◇ 실증사업의 대상자 유형 및 서비스 제공모형

1		노인 집중형 건강관리 모형 (이하‘노인 모형’)

○ 노인 모형의 대상자 유형은 크게 ①건강증진․기능유지군, ②만성질환군, ③퇴원하는 이행기 환자군, ④요양병원 장기입원군, ⑤입원치료 반복군의 5가지로 분류하였다.

* 노인 모형의 집중형 건강관리 대상의 세부유형‧기준은 <첨부 2> 참조

① 건강증진․기능유지군

○ ‘건강증진․기능유지군’은 지역사회에 거주하고 있으나 건강행태 개선 및 노쇠 예방을 통하여 건강관리, 신체기능 유지가 필요한 대상자이다.

- 세부적으로는 현재 흡연을 하는 고위험 음주자와 장기요양 등급외자 중 신체기능 유지가 필요하나 관리가 취약할 우려가 있는 사람 등*을 대상으로 삼았다.

* 등급 외 판정자 중 △골절과 골다공증으로 진료를 받은 자, △독거세대이거나 노인 부부세대인 자, △최근 3년 내 요양병원 입원이력이 있는 사람 등

- 이들 대상자에게는 지역사회 통합건강증진 프로그램, 영양지원, 운동 프로그램 등을 제공하여 신체활동능력이 떨어지는 것을 방지하고 건강한 삶을 유지할 수 있도록 할 계획이다.

② 만성질환군

○ ‘만성질환군’은 만성질환을 보유하고 있어 지속적․체계적 관리가 필요한 대상자 유형이다.

- 세부적으로는 △최근 1년 이내에 입원이력은 없으나 고혈압과 당뇨병을 포함하여 3개 이상의 만성질환을 진단받은 사람, △건강검진결과 만성질환이 의심되나 의료이용 내역이 없어 건강관리를 받고 있지 않는 것으로 의심되는 사람, △만성질환자 중 최근 6개월 간 10개 이상의 약제성분을 60일 이상 처방받아 복약관리가 필요한 사람들이다.

- 이들 대상자는 일차의료 만성질환관리 시범사업, 복약지원사업, 방문진료, 집중형 방문건강관리서비스 등을 제공하여 만성질환을 체계적ㆍ지속적으로 관리하여 합병증 발생을 예방하고자 한다.

③ 퇴원하는 이행기 환자군

○ ‘퇴원하는 이행기 환자군’은 뇌졸중 등 급성기(acute) 질환으로 병원에서의 입원 치료를 마치고 퇴원한 환자 중에서 일시적 신체기능 저하나 손상에 대한 회복 지원ㆍ관리가 필요한 대상자이다.

- 거주환경 개선 등 주거ㆍ복지서비스와 함께 지역 병ㆍ의원이나 보건소 재활프로그램을 통하여 신체기능 악화를 방지하고자 한다.

④ 요양병원 장기입원군

○ ‘요양병원 장기입원군’은 병원에서 입원을 통한 의학적 관리의 필요성은 없어졌다고 의료인이 판단하였으나 다른 이유로 인하여 계속하여 요양병원에 입원하고 있는 사람을 대상으로 한다.

* 요양병원 181일 이상 입원자 중 장기요양등급 1-2등급 아닌 선택입원자 등

- 요양병원 퇴원지원사업을 통하여 환자 맞춤형 퇴원계획을 수립한 후 지역사회와 연계하여 주거ㆍ보건의료ㆍ요양ㆍ돌봄 등의 서비스를 종합적으로 제공하거나 재가 의료급여 시범사업을 동시에 활용하여 불필요한 ‘사회적 입원’을 최소화할 계획이다.

⑤ 입원치료 반복군

○ ‘입원치료 반복군’은 중증의 질환이 있어 급성기 병원 입원과 퇴원을 반복할 것으로 예측되는 사람을 대상으로 한다.

- 가정간호, 복지서비스 연계 및 상담 등을 제공하여 삶의 질을 높일 수 있도록 지원할 계획이다.

2		장애인 집중형 건강관리 모형 (이하‘장애인 모형’)

○ 장애인 모형의 대상자 유형은 크게 ①만성질환관리군, ②평가․검진필요군, ③생애주기 건강관리 필요군, ④재활중점 필요군, ⑤재활중점 및 만성질환 관리군, ⑥재활의료기관 퇴원예정군, ⑦시설 퇴소예정군의 7가지로 분류하였다.

① 만성질환관리군

○ ‘만성질환관리군’은 만성질환*을 보유한 65세 미만 장애인 등을 대상으로 한다.

