		노인 외래본인부담정액제 개선

2016. 6.

Ⅰ. 노인 외래진료 현황

□ 외래본인부담제도 개요

○ 일반 가입자의 경우 의원급 이용시 진료비의 30%를 정률로 부담하나,

○ 65세이상 노인은 1만5천원이하인 경우 1,500원을 정액으로, 1만5천원 초과시 30% 정률로 부담

<의원급 외래본인부담률(액)>

구 분	본인부담액		유형
65세 미만	진료비총액의 30%		정률제
65세 이상	진료비총액 15천원초과	진료비총액의 30%	정률제
	진료비총액 15천원이하	1,500원	정액제

□ 노인 진료비 현황

○ 2015년 65세 이상 노인 의원급 진료비 현황을 살펴보면 전체 청구건수의 63%만 정액구간에 해당하여 나머지 37%의 경우 기존 진료비보다 최소 3배이상의 부담을 한 것으로 나타남 (*실제 의료현장에서 기준에 맞추기 위하여 진료비 조정을 한 경우를 포함할 경우 비율은 더욱 높아짐)

진료비총액 구간	청구건수	총진료비(단위:천원)
15,000원 이하	115,230,346 (63%)	1,456,388,277 (66%)
15,001원 이상	66,960,778 (37%)	2,786,556,802 (34%)

□ 현행 정액구간 제도의 영향

1		보장성 강화정책에 역행

○ 보장성 강화와 교통의 발달 등으로 의료에 대한 접근성이 높아지고 노인 의료비는 점차 증가하고 있음에도 불구하고 여전히 경제적인 이유로 의료이용을 하지 못하는 노인 취약계층이 상당히 존재

* 한국의료패널 조사(2012), 65세이상 노인중에서 진료가 필요하다고 판단되어지지만, 경제적인 이유로 진료를 받지 못한 경우가 약 55%로 가장 많았음.

○ 또한, 노인성 만성질환이 급증하고 있으나 체계적 지원이 부재한 실정으로 노인의 의료이용과 진료비(65세 미만의 3배 이상)가 급속히 증가하여 노인의 의료비 부담이 가중되고 있으며, 이는 결국 의료기관 접근성을 낮춰 심각한 건강 문제로 대두될 수 있음

* 노인진료비 추계 : ‘10) 32.2%→ ’15) 37.9%→ ‘20) 45.6%→ ’30) 65.4%

2		1만5천원 정액구간의 실효성 부재

○ 65세 이상 노인 환자의 외래 내원일당 진료비 평균액은 2009년도에 1만5,988원을 나타내 정액제 상한액을 뛰어넘은 것으로 나타났으며, 이는 정액구간이 제도의 취지에 비추어 적절히 조정되지 못했음을 의미

〈 연평균증가율 반영 노인층의 의원급 외래 내원일당 평균진료비 추정치 >

연도	2009	2010	2011	2012	2013
내원일당 진료비(원)	15,988	16,420	16,863	17,319	17,787

* 의료정책포럼 발췌

3		적정한 의료서비스 제공 미흡 및 진료왜곡현상 발생

○ 노인환자의 야간시간대의 진료, 통상의 진료에 약간의 처치만 더하여도 정액구간을 넘기는 경우가 많아 제도를 정확히 이해하기 힘든 노인 환자들의 경우 의료기관에 항의하는 등 의료현장에서 불필요한 갈등이 빚어지고 있음

사례1) 초진환자가 감기 등으로 야간(18시 이후) 혹은 토요일ㆍ공휴일에 진찰 받을 경우

17,980원 ☞ 본인부담: 5,300원 (3,800원 추가 부담)

사례2) 재진환자가 관절염으로 주사 및 물리치료 3종(표층열, 심층열, TENS) 받을 경우

17,270원 ☞ 본인부담: 5,100원 (3,600원 추가 부담)

☞ 이러한 갈등은 해당 제도의 목적을 반영하여 미리 개선하지 못한 정부의 책임이라 할 수 있으므로 진료행태 왜곡 방지 및 노인복지 증진차원에서 적극적인 대책마련이 필요

Ⅱ. 개선방안

1안) 노인 외래 본인부담 상한금액 단순 상향 조정

: 15,000원→최소 25,000원

-  그동안 수가인상율, 물가 인상률 등을 감안하더라도 최소 25,000원 이상으로 상향조정 필요

* 본인부담 상한금액이 상향 조정되더라도 65세 이상 노인 환자가 의원에서 외래진료시 요양급여비용총액이 25,000원 이하이면 1,500원만 부담

2안) 노인 외래 본인부담 상한금액 상향 조정(15,000원→20,000원) 과 초과액에 대해서 30% 정률제 적용

* 20,000원 미만은 1,500원 정액 적용.

* 2만원 초과액에 대해서는 30% 정률제 적용.

즉, 본인부담액 총액 = 1,500원 + (급여총액 – 20,000원) * 0.3

3안) 정률제로 전환하되 본인부담액의 일정부분을 국고로 보조(*바우처 제도 등)

-  노인 진료비 부담경감 위해 본인부담금 일부를 국고에서 지원하는 내용의「국민건강보험법」및「의료급여법」발의안(19대 국회 임기만료 폐기)처럼 65세 이상 본인일부부담금 일정부분을 국고에서 보조

※ 국민건강보험법 발의안(오제세 의원 대표발의, 2012.7.4)

가.  요양급여를 받는 자 중 65세 이상 노인에 대하여는 본인일부부담금을 경감함(안 제44조 단서 신설)

나.  65세 이상 노인에 대한 본인일부부담금 경감에 드는 비용을 국가가 부담하도록 함(안 제108조제5항 신설)

4안) 노인층의 연령을 세분화하여 차별화된 혜택을 부여

-  65세 이상 일괄 적용이 아닌, 연령구간별 이용률에 따른 본인부담 정액 상한액 조정 등 차등화

*  일본의 노인층 의료비의 본인부담비율은 건강보험제도에 적용되는 70~74세의 경우 20%, 후기고령자 경우 10%이나 소득이 있는 경우는 30%를 부담