2026년 초고령사회를 앞두고
노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있는
포용국가를 구현하기 위한

- 1단계 : 노인 커뮤니티케어 중심 -

「지역사회 통합 돌봄 기본계획(안)」

2018. 11. 20. (화)

관계부처 합동

순    서

【요 약】	1

Ⅰ. 추진 배경	19

Ⅱ. 개념과 적용대상	22

Ⅲ. 비전 및 목표	25

Ⅳ. 추진방향 및 전략	26

Ⅴ. 세부 실천과제	32

Ⅵ. 향후 일정	55

Ⅶ. 후속 연구ㆍ논의과제	56

Ⅷ. 달라지는 모습	57

요  약

I. 포용적 복지와 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)

□ 정부는 ‘모두가 누리는 포용적 복지국가’를 20대 국정전략으로 추진

ㅇ 경제성장의 과실과 복지서비스를 모두가 골고루 누리고
개개인이 인간으로서 가치를 존중받는 국가를 실현

□ 이를 위하여 그동안 소득보장 및 건강ㆍ의료보장 중점 추진

ㅇ (소득보장) 기초연금ㆍ장애인연금 인상, 아동수당 도입 등

ㅇ (건강ㆍ의료보장) 건강보험 보장성 강화, 치매국가책임제 등

□ 이제 ‘지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)’ 추진으로 포용적 복지 완성

포용적 복지의 영역

영역

소득 보장

건강ㆍ의료 보장

돌봄 보장

주요
정책

기초연금

장애인연금

아동수당

기초생활보장 확대

사회서비스

일자리 확대

건강보험 보장성 강화

치매국가 책임제

발달장애인

생애주기 종합대책

(주거 지원)

(장기요양)

(식사배달 등 재가서비스)

…

(서비스 간 연계

통합 제공)

(방문건강)

(방문의료)

커뮤니티케어

ㆍ주민들이 살던 곳(자기 집이나 그룹 홈 등)에서 개개인의 욕구에 맞는
서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 주거,
보건의료, 요양, 돌봄, 독립생활의 지원이 통합적으로 확보되는 지역
주도형 사회서비스정책

II. 추진 배경: 왜 지금 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)인가?

□ 앞으로 7년, 2026년이 되면 초고령사회(노인 20%)에 진입

* 인구가 가장 많은 베이비부머 세대의 맏형인 55년생이 ‘20년부터 노인이 되는 등 앞으로 노인 인구가 급격히 증가 : ’55~‘63년 출생, 약 723만명으로 14%

ㅇ 광범위한 “돌봄 사각”의 문제 야기, 국민 불안의 요인

□ 노인들은 아프고 불편해도 평소 살던 집에서 지내기를 원하나,
병원ㆍ시설에서 지내야 하는 상황

* 노인 57.6%, ‘거동이 불편해도 살던 곳에서 여생 마치고 싶다.’(`17 노인실태조사)

□ 가족(특히, 여성)에게 엄청난 돌봄 부담(“가혹한 가족 간병”)

* 노인장기요양서비스 이용 노인(약 52만명) 수발 가족 중 여성이 73%(38만명), 자녀 중에서는 딸ㆍ며느리가 86%(2016 장기요양보험 통계)

ㅇ 불충분한 재가서비스로 인하여 돌봄 욕구 충족에 한계

* ‘성인 돌봄’은 서비스 필요도가 18.8%이나 이용률 1.8%, 미충족률이 90.4%(‘15)

ㅇ 있는 서비스도 분절적으로 제공되어 체감하기 어려운 실정

* 사람을 중심으로 연계ㆍ통합적으로 제공되는 것이 아니라 공급기관ㆍ사업별로 단편적으로 제공되어 재가서비스가 커뮤니티케어에 제 기능을 못하는 상황

□ 중장기적으로는 사회보장제도의 지속가능성 확보도 요구

* 건강보험 노인진료비(비중) : (‘16) 25조원(38.7%)  ⇨ (’25) 58조원(50.8%)
의료급여 노인진료비(비중) : (‘16) 3.1조원(46.3%)  ⇨ (’25) 5.7조원(51.5%)
치매 관리비용(GDP 대비)  : (‘16) 13.6조원(0.83%) ⇨ (’30) 34.3조원(1.8%)

