붙임1		요양급여 적정성 평가 개요

ㅇ (적정성평가) 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가

* (법적근거) 국민건강보험법 제63조(심평원 업무) 및 제47조제5항(가감지급)

- (평가대상) 암·만성질환 등 35개 항목 대상(’19년)

- (평가내용·방법) 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준* 부합 정도를 측정

* 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고 및 각계 의견을 수렴하여, 진료과정․결과 등의 적정성을 평가하는 평가기준 마련

<요양급여 적정성 평가 절차>

- (결과활용) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 의료기관별 평가결과를 공개하여 국민의 알권리 보장, 평가결과를 바탕으로 진료비 가감지급

ㅇ (가감지급) 급성기뇌졸중, 항생제처방률 등 8개 항목*의 적정성평가 결과 상‧하위 또는 개선기관에 따라 진료비의 1~5%를 가‧감산

* 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 3개 항목(급성 상기도 감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수), 혈액투석, 당뇨병, 고혈압

붙임2		2019년도 요양급여 적정성 평가 추진 항목

구분(총 35항목)		평가항목(62개 세부항목)
신규 (2)	정신건강영역(1)	정신건강 입원영역
	진료영역(1)	중소병원
계속 (33)	급성질환(5)	급성기뇌졸중, 폐렴, 관상동맥우회술 ∼허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)주1
	만성질환(5)	고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석
	암 질환(5)	대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과
	약제(6)	∼약제급여(급성상기도감염 항생제, 주사제, 약품목수, 투약일당약품비)주2, 유소아중이염 항생제, 수술의예방적항생제(19개 수술)주3
	정액수가(3)	요양병원, 의료급여정신과, 질병군포괄수가(7개 질병군)주4
	중환자실(2)	중환자실, 신생아중환자실
	진료량(1)	진료량(4개 수술)주1,주5
	일반질(2)	병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비
	감염질환(1)	결핵
	환자중심의료(1)	환자경험
	환자안전(1)	마취
	치과(1)	치과 근관치료
예비 및 연구	예비평가	치매, 우울증, 수혈주6
	지표개발연구	’18년 신규 후보항목주7, ’17년 신규 후보항목주8,
주1) 연구 결과 참조하여 향후 평가방향 협의 예정 주2) 항생제처방률, 성분계열별 항생제처방률은 급성상기도감염 항생제로 항목 통합(약제급여 5항목→4항목) 주3) 19개 수술(위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 백내장수술, 폐절제술) 주4) 7개 질병군(수정체수술, 편도 및 아데노이드수술, 탈장수술, 충수절제술, 항문수술, 제왕절개분만, 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술) 주5) 4개 수술(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술) 주6) 인력·예산 등 평가 수행 여건 고려하여 순차적으로 수행예정(MRI, 초음파, 적정재원일수, 중증상부위장관출혈, 내시경실 환자안전, 의료방사선 피폭, 슬관절치환술, 대장종양절제술) 주7) ’18년 신규 후보항목(5개 항목): 류마티스관절염, 신포괄지불제도, 약제 장기처방(30일 이상), 주의력결핍과잉행동장애, 장애인 접근성 및 장애친화성 * 수혈의 경우 질병관리본부에서 지표개발연구 완료('18.12.)하여 제안함에 따라 예비평가 수행 예정 주8) ’17년 신규 후보항목(3개 항목): 의료전달체계, 고관절치환술, 신경차단술

※ 정책적 환경 및 평가 수행 여건 등을 고려하여 대상항목과 추진일정은 일부 변경될 수 있음

참 고		온라인 포털 시스템(가칭‘평가 Bank’) 구축 추진 계획

○ (주요내용) 평가지표에 대한 정보를 평가 수행자와 국민이 모두 손쉽게 활용할 수 있도록 정보시스템을 구축하여 이용 활성화

- 전체 평가지표(약 400여개)를 분류체계에 맞추어 배치‧구축*하고, 지표 현황 및 이력을 입체적으로 파악하여 활용하는 체계 마련

* 분류체계 및 표준설명서를 개발(1단계)하고 전산시스템에 구축(2단계)

- 평가지표 신규발굴(국민‧의료계 제안 포함), 도입·종료 등 평가의 전반적 생애관리와 관련하여 평가지표의 균형적 개발‧관리

- 의료 질 관련 평가정보를 한눈에 파악할 수 있는 ‘온라인 포털 시스템(가칭 평가 Bank)’으로 확장·운영하여 대국민 편의성 제고

○ (추진일정) 평가지표 분류체계 및 표준설명서 개발(‘19년) ➞ 전산시스템 구축(‘20년) ➞ 운영 및 고도화*(’21년~)

* 평가결과 제공, 평가정보 수집 기능(e-평가자료제출시스템 등) 등을 연계하여 의료 질 등 평가 관련 one-stop 정보 관리·제공 시스템 구축