붙임1		시범사업 신청대상 지역(1차, 2차)

시도	지역명
서울 (23)	강남구, 강동구, 강북구, 강서구, 관악구, 광진구, 구로구, 노원구 도봉구, 동대문구, 동작구, 마포구, 서대문구, 서초구, 성동구, 성북구 송파구, 양천구, 영등포구, 용산구, 은평구, 중구, 중랑구
부산 (8)	금정구, 동구, 동래구, 부산진구, 북구, 사상구, 연제구, 해운대구
대구 (6)	달서구, 동구, 북구, 서구, 수성구, 중구**
인천 (4)	남동구, 미추홀구, 부평구, 서구
대전 (4)	동구, 서구, 유성구, 중구
광주 (5)	광산구, 남구, 동구, 북구, 서구
울산 (3)	남구, 동구, 중구
경기 (15)	고양시, 광명시, 광주시, 구리시, 김포시, 남양주시, 부천시, 성남시 수원시, 시흥시, 안산시, 안성시, 안양시, 용인시, 평택시
강원 (1)	원주시
충북 (3)	제천시, 청주시, 충주시
전북 (4)	군산시, 김제시, 익산시, 전주시
전남 (5)	광양시, 목포시, 무안군, 순천시, 여수시
경북 (6)	경산시, 경주시, 구미시, 김천시, 영천시, 포항시
경남 (1)	창원시
제주 (1)	제주시

* 지역사회 일차의료 시범사업 & 만성질환 수가시범사업 수행(5개이상 의원 참여) 지역 음영표시(15개 지역)

** 대구 중구는 지역사회 일차의료 시범사업만 실시하는 지역

붙임2		「일차의료 만성질환관리 시범사업」서비스 개요

① 환자 등록 → ② 케어플랜 → ③ 환자관리(모니터링, 상담, 서비스 연계·조정, 교육 등) → ④ 점검 및 평가

➀【케어플랜】포괄 평가 및 연간 관리계획 수립, 의사상담(환자 맞춤)

○ 환자의 질환 및 관리 상태 파악과 충분한 상담을 통해 관리목표를 정하고, 방문주기 및 적정 서비스를 선택․조합

➁【환자관리】관리계획 이행여부 및 질환상태 모니터링, 교육 및 연계·조정, 비대면 추적관찰 및 자가관리 지원

○ 의사와 케어코디네이터가 긴밀하게 협의하여 환자 맞춤형 관리 실시

➂【교육·상담】케어 플랜에 따라 환자에게 필요한 다양한 교육상담

○ ①의사가 직접 실시하는 환자의 질병이해도, 자기관리 능력 향상을 위한 통합적 교육·상담 또는 ②의사·간호사·영양사의 운동, 영양, 금연 등 생활습관 개선 교육·상담

교 육	자 격(내용)	장소, 방식	횟수, 시간
초회교육	의사(만성질환관리 전반)	의원 (진료실, 1대1 교육)	연 1회, 30분/20분
기본교육	의사(질병 및 생활습관), 간호사, 영양사(생활습관 교육)	의원 또는 연계기관 (진료실·상담실, 1대1·소그룹)	연 8회, 각 10분
집중교육	의사, 간호사, 영양사 (생활습관 교육 및 자가관리강화)	의원 또는 연계기관 (상담실 등, 1대1·소그룹)	연 1회, 30분