⇨ 노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 주거, 의료ㆍ요양ㆍ돌봄 서비스를 획기적으로 개선하는 ‘지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)’ 구현 필요

III. 비전 및 목표

비전

노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있는 포용국가

목표

2025년까지 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 제공기반 구축

4

대

핵심

요

소

주거

ㆍ노인 맞춤형 케어안심주택

ㆍ집수리 사업                       ㆍ커뮤니티케어형 도시재생뉴딜

건강

의료

ㆍ집중형 방문건강서비스              ㆍ방문의료

ㆍ노인 만성질환 전담 예방ㆍ관리      ㆍ병원 ‘지역연계실’ 운영

요양

돌봄

ㆍ차세대 노인장기요양보험 구축       ㆍ재가 의료급여 신설

ㆍ식사 배달 등 다양한 신규 재가서비스  ㆍ회복ㆍ재활서비스

서비스

연계

ㆍ’케어안내창구’ 신설(읍면동)

ㆍ지역케어회의 등 지역사회 민ㆍ관 서비스 연계ㆍ협력(시군구)

추

진

로드맵

① 선도사업 실시 및 핵심 인프라 확충 단계(2018~2022)

ㆍ선도사업 실시: 커뮤니티케어 모델 개발

ㆍ생활 SOC 투자: 케어안심주택, ‘주민건강센터’, 커뮤니티케어 도시재생뉴딜

ㆍ법ㆍ제도 정비: ‘(가칭)지역사회 통합 돌봄기본법’ 제정, 개별 법 및 복지사업지침 정비

② 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 제공기반 구축 단계(~2025)

ㆍ장기요양 등 재가서비스 대대적 확충

ㆍ인력 양성, 케어매니지먼트 시스템 구축 및 품질관리체계

ㆍ재정 전략 마련

③ 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 보편화 단계(2026~)

IV. 4대 핵심요소별 중점 과제

1		주거 지원 인프라 대폭 확충

□ 어르신 맞춤형 ’케어안심주택’ 대폭 확충

ㅇ 노인이 평소 사는 곳에서 건강관리를 받고 각종 돌봄 서비스 등을 편하게 누릴 수 있는 ‘케어안심주택’을 대폭 확충

▪ 앞으로 신규로 공급하는 노인 공공임대주택(예: ‘19~‘22년 약 4만호 예정)은 모두 케어안심주택으로 확보 추진

▪ 노인이 많이 거주하는 영구 임대주택(14만호) 등도 케어안심주택으로 탈바꿈(~‘25)

ㅇ 다양한 모델 개발, 선도사업ㆍ도시재생지역 등에서 실증을 거쳐 확대

□ 어르신 독립생활 및 낙상 예방을 위한 주택개조(집수리) 실시

ㅇ 노인이 집에서 안전사고를 당하지 않도록 집수리 사업 추진

* 일상생활 수행능력(옷 갈아입기, 화장실 사용, 목욕 등)이 불편한 노인 중 재가노인 약 24만세대(~‘25) : 퇴원(소)자 및 최저주거기준 미달자 우선 지원

** 노인가구가 가장 필요한 주택개조항목(‘17 주거실태조사) : 미끄럼 방지 등 안전바닥재(37.6%), 응급 비상벨(31.1%), 욕실 안전손잡이(29.3%)

▪ 자활기업 등 사회적 경제조직을 통한 집수리 및 주택관리 지원으로 사회적 일자리 확충효과도 동시 도모

* 자활기업 등에서 토지주택공사(LH) 임대주택 집수리 실시(‘19~)

ㅇ 집수리를 통한 낙상 예방은 노인 의료비 절감에 크게 기여 가능

* 노인의 골절(낙상 등)로 인한 의료비(건강보험 + 의료급여) : 1.3조원(‘17)

□ 커뮤니티케어와 도시재생 뉴딜사업의 융합으로 ‘마을 소멸’ 대응

ㅇ ‘마을 소멸’에 대응하여 주거환경 개선, 케어서비스 제공, 주민 참여 활성화를 동시에 추진하여 지역공동체 회복

* 복지부-행안부-국토부 3개 부처 공동 협력 MOU 체결(‘18.9.11.)

