 처치실	□ 수술실
□ 회복실	□ 기타 ( )
위해 정도	□ 치료 후 후유증 없이 회복
□ 일시적인 손상 또는 부작용
□ 장기적인 손상 또는 부작용
□ 영구적인 손상 또는 부작용
□ 사망
사고의 종류 (중복선택 가능합니다)	□ 수술	□ 분만	□ 처치/시술
□ 마취	□ 검사	□ 수혈
□ 투약(주사)	□ 감염	□ 전산장애
□ 의료장비/기구	□ 식사	□ 낙상
□ 진료재료 오염/불량	□ 환자의 자살/자해	□ 기타
환자정보	환자나이	______ 년도 출생 또는 만 ______ 세	연령대 (정확한 연령 정보가 없는 경우에 적습니다)	□ 0세	□ 50~59세
□ 1~9세	□ 60~69세
□ 10~19세	□ 70~79세
□ 20~29세	□ 80세 이상
□ 30~39세
□ 40~49세
성별	□ 남자 □ 여자
환자 진료과목
사고발생 진료과목 (중복선택 가능합니다)
진단명
보고자정보	보고자	□ 환자	□ 환자 보호자
연락처		전자우편
※ 사고발생 당시의 상황, 사고발생 경위 및 내용 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 적어 주십시오.
※ 재발방지를 위한 개선방안을 구체적으로 적어 주십시오.
「환자안전법」제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제2항제2호에 따라 위와 같이 환자안전사고를 보고합니다.
년 월 일
보건복지부장관 귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]