참고 1		본인부담상한제 개요

□ 본인부담상한제란?

○ 예기치 못한 질병 등으로 발생한 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위하여

- 1년간 건강보험 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 국민건강보험공단에서 부담(2004년~)

*「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조․별표3

* 가입자 건강보험 소득수준에 따라 7개 구간으로 구분, 80～523만 원(’18년 기준)

< 연도별 본인부담상한액 현황 >

연도		연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2004년 7월		6개월간 300만원(제도시행)
2007년 7월		6개월간 200만원
2009년 1월		연간 200만 원(하위 50%)			300만 원(중위 30%)		400만 원(상위 20%)
2014년		120만 원	150만 원	200만 원	250만 원	300만 원	400만 원	500만 원
2015년		121만 원	151만 원	202만 원	253만 원	303만 원	405만 원	506만 원
2016년		121만 원	152만 원	203만 원	254만 원	305만 원	407만 원	509만 원
2017년		122만 원	153만 원	205만 원	256만 원	308만 원	411만 원	514만 원
2018년		80만 원	100만 원	150만 원	260만 원	313만 원	418만 원	523만 원
	요양병원 120일 초과 입원	124만 원	155만 원	208만 원
2019년		81만 원	101만 원	152만 원	280만 원	350만 원	430만 원	580만 원
	요양병원 120일 초과 입원	125만 원	157만 원	211만 원

※ 2015년부터는 전년도 상한액에 '전국소비자물가변동률’을 연계하여 상한액 조정

□ 상한액 초과금액 지급 방법

○ (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘18년 기준 523만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

○ (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

- (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(‘18년 기준 523만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

- (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급

□ 본인부담상한액 기준보험료(2018년)

소득분위별 본인부담상한액		본인부담상한액 월별 기준보험료
소득분위	본인부담상한액	직장가입자	지역가입자
소득 1분위	80만 원 (124만원)	4만40원 이하	9710원 이하
소득 2～3분위	100만 원 (155만원)	4만40원 초과～ 5만6000원 이하	9710원 초과～ 2만570원 이하
소득 4～5분위	150만 원 (208만원)	5만6000원 초과～ 7만7700원 이하	2만570원 초과～ 5만5140원 이하
소득 6～7분위	260만 원	7만7700원 초과～ 11만5770원 이하	5만5140원 초과～ 11만2230원 이하
소득 8분위	313만 원	11만5770원 초과～ 14만9160원 이하	11만2230원 초과～ 15만1860원 이하
소득 9분위	418만 원	14만9160원 초과～ 20만4520원 이하	15만1860원 초과～ 21만2820원 이하
소득 10분위	523만 원	20만4520원 초과	21만2820원 초과
기간 : 1년 (2018년1월1일∼12월31일)

(   )은 요양병원 120일 초과 입원한 경우의 본인부담상한액

참고 2		본인부담상한제 관련 통계

□ 본인부담상한액 적용 현황(2017년 대비)

○ 소득 수준별(소득분위)

(단위: 명, 억원, %)

구분 분위	2017년		2018년		’17년 대비 증감
	인원	금액	인원	금액	인원	금액
계	695,192 (100.0)	13,433 (100.0)	1,265,921 (100.0)	17,999 (100.0)	570,729 (82.1↑)	4,566 (34.0↑)
1분위 (80/124만 원)	163,963 (23.6)	2,403 (17.9)	370,282 (29.3)	3,774 (21.0)	206,319 (125.8↑)	1,371 (57.1↑)
2분위 (100/155만 원)	75,701 (10.9)	1,155 (8.6)	198,534 (15.7)	2,033 (11.3)	122,833 (162.3↑)	878 (76.0↑)
3분위 (100/155만 원)	84,789 (12.2)	1,244 (9.2)	173,958 (13.7)	1,719 (9.6)	89,169 (105.2↑)	475 (38.2↑)
4분위 (150/208만 원)	58,455 (8.4)	1,128 (8.4)	116,978 (9.2)	1,658 (9.2)	58,523 (100.1↑)	530 (47.0↑)
5분위 (150/208만 원)	68,724 (9.9)	1,340 (10.0)	139,080 (11.0)	1,985 (11.0)	70,356 (102.4↑)	645 (48.1↑)
6분위 (260만 원)	51,180 (7.4)	1,168 (8.7)	56,414 (4.5)	1,292 (7.2)	5,234 (10.2↑)	124 (10.6↑)
7분위 (260만 원)	55,245 (7.9)	1,265 (9.4)	62,632 (4.9)	1,433 (8.0)	7,387 (13.4↑)	168 (13.3↑)
8분위 (313만 원)	48,578 (7.0)	1,258 (9.4)	54,130 (4.3)	1,391 (7.7)	5,552 (11.4↑)	133 (10.6↑)
9분위 (418만 원)	42,290 (6.1)	1,208 (9.0)	45,465 (3.6)	1,322 (7.3)	3,175 (7.5↑)	114 (9.4↑)
10분위 (523만 원)	46,267 (6.7)	1,264 (9.4)	48,448 (3.8)	1,392 (7.7)	2,181 (4.7↑)	128 (10.1↑)

* 본인부담상한액 1인당 평균 지급액 : 142만 원

○ 연령별

(단위: 명, 억원, %)

구분 연령	2017년		2018년		’17년 대비 지급액
	인원	금액	인원	금액
계	695,192 (100.0)	13,433 (100.0)	1,265,921 (100.0)	17,999 (100.0)	4,566 ↑ (34.0%↑)
0～39세	40,253 (5.8)	630 (4.7)	98,957 (7.8)	927 (5.2)	297 ↑ (47.1%↑)
40～64세	214,884 (30.9)	3,288 (24.5)	475,379 (37.6)	5,029 (27.9)	1,741 ↑ (53.0%↑)
65～89세	405,757 (58.4)	8,421 (62.7)	644,441 (50.9)	10,740 (59.7)	2,319 ↑ (27.5%↑)
90세 이상	34,298 (4.9)	1,094 (8.1)	47,144 (3.7)	1,303 (7.2)	209 ↑ (19.1%↑)

○ 요양기관 종별

(단위: 명, 억원, %)

구분 종별	2017년		2018년		’17년 대비 지급액
	인원	금액	인원	금액
계	2,006,345 (100.0)	13,433 (100.0)	3,902,943 (100.0)	17,999 (100.0)	4,566 ↑ (34.0↑)
상급종합	243,947 (12.2)	2,083 (15.5)	450,636 (11.6)	3,231 (17.9)	1,148 ↑ (55.1↑)
종합병원	285,962 (14.3)	1,991 (14.8)	546,507 (14.0)	3,087 (17.2)	1,096↑ (55.0↑)
병 원	190,163 (9.5)	1,413 (10.5)	368,860 (9.5)	2,012 (11.2)	599 ↑ (42.4↑)
요양병원	215,829 (10.8)	6,345 (47.2)	243,785 (6.2)	6,788 (37.7)	443 ↑ (7.0↑)
의 원	384,021 (19.1)	493 (3.7)	836,273 (21.4)	938 (5.2)	445 ↑ (90.3↑)
약 국	466,747 (23.3)	845 (6.3)	979,791 (25.1)	1,486 (8.3)	641 ↑ (75.9↑)
기 타	219,676 (10.9)	263 (2.0)	477,091 (12.2)	457 (2.5)	194 ↑ (73.8↑)

* 기타는 한방, 치과, 보건기관의 합계 / 인원은 요양기관종별로 각각 진료 시 중복 계상