** 커뮤니티케어형 도시재생뉴딜사업을 ‘19년부터 시작

2		어르신의 집으로 찾아가는 방문건강 및 방문의료 실시

□ 어르신을 찾아가 건강관리를 하는 ‘주민건강센터’ 대폭 확충

ㅇ 건강이 불안한 노인의 집으로 찾아가 혈압ㆍ혈당 등을 확인하고 생활습관과 만성질환을 관리해 주는 방문건강서비스 대폭 확충

* ‘18년 110만 가구(125만명) ⇨ ‘22년 271만 세대(약 300만명) ⇨ ’25년 346만 세대(약 390만명)에게 서비스 제공 목표

ㅇ 이를 위해 ‘주민건강센터’를 보건지소 기능 전환 및 ‘건강생활지원센터(현재 66개)’ 확충 등을 통해 확보(‘22년까지 250개 시군구 목표)

□ 어르신의 집에서 진료ㆍ간호 등을 하는 방문의료 본격 제공

ㅇ 의사, 간호사 등이 거동이 불편한 노인의 집으로 찾아가 진료
(왕진), 간호 등을 하는 방문의료 제공

* (대상자 예시) ①거동불편 중증환자, ②중증정신질환자, ③거동불편 장애인
④요양병원 퇴원 만성질환자, ⑤호스피스 말기환자 등

□ 지역사회 기반의 어르신 만성질환 전담 예방ㆍ관리

ㅇ 지역 동네의원을 중심으로 노인의 만성질환을 지속적ㆍ포괄적으로 예방ㆍ관리하여 건강 악화 및 합병증 방지(`20년 본 사업)

□ 경로당ㆍ노인교실에서 운동, 건강예방 등 프로그램 활성화

ㅇ 건강예방ㆍ관리 프로그램 등을 운영하는 경로당 대폭 확대

* ‘22년까지 3만개소, ’25년까지 4만 8천개에서 운영 추진

ㅇ 노인 교실(노인대학)에서 사회참여(자원봉사 등), 노화적응(건강유지 등) 교육프로그램 본격 제공(‘20~)

□ 병원 ‘지역연계실’을 통해 퇴원환자의 원활한 지역 복귀 지원

ㅇ 병원에 ‘지역연계실’(의사, 간호사, 사회복지사 등 협업)을 설치ㆍ운영하여 퇴원환자의 지역 복귀를 위한 퇴원계획 수립과 돌봄 자원 연결

* 종합병원ㆍ요양병원 등 약 2천개 병원에 ’지역연계실(사회복지팀)‘ 설치 또는
전담인력 배치(의료법 개정 추진), 건강보험 수가로 운영 지원

3		재가 장기요양 및 돌봄서비스 획기적 확충

□ 커뮤니티케어에 걸맞은 차세대 노인장기요양보험 구축

ㅇ 장기요양보험으로 돌보는 노인을 OECD 선진국 수준으로
확대하는 목표를 설정하고 사회적 논의를 거쳐 추진

▪ ‘25년 노인 11% 이상 수준의 확대 목표 제시(약 120만명)

* 초고령사회 진입 시점의 장기요양 수급률 : 독일 11.3%, 일본 12.8%

ㅇ 다양한 재가 급여를 수요자를 중심으로 통합하여 제공

* 방문요양ㆍ간호ㆍ목욕ㆍ주야간 보호 통합재가급여 도입(`19~)

ㅇ 병원에 갈 때 필요한 차량 이용 등의 이동서비스(‘병원 모심택시’),
집 문턱 제거 등의 주거환경 개선도 장기요양보험으로 지원

ㅇ 집에서 독립적으로 생활하는 데에 필요한 보조기기 지원(대상자, 품목 등, 예컨대 전동침대 등)을 획기적으로 확대(⇨ 고령친화산업으로 발전 기대)

* 장기요양급여 중 복지용구급여 비중 : (韓) 2.38%(‘16), (日) 3.80%(주택개보수 포함, ’18)

ㅇ 집에서 장기요양서비스를 이용하는 노인을 전체의 80%로 확대

* (재가서비스 이용률 확대) (‘17) 69% ⇨ (’22) 75% ⇨ (’25) 80%

□ ‘종합재가센터’를 설치하여 서비스 통합 제공 및 품질 제고

* 2022년까지 시군구별로 1개 설치

ㅇ 다양한 재가서비스를 한 기관에서 제공하는 ‘종합재가센터’ 확보

▪ 사회서비스원 직영 센터(‘22년 135개), 종합사회복지관 등 기존 기관 지정, ‘종합재가서비스업’ 신설(사회복지사업법 개정) 등 민ㆍ관 협업 추진