- (교육상담 의뢰) 지역의사회와 협약 방식으로 보건소 등 연계* 가능한 지역 보건의료기관을 활용하여 의뢰, 향후 인프라 확충

* 보건소, 건강생활지원센터, 지역사회일차의료 지원센터 등 의뢰, 교육상담 제공

④【중간 점검 및 평가】계획 대비 달성도, 환자 참여정도, 임상수치 개선 등 시행결과 평가, 주기적으로 케어플랜 점검 및 재조정

붙임3		케어 코디네이터 운영 모델

□ (운영방향) ① 동네의원 내 케어코디네이터 고용모델, ② 의사 직접 수행 모델 중 지역의사회 및 참여의원에서 선택하여 운영 가능

① (의원 내 코디네이터 고용 모델) 동네의원에서 케어 코디네이터를 직접 고용하여 케어 서비스 제공

‧ 간호사 1명 이상 신규채용을 원칙으로 하되, 시범사업 기간에 한해 기존 채용된 간호사 인력 전환 가능

‧ 간호사가 있을 경우 영양사 추가 고용 가능

<일차의료 만성질환관리를 위한 케어 코디네이터 활동>

② (의사 직접 수행 모델) 의사가 직접 케어코디서비스를 제공

‧ 케어플랜 수립, 환자관리, 교육점검 및 평가를 모두 의사가 직접 수행

‧ 환자관리를 위한 사전조사의 경우 의원 내 의료진 수행가능

붙임4		고혈압 및 당뇨병 교육 콘텐츠

고혈압	당뇨병
고혈압이란	당뇨병의 기본이해와 증상관리
고혈압 치료와 약물복용	심뇌혈관 합병증 예방과 관리 방법
혈압의 측정방법	미세혈관 합병증 예방과 관리방법
고혈압환자 운동방법	약물치료 방법과 주의사항
고혈압환자 식이방법	인슐린 종류와 사용방법, 부작용 등
나에게 알맞은 혈압은?	이상지질혈증, 고혈압 등 동반질환 관리방법
운동요법의 효과	식이, 운동, 흡연, 음주 등의 기본 생활습관
식이요법의 효과	자가 혈당 측정 및 해석방법
어지러움증 원인과 대응방법	발 합병증 관찰 및 발 보호
두근거림의 원인과 대응방법	여행, 질병 등 특별한 상황에서의 관리방안
급격한 혈압 강하의 원인과 대응방법	저혈당의 원인과 대응방법
급격한 혈압 상승의 원인과 대응방법	식사 원칙 이해
음주, 사우나 주의사항	혈당조절을 위한 식품선택 및 조합방법
인삼복용 주의사항	외식과 기호식품이 혈당에 미치는 영향
한약 및 영양제 복용 주의사항	당뇨병 관련 올바른 식품선택 방법
흡연과 금연	이상지질혈증 등 동반질환 관리를 위한 식사
성기능 이해와 성생활	운동방법 및 권장운동
계절과 온도 주의사항	규칙적 운동계획 수립
(추가예정)	운동 전후 주의사항과 증상 발생 시 대응법
(추가예정)	합병증에 따른 당뇨병환자의 운동방법

붙임5		맞춤형 검진 바우처 시범사업 계획

□ 제공 대상자 : 40세 이상 고혈압, 당뇨병 환자

○ 40세 이상, 이전 2개년도 고혈압, 당뇨병으로 진료를 받고, 1일 이상 관련 치료약을 처방받은 환자 중 시범사업지역 거주자

□ 검사항목

○ 일반건강검진은 현행대로 실시하고, 질환별 진료지침에서 권장하는 정기검사 바우처 추가 제공

<질환별 검사바우처 항목>

고혈압	당뇨병	고혈압+당뇨병
심전도, 포타슘(K), 소디움(Na)	미세단백뇨, 안저, 당화혈색소	심전도, 포타슘(K), 소디움(Na), 미세단백뇨, 안저, 당화혈색소

□ 시범지역 및 검진바우처 사용(검사) 기관

○ 일차의료 만성질환관리 통합사업 참여지역

○ 통합사업에 참여하는 환자에게 검진바우처 제공 및 참여의원에서 사용, 검사비용 본인부담 없음(안저 검사는 시범사업지역 내 안과에서 검사)

* 고혈압, 당뇨병 환자 진료를 위한 내원시 1회에 한해 바우처 제공

고혈압, 당뇨병 유질환자		일차의료 시범사업 등록		합병증 검진 바우처
	➡		➡	+
				사후관리 서비스 (교육, 상담 등)

□ 시범사업 기간

○ 일반건강검진 주기를 감안하여 ’19년 12월까지 시범사업 실시 후, 사업 세부방안 확정․시행

붙임6		기존 시범사업 개요 및 결과

□ 지역사회 일차의료 시범사업(’14.11월~’18.12월)

○ (주요내용) 동네의원에서 고혈압․당뇨병 환자에게 건강관리계획(Care plan) 수립과 교육·상담 제공

○ (시범사업 결과) 1‧2차 평가연구 결과(한국보건의료연구원, ’16, ’17)

- (진료시간 증가) 진료시간 약 2배 증가 (4.6분→ 10.2분)

- (높은 만족도) 교육․상담에 대한 높은 만족도(88.7%), 동네의원의 지속 이용 유도

- (질환 관리 수준 개선) 임상수치 개선

* 시범사업 참여 환자의 혈압(수축기 133.92 →131.70/이완기 79.76→77.40), 혈당(145.41→132.02, HbA1c 7.28→6.96) 관리 수준 향상