* 노인 모형의 만성질환군 기준

- 장애인 건강주치의, 복약지원사업 등과 함께 장애 특성을 반영한 재활․체육활동 연계를 통하여 만성질환으로 인한 2차 장애  발생을 방지하는 것을 목표로 한다.

② 평가․검진필요군

○ ‘평가․검진필요군’은 최근 2년 간 국가건강검진기록과 진료기록이 모두 없는 사람 등 건강관리의 사각지대에 놓여있을 것으로 의심되는 사람이 대상이다.

- 이들 대상자에게는 장애친화 건강검진 등을 연계하여 체계적인 건강관리를 받을 수 있도록 지원할 계획이다.

③ 생애주기 건강관리필요군

○ ‘생애주기 건강관리필요군’은 발달장애, 소아ㆍ청소년 뇌성마비 등이 있는 장애아동을 대상으로 한다.

- 병ㆍ의원의 재활치료와 발달지원서비스 등을 연계ㆍ제공하여 어릴 때부터 적절한 건강관리를 받을 수 있도록 하고자 한다.

④ 재활중점필요군

○ ‘재활중점필요군’은 재활의료기관* 등에서 퇴원 후 3개월 이내에 진료 내역이 없어 지속적인 재활관리가 이루어지지 않는 것으로 의심되는 사람 등을 대상한다.

* 상급종합병원, 전문병원, 재활의료기관, 전문재활료를 청구하는 요양병원

- 병ㆍ의원의 재활치료와 장애인 건강주치의를 연계하고 지역사회중심재활프로그램 등을 통하여 신체기능수준이 유지될 수 있도록 지원하고자 한다.

⑤ 재활중점 및 만성질환관리군

○ ‘재활중점 및 만성질환관리군’은 보건소 지역사회재활프로그램의 재활중점 필요군으로서 뇌졸중으로 인한 재활기록이 있으면서 만성질환(고혈압, 당뇨, 고지혈증 중 1개 이상) 보유하고 있는 장애인을 대상으로 한다.

- 의료기관 재활치료 및 지역사회재활사업과 만성질환관리를 함께 실시하여 신체 기능수준을 유지하고 2차 장애를 방지할 계획이다.

⑥ 재활의료기관 퇴원예정군

○ ‘재활의료기관 퇴원예정군’은 뇌졸중, 골절 등으로 재활의료기관에서 입원치료를 마치고 퇴원 예정인 사람 등이 대상이다.

- 장애인건강주치의와 지역사회중심재활 연계 등을 통해 지역 사회로 안정적으로 복귀할 수 있도록 지원할 계획이다.

⑦ 시설퇴소예정군

○ ‘시설퇴소예정군’은 거주시설에서 퇴소를 희망하는 장애인 중에서 위의 6가지 유형에 해당하는 사람이 대상이다.

- 탈 시설 및 지역사회 복귀에 필요한 주거ㆍ복지ㆍ독립생활의 지원과 함께 해당 장애인의 건강ㆍ신체 상태에 따른 보건의료서비스 등이 제공될 수 있도록 할 계획이다.

◇ 향후 추진계획

□ 노인 모형과 장애인 모형의 전체 대상자 유형 중에서 선도사업 지자체는 실증사업을 실시하기를 희망하는 대상자 유형을 선택하여 실제 서비스를 실시할 계획이다.

○ 그리고 선도사업 지자체별로 선택한 대상자 유형 중에서 국민건강보험공단에서 대상자 개개인별로 개인정보 및 서비스 제공에 대한 동의여부를 일일이 확인하여 동의한 사람에 한하여 그 명단을 지자체에 제공할 계획이다.

○ 국민건강보험공단에서 지자체에 명단을 제공할 때에도 주민등록번호나 개인의 세부의료정보는 일체 제공하지 않고, 이름ㆍ주소지, 대상자 유형군의 정보만 최소한으로 제공하여 개인정보를 철저하게 보호하고자 한다.

○ 또한, 개인정보 관리를 위한 별도 지침 마련, 직무 담당자 대상 보안각서 징구, 대상자의 개인정보 활용 및 서비스 제공 동의 철회절차 마련 등을 통해 개인정보 보호에 만전을 기할 계획이다.

□ 한편 대상자 유형별 서비스 제공 기본모형은 ‘집중형 건강관리 모형 개발 협의체’에서 마련하여 지자체 관계자에 대한 교육을 실시한다.

* 한국보건복지인력개발원 주관으로 ‘집중형 건강관리모델 개발 협의체’ 소속   위원들이 교육 실시(5.29일, 서울)

○ 실제 대상자별 서비스 제공은 선도사업 지자체별로 지역의   보건의료ㆍ복지 자원ㆍ서비스를 폭넓게 활용하여 다양한 방식으로 이루어질 수 있을 것으로 기대된다.