ㅇ 식사 배달, 법률 지원, 안부 확인 등의 신규 재가서비스 개발

* 선도사업을 통해 제공모델 개발 후 장기요양보험ㆍ사회서비스 바우처 등 지원

□ 재가 의료급여를 신설하여 의료급여 퇴원환자의 재가생활 지원

ㅇ 장기입원 후 퇴원한 의료급여 대상자에게 재택의료, 간병, 돌봄
․영양, 이동 지원(예: 외래 이용) 등의 통합서비스 제공

4		사람 중심의 민ㆍ관 서비스 연계 및 통합 제공

□ 공급자 중심의 분절적인 서비스 칸막이 해소

ㅇ 오랜 기간 누적된 보건과 복지 간의 분절적 서비스 해소

* 사회보장정보시스템과 보건소 정보시스템 간 연계를 고도화하여 자원과 대상자 정보 공유 활성화

ㅇ 각종 복지 사업 간의 칸막이와 연계를 저해하는 걸림돌 제거

* 현장 불편과 칸막이 행정을 유도하는 복지사업지침 일제 정비(‘19~)

□ 지역사회 민간 - 공공 협력으로 사람 중심의 서비스 연계

ㅇ 읍면동에 각종 서비스를 안내ㆍ연계하는 케어안내창구 신설

ㅇ 지역사회에서 민ㆍ관이 협력하여 사람을 중심으로 서비스를 연계, 통합 제공하는 모델 마련(‘지역케어회의’)

* 지자체가 지역 여건에 맞추어 자율적으로 운영

** 선도사업을 실시하여 다양한 모델을 검증하고, 우수모델을 만들어 지자체에 제시

ㅇ 사람(돌봄 대상자) 중심의 서비스 안내ㆍ연계 위한 통합플랫폼 구축

* 지역사회의 민ㆍ관 복지자원, 각종 서비스 등을 사람(노인, 장애인, 아동 등)을 중심으로 재구조화하여 서비스 흐름에 따라 끊김이 없이 안내ㆍ연계

- 차세대 사회보장정보시스템 구축과 연계 추진(‘19~’22)

ㅇ ‘어르신 지역 돌봄 시범마을’ 선정 및 확산(* ‘25년 시군구별 4개, 총 1천개 목표)

* 핵심 인프라로 ‘주민건강센터’, 종합재가센터, 읍면동 케어안내창구 활용

** ‘주민자치회’ 등을 통해 자원봉사ㆍ나눔 실천, 안부 등 ‘이웃 케어’ 실현(행안부 협조)

□ 민ㆍ관의 서비스 제공인력 및 사례관리인력 대폭 확충

ㅇ 지자체에 전담인력 확충(사회복지공무원 확충과 연계)

* (읍면동) 기본정보 안내, 신청 접수 등 담당인력(1~3명) 배치 추진
(시군구) 자원 발굴‧총괄기능 강화, 통합사례관리인력 확충(사회서비스일자리 활용 등) 검토

ㅇ 종합사회복지관 등 인력 증원, ‘명예 사회복지공무원’ 위촉, 자원 봉사자(‘좋은 이웃들’) 등 적극 활용

참고		지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 제공 개요

V. 로드맵

□ 선도사업 실시 및 핵심 인프라 확충(2018~2022)

ㅇ 선도사업(‘19~’20)을 실시하여 커뮤니티케어 모델 개발

▪ ‘19.6월부터 12개 기초지자체에서 실시(’19년 정부예산안 기준)

▪ 지역의 선도사업 운영 실태를 모니터링ㆍ연구 평가

ㅇ 도시재생뉴딜 - 주민자치 - 커뮤니티케어 협력모델 구현

ㅇ 생활 SOC 투자와 연계, 규제개혁 등으로 커뮤니티케어의 핵심 인프라 확보

▪ ‘케어안심주택’, ‘주민건강센터’, ‘종합재가센터’ 등 대폭 확충

ㅇ 사람 중심의 서비스 통합 제공을 저해하는 사업지침 일제 정비

ㅇ ‘(가칭) 지역사회 통합 돌봄 기본법’ 제정 및 개별 법률 개정

□ 커뮤니티케어 제공기반 구축 단계(~2025)

