[참고자료 1] 거짓청구 요양기관 공표제도

□ 제도개요

주요사항	내 용
법제정	국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 국민건강보험법 시행령 제72조~74조
공표기준	거짓청구금액 1,500만원 이상 (또는) 거짓청구금액비율 20% 이상 * 공표여부 결정시 건강보험공표심의위원회에서는 그 위반행위의 동기․정도․횟수․결과 등을 고려하여 심의․의결
공표사항	요양기관 명칭․주소․대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등
공표방법	복지부․심평원․공단․관할지자체․보건소 홈페이지 또는 게시판에 6개월간 공고 * 거짓 청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반 행위에 해당하는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표 가능
공표 심의위원회	보건복지부장관 임명(위촉) : 총 9명 - 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계(3인), 공단, 심평원, 복지부
공표절차	① 1차 심의 ⇒ ② 공표대상자에게 사전 통보 ⇒ ③ 20일간 소명자료 제출 및 출석하여 의견진술 기회부여 ⇒ ④ 2차 심의(재심의) ⇒ ⑤ 대상자 최종확정 및 공표

□ 보건복지부 홈페이지 접근경로

․홈페이지 초기화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓청구 요양기관 명단 공표

[참고자료 2] 공표대상 요양기관 현황

□ 요양기관 종별현황

(단위: 개소)

계	의 원	한의원	치과의원	약국
21	11	8	1	1

□ 거짓청구 금액별 현황

(단위: 개소)

계	3천만원 미만	3천만원～ 5천만원 미만	5천만원～ 1억원 미만	1억원 이상
21	8	6	6	1

※ 최고 거짓청구금액: 1억 9천만원

□ 거짓청구 비율별 현황

(단위: 개소)

계	10% 미만	10% 이상 ～ 20% 미만	20% 이상 ～ 30% 미만	30% 이상 ～ 40% 미만	40% 이상
21	13	4	1	1	2

※ 최고 거짓청구금액 비율: 49.89%

- 거짓청구 비율(%): (총 거짓청구금액/요양급여비용 총액)×100

[참고자료 3] 거짓청구 사례

□ ‘C의원’의 거짓청구 사례

○ (사례) 내원 진료사실이 없거나 실시하지 않은 진료검사행위를 거짓청구, 비급여대상을 진료하고 실제 상병과 전혀 다른 상병으로 이중청구,

【내원 거짓청구】

일부 수진자의 경우 실제 내원하여 진료받은 사실이 없음에도 진료를 받은 것처럼 진료기록부에 기록하고, 진찰료 및 처치료 명목으로 131,263천원을 요양급여비용으로 청구함

【실시하지 않은 진료검사행위 거짓청구】

일부 수진자에 대하여 ‘백혈구백분율 검사’ 등을 실시한 사실이 없음에도 실시한 것처럼 진료기록부에 기록한 후, 검사료 명목으로 50,645천원을 요양급여비용으로 청구함

【비급여 진료 후 요양급여비용으로 이중 청구】

일부 수진자에 대해 예방접종을 실시하고 이를 비급여로 수진자에게 징수하였음에도 진찰료 등 명목으로 8,708천원을 요양급여비용으로 이중 청구함

○ (처분) 위와 같은 방법으로 31개월 간 총 190,616,290원을 거짓청구한 ‘C의원’에 대하여 2015.12월 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 145일 및 명단공표 조치함

[참고자료 4] 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도

◇ 요양기관의 거짓․부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분

◇ 거짓청구에 대해서는 추가적으로 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격․정지처분, 형법상 형사고발 제재

□ 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분

ㅇ (부당이득 환수) 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

ㅇ (업무정지) 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지

ㅇ (과 징 금) 100일 이하의 업무정지처분 대상기관 등은 업무정지에 갈음하여 과징금(부당금액의 2～5배 이내) 신청 가능

□ 거짓청구행위에 대한 추가 제재

ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지

ㅇ (형사고발) 거짓으로 요양급여비용을 편취한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)

- 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고의 경우 업무정지 1년(또는 180일) 및 형사고발 조치

ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표

[참고자료 5] 2015년 요양기관 현지조사·처분 추진 실적

□ 현지조사 실적

ㅇ (조사대상) ‘15년도 725개 요양기관에 대한 현지조사 실시

- 종합병원 14개(1.9%), 병원급 138개(19.0%), 의원급 531개(73.2%), 약국 42개(5.8%)

* 조사대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정

ㅇ (조사결과) ‘15년도 조사한 725개 기관 중 679개 기관에서 333억원의 부당내역 확인

□ 행정처분 등 실적

ㅇ (업무정지 등) ’15년도 681개소에 대해 업무정지 등 행정처분

- 업무정지 223개소, 과징금 부과 161개소, 부당이득금만 환수 297개소

(단위: 개소수, ‘15. 12월말 기준)

행정처분	계	업무정지	과징금	부당이득금만 환수
행정처분 기관수	681	223	161	297

ㅇ (형사고발) 거짓청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부․자료제출 거부 요양기관 61개소에 대해서 형사고발 조치

ㅇ (명단공표) 2010년 13개, 2011년 38개, 2012년 48개, 2013년 21개, 2014년 22개, 2015년 27개소에 대해 거짓청구 요양기관 명단 공표