□ 그리고 보건복지부는 ‘지역사회 통합돌봄 선도사업 모니터링 및 효과성 측정연구’(국민건강보험공단 정책연구원 수행)를 통하여 이번 실증사업의 효과를 면밀히 검토하여 실증사업의 모형을 지속적으로 보완해 나갈 계획이다.

□ 배병준 사회복지정책실장 겸 커뮤니티케어 추진본부장은 “우리나라는 전 국민 보건의료 빅데이터를 훌륭하게 갖추고 있어, 이를 종합적으로 활용하여 과학적 근거에 기반한 건강관리 대상자   발굴과 지역사회 보건의료․복지 서비스 집중 제공을 통해 우리나라 건강관리사업의 수준을 한 단계 끌어올리고자 한다”고  전했다.

○ 아울러 “이번 빅데이터를 활용한 집중형 건강관리모형 실증사업을 수행하는 과정에서, 무엇보다 국민의 소중한 개인정보를 철저하게 보호하는 데에도 최선을 다하겠다”고 밝혔다.

< 첨부 > 1. ｢집중형 건강관리 모형 개발 협의체｣ 위원
2. 노인 집중형 건강관리 모형 개요

첨부 1		「집중형 건강관리 모형 개발 협의체」 위원

구분	소속 및 직위		이름
학계	분당서울대병원 노인병내과 교수		김광일
	분당서울대병원 가정의학과 교수		이혜진
	연세대학교 의과대학 예방의학과 교수		장성인
	서울대학교 보건대학원 보건학과 교수		김홍수
	가천대학교 약학대학 교수		장선미
	서울대학교 간호대학 교수		윤주영
	서울재활병원 부원장		이규범
	서울대학교병원 재활의학과 교수		이자호
보건복지부	커뮤니티케어 추진팀
	보험정책과
	건강정책과
	장애인권익지원과
국민건강 보험공단	건강관리실장		신순애
	건강보험정책연구원	보험정책연구실장 부연구위원 주임연구원	정현진 조경희 강하렴
	일산병원 연구소장		최윤정
	빅데이터실 건강서비스지원센터장		김연용

첨부 2		노인 집중형 건강관리 모형 개요

구분	대상자 유형	세부 기준	제공가능 서비스(안)
지 역 사회	건강증진ㆍ 기능유지군	건강습관 개선군 ㆍ흡연+음주 고위험자	□지역사회 건강증진 서비스 □예방서비스(검진 등)
		장기요양 등급외자 중 관리필요군 ㆍ등급 외 A 판정자, 등급 외자 중 노쇠 등
	만성질환군	최근 입원력이 없는 만성질환 관리군 ㆍ1년 내 입원이력이 없는 46개 만성질환자 중 고혈압과 당뇨병을 포함하여 3개 이상의 만성질환 보유자 등 약제관리 대상자 ㆍ6개월 간 약제 10성분을 60일 이상 처방받은 사람 등	□일차의료 만성질환관리 시범사업 연계 - Polypharmacy 등 약제 관리 - 방문 진료ㆍ간호를 통한 교육ㆍ상담 □환자 발굴 및 진료 연계 □복지서비스 연계
		미관리군 ㆍ건강검진 연속 2회 이상 유소견자(고혈압, 당뇨) 중 이후 1년 간 진료내역이 없는 자 등
이행 기	요양병원 장기입원군	• 요양병원 180일 이상 입원자 중 선택입원군* * 의료경도, 신체기능저하, 인지기능장애 • 연속 3번 이상(동일 병원, 90일 이상) 선택입원군 • 요양병원 입원과 시설 입소, 재가생활을 반복하는 사람	□퇴원평가 후 공통서비스 제공 - Polypharmacy 등 약제 관리 - 방문진료ㆍ간호를 통한 교육ㆍ상담 □질환군별 적절 서비스(재활 등) □복지서비스 연계
	퇴원하는 이행기 환자군	재활 필요군 • 중증질환 혹은 희귀난치성 질환자 지속관리군	□질병 중증도, 치료단계별 서비스 제공 - 방문재활(관절가동, 삼킴, 일상생활훈련) - 교육(체위변경, 낙상예방 등) - 지역운동 프로그램 연계 □환경개선(거주환경, 이동환경 등)
		재입원 고위험군 • 재입원 예측모형점수 10점 이상 & 질병중증도 5점 미만 * LACE: 입원기간‧유형, 질병중증도, 응급실 방문횟수 등
병원	입원 치료 반복군	• 재입원 예측모형점수 10점 이상 & 질병중증도 5점 이상 & 1년간 진료내역 기준 3회 이상 반복 입원	□가정간호 서비스 □복지서비스 연계