ㅇ 차세대 장기요양보험으로 개편

ㅇ 제공인력 양성, 돌봄인력 교육, 케어매니지먼트 시스템, 서비스 품질관리체계 및 분야 간 재정 조정ㆍ연계 등 제공 기반 마련

□ 커뮤니티케어 보편화 단계(2026~)

VI. 향후 일정 및 후속 조치

◈ 금번에는 노인을 중심으로 발표

◈ 향후 장애인, 아동 등 대상별 기본계획 발표 예정

□ ‘지역사회 통합 돌봄 기본계획(노인 커뮤니티케어 중심)’ 발표(‘18)

ㅇ ‘제2차 사회보장기본계획’에 반영하여
정부 중장기 정책방향으로 설정

□ 현장정책포럼 운영

ㅇ 보건의료·사회복지계 등 다양한 이해관계자가 폭넓게 참여

ㅇ 분기별 1회 이상 개최하여 이해관계자 및 현장과 상시 소통하여
충분한 공감대를 형성하며 추진

□ 선도사업 추진 및 전문가 컨설팅단 조직ㆍ운영

ㅇ 지자체 공모, 지자체 시행 준비 및 선도사업 시행(‘19.6~)

ㅇ 선도사업 지자체별로 ‘전문가 컨설팅단’을 조직ㆍ맞춤형 지원

ㅇ 선도사업 지자체 공무원 등을 대상으로 집중 교육ㆍ훈련 실시

* 보건복지인력개발원 등을 통해 선도사업 계획 등의 교육프로그램 운영

ㅇ 선도사업 시행과 동시에 지자체별 모니터링 및 성과평가 실시

□ 심층검토과제 후속 연구 추진

ㅇ 재정전략, 케어매니지먼트 구축, 서비스 총량 분석,
전달체계 재구조화, 인력 양성방안 등

참고		후속 연구ㆍ논의과제

◈ 선도사업 기간 심층연구, 시범 적용 및 충분한 사회적 논의

ㅇ 사회복지ㆍ보건의료, 행정ㆍ재정 전문가 및 이해관계자 등이 폭넓게 참여

□ 서비스 총량 분석 및 제공인프라 확충ㆍ개선방안

ㅇ 케어 필요대상자 기준, 우선순위 등 구체화

ㅇ 대상ㆍ지역별 서비스 총량 분석, 인프라 확충 및 공공성 강화

□ 재정전략

ㅇ 재정 규모ㆍ조달, 분담 원칙ㆍ방식(중앙-지방정부, 조세-사회보험 등)