- (건강행태 개선) 건강행태(흡연, 음주, 운동)비율이 참여군에서 높게 나타남

* (금연) 참여군 50% vs 대조군 13.5% (흡연량 감소) 참여군 64.8% vs 대조군 38.5%

* (절주) 참여군 18.7% vs 대조군 7.4% (음주량 감소) 참여군 68.3% vs 대조군 46.9%

* (운동) 참여군 50.5% vs 대조군 27.6% (운동량 증가) 참여군 13.3% vs 대조군 6.9%

□ 만성질환 수가 시범사업(’16.9월~’18.12월)

○ (주요내용) 동네의원에서 고혈압․당뇨병 환자대상 관찰·관리를 강화하여 상시적·지속적 관리 및 환자의 자기 관리 강화 기반 마련

○ (시범사업 결과)평가연구 결과(한국보건의료연구원, ’17)

- (높은만족도) 만족도 91.3점

- (지속관리율) 참여 수준이 높은 경우 지속관리율이 높은 경향

붙임7		기존 시범사업과의 비교

○ 일차의료 만성질환관리 시범사업은 기존 시범사업의 장점을 통합·연계한 프로토콜 마련

- 케어플랜 강화 및 중간점검·평가 추가, 교육상담 다양화, 환자관리 영역확대 및 전담인력(케어 코디네이터) 도입

< 시범사업 간 서비스 비교 >

지역사회 일차의료 시범사업(’14.10~’18.12)		★일차의료 만성질환관리 시범사업 (’18.12월~)		만성질환관리 수가 시범사업(’16.9~’18.12)
[케어플랜 수립] ․1년 단위	➡	[케어플랜 수립] ․1년 단위, 항목 조정·개편		[케어플랜 수립] ․1개월 단위
[교육상담] ․기본교육 (질병 4회, 생활습관4회, 각10분) * 연계기관 의뢰 가능 ․교육 의뢰·연계	➡	[교육상담] ․초회교육(연1회, 30분이상) ․기본교육(연8회, 각 10분이상) * 케어 코디네이터/연계기관 의뢰 가능 ․집중교육(연1회, 30분이상)
		[환자관리] ․환자 모니터링(혈당/혈압 수치, 약물복용 등) ․대면/비대면 환자관리 (앱,문자,전화,메일) ․서비스 및 기관 간 연계·조정 ․의사·케어 코디네이터 협력활동	□	[환자관리] ․환자 모니터링(혈당/혈압 수치 등) ․비대면 환자관리 (앱,문자,전화,메일)
[점검평가] ․참여중단자 대상 ․계획이행,건강상태 점검		[중간점검 및 평가] ․환자관리상태 기록 ․케어플랜 변경 가능(연2회)

붙임8		일차의료 만성질환관리 추진위원회 구성 현황

연번	이름	직책	비 고
1	권준욱	보건복지부 건강정책국장	공동위원장
2	이건세	건국대학교 의학전문대학원 교수	공동위원장
3	정윤순	보건복지부 보건의료정책과장
4	김국일	보건복지부 건강정책과장
5	고형우	보건복지부 의료보장관리과장
6	이강희	질병관리본부 만성질환예방과장
7	김윤	서울대학교 의과대학 교수
8	조비룡	서울대학교 가정의학과 교수
9	윤석준	고려대학교 예방의학교실 교수
10	임준	서울시립대 공공의료사업단 교수
11	박형근	제주대학교 의학전문대학원 교수	추진단 단장
12	고병수	한국일차보건의료학회
13	편욱범	대한고혈압학회
14	조동혁	대한당뇨병학회
15	김정하	대한의사협회
16	김태호*	대한의사협회
17	좌훈정*	대한개원의협회의
18	이동수*	대한가정의학과의사회
19	신창록	대한개원내과의사회
20	조현호*	대한개원내과의사회
21	안기종	한국환자단체연합회
22	조윤미	소비자 관련 단체 대표
23	조용기	건강보험공단 건강관리실장
24	김정옥	건강보험심사평가원 의료수가실장
25	홍경수	한국건강증진개발원 지역보건실장
26	최지은	한국보건의료연구원 기획조정실장

* 4인 추가 구성 (2018.9.21.)