ㅇ 지자체에 지역 주민의 커뮤니티케어 달성에 필요한 재정적 책임과 인센티브 부여방안 검토

▪ 재가서비스 확대 등으로 인한 지자체 추가 부담과 다른 재원 분야(건강보험, 장기요양보험) 간의 조정ㆍ연계 등

* 예컨대, 의료급여는 지자체가 서비스 제공과 재정 부담을 모두 담당하고 있어
커뮤니티케어를 위한 재정적 유인 존재

□ 전문 인력 양성 및 수급

ㅇ 케어매니저(care manager) 교육ㆍ양성, 간호ㆍ돌봄인력 수급 및
시설 근무인력 재교육 등

ㅇ 의료, 간호, 요양, 돌봄, 주거 등의 다학제 전문지식을 갖춘 전문인력 양성기관 설치

▪ 커뮤니티케어 연합대학원대학교* 신설 또는 특성화대학원 지정 등 검토

* 예시 : 보건복지인력개발원 등 기존 시설과 전문인력 활용

□ ‘케어 매니지먼트(care management)’ 주체, 역할 및 법적 권한

ㅇ 제공 주체(지자체 주도형, 공공형, 민관 협력형 등), 역할 범위(종합적 욕구 사정, 서비스 결정, 평가 등), 법적 권한의 수준

□ 복지사업지침 일제 정비

ㅇ 현장에서 서비스 간 연계를 저해하거나 칸막이化를 조장하는 복지사업지침 일제 정비

□ 품질관리체계 구축방안

ㅇ 서비스 제공기관 등에 대한 품질 관리

ㅇ 커뮤니티케어 성과평가를 위한 지표 발굴 및 적용

□ 커뮤니티케어 경제(economy) 구현전략

ㅇ 사회서비스 일자리, 사회적 경제(집수리 등), 생활 SOC 확충(주민건강센터, 케어안심주택 등), 빅데이터 활용, 어르신 스마트 홈 등

참고		기대 효과

◇ 늘어나는 일자리 약 15만개 이상

ㅇ ‘22년까지 재가서비스 일자리 등 약 15만개 이상

◇ 정든 곳에서 나에게 맞는 돌봄을 받음으로서 인권과 삶의 질 제고

◇ 가족, 이웃과 어울려 살아가는 지역사회와 삶의 가치 복원

◇ 지역사회 지원을 통한 지방의 자율성과 책임성 강화

◇ 사회보장제도의 지속가능성 확보

참고		주요 인프라ㆍ서비스의 현재와 미래

분야		현재		미래(2022년, 2025년)
케어안심주택		일부 지역 소수		□2022년 4만호 목표
집수리사업		부분적 실시		□2025년 27.4만 세대 목표
주민건강센터		66개소 (건강생활지원센터, ‘18)		□2022년 250개 시군구 목표 □2025년 소생활권 목표 (재원대책과 연동)
어르신 지역 돌봄 시범마을		-		□2025년 약 1천개소
종합재가센터		-		□2022년 시군구별 1개 (2022년 사회서비스원 직영 135개 포함)
방문 건강관리서비스		110만 가구(‘18)		□2022년까지 271만 가구 □2025년까지 346만 가구
병원 지역연계실 (사회복지팀)		일부 병원에서 ‘사회사업팀’ 운영		□2022년까지 약 2천개 병원
재활의료기관		15개소(‘18 시범사업)		□2025년 약 150개
장기요양보험 수급자		노인 중 8.0%(59만명)		□2022년 9.6% (86만명) 2025년 11%수준 이상 목표 (120만명 이상 목표)
장기요양 재가서비스		재가서비스 이용률 69%(‘17)		□2022년까지 이용률 75% 2025년까지 이용률 80%
신규 재가서비스		-		□식사 배달 □이동 지원 □법률 지원(공공 후견 등) □안전ㆍ안부 확인 □주택 개보수 □야간 순회 및 대응

참고		커뮤니티케어형 도시재생의 모습

ㅇ 일본의 가시와市 도요시키마을 등 실제사례를 참조하여
국내 대도시 중 노인 인구가 많은 지역에 구현한 가상의 모습

본  문

Ⅰ. 추진 배경: 왜 지금 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)인가?

◇ 초고령사회 ⇨ 광범위한 “돌봄 사각”의 문제(→국민 불안 요인)

ㅇ 우리나라는 이미 고령사회에 진입(‘17.8, 노인이 14%),
’26년 초고령사회(노인이 20%) 진입 전망

* (‘00) 고령화사회(노인 7%) ⇨ (’17.8) 고령사회(14%) ⇨ (‘26) 초고령사회(20%)

- 노인 1천만명(‘26년 1,111만명), 치매 환자만 100만명(’24)

ㅇ 인구가 가장 많은 베이비부머 세대*의 맏형인 55년생이
‘20년부터 노인이 되는 등 앞으로 노인 인구가 급격히 증가

* 1955년~1963년생으로 한 해 70~90만명 출생, 약 723만명, 인구의 약 14%

◇ 평소 살던 곳(자기 집 등)이 아닌 시설ㆍ병원에서 지내야 하는 상황

ㅇ 국민들은 불편해도 평소 살던 곳에서 지내기를 희망

* (노인 57.6%) ‘거동이 불편해도 살던 곳에서 여생 마치고 싶다’(`17 노인실태조사)

ㅇ 그러나, 병원과 시설을 중심으로 의료ㆍ복지체계가 이어져
퇴원(탈 시설)을 하고 집으로 돌아가고 싶으나,
결국은 다시 병원(시설)을 이용해야 하는 상황(‘회전문 현상’)

* 인권 침해, 획일적 서비스 및 지역사회 단절 등의 문제에도 시설서비스 선택

- 시설, 병원에서 생활하는 노인(’16.12) : 총 49.8만명(생활시설 입소자 15.8만명, 요양병원 32.9만명, 정신의료기관 1.1만명)

▪ 살던 곳에서 임종을 맞고 싶은데, 실상은 병원에서의 죽음이 OECD 최고 수준 (* 한국인 100명 중 76명은 병원에서 죽음 맞이)

* 병원에서 죽음을 맞는 비율 : (영) 49.1%, (일) 75.8%, (한) 76.2%

▪ 입원이 필요하지 않은데 입원하는 ‘사회적 입원’이 다수

* 의료급여 장기입원자의 약 48%는 의료적 필요가 아닌 간병인 부재ㆍ주거 열악 등의 이유로 입원(`16년 보건사회연구원)

** 180일 이상 입원자: 건강보험 15만명, 의료급여 9.1만명(요양병원 4.9만명, 정신의료기관 3.4만명 등)

◇ 케어 욕구(needs)를 충족시키지 못 하는 불충분한 재가서비스

ㅇ 고령사회 진전, 욕구의 다양화 등으로 국민들은 본인의 욕구에 맞는 다양한 서비스를 살던 곳을 중심으로 제공받기를 요구

ㅇ 그러나, 여전히 취약계층 중심의 재가서비스로 인하여 보편적 케어 욕구 충족에 한계

* GDP 대비 사회서비스(Social Service) 지출수준(‘13) : OECD 평균 8.3%, 스웨덴 14%, 독일 10.4%, 일본 10.7%, 미국 9.4%, 한국 5.3%

** ‘성인 돌봄’은 서비스 필요도가 18.8%이나 이용률 1.8%, 미충족률이 90.4%(‘15)

◇ 가족(특히, 여성)의 돌봄 부담.....가혹한 “가족 간병”

ㅇ 재가서비스가 불충분한데 집에서 돌보면 가족에게 엄청난 돌봄 부담으로 작용

* 언제 끝날지 모르는 돌봄 부담으로 인해 간병 가족은 육체적ㆍ정신적 한계에 부딪치고 ‘간병살인’, ‘간병자살’ 등 극단적 선택

ㅇ 특히, 여성에게 돌봄 부담이 집중, 사회ㆍ경제활동 참여가 곤란

* 노인장기요양서비스 이용 노인(약 52만명) 수발 가족 중 여성이 73%(38만명), 자녀 중에서는 딸ㆍ며느리가 86%(2016 장기요양보험 통계)

◇ 서비스 간 연계 부족으로 지역 내 통합적 케어 제공에 한계

“집-읍면동 주민센터-복지관-보건소-병원을 순회해야 하는 노인”

ㅇ 현재의 재가서비스는 단편적ㆍ분절적으로 제공되어 지역사회
통합 돌봄(커뮤니티케어)에 실질적인 기능을 하지 못 하는 실정

▪ ‘사람’(대상자의 욕구)이 아닌 공급기관을 중심으로
예산 규모에 맞춘 분절적인 서비스 제공체계가 누적

▪ 특히, 지역 내에서 보건의료와 복지의 연계가 미흡하여 각각
대상자 선정, 분절적으로 서비스 제공, 일부 유사ㆍ중복 문제

* (보건의료) 보건소와 의료기관 중심
(사회복지) 시군구(읍면동)와 사회복지시설ㆍ단체 중심

◇ 사회보장제도의 지속가능성 우려

ㅇ 급속한 고령화 등으로 인한 케어지출 급증에 대비하여 사회보장제도의 지속가능성 문제 존재

< 65세 이상 노인의 케어지출 전망 >

구분	2016	2025
ㆍ노인진료비 (건강보험지출 비중)	25조원(38.7%)	58조원(50.8%)
ㆍ노인 의료급여비 (의료급여지출 비중)	3.1조원(46.3%)	5.7조원(51.5%)
ㆍ치매 관리비용* (GDP 대비)	13.6조원(0.83%)	34.3조원(1.8%, ‘30)

* 치매 관리비용(2017 중앙치매센터) : 의료비 + 간병비 + 장기요양보험급여 등

Ⅱ. 개념과 적용 대상 : 커뮤니티케어란 무엇인가?

1		개념

◇ 주민들이 살던 곳(자기 집이나 그룹 홈 등)에서 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 주거, 보건의료, 요양, 돌봄, 독립생활의 지원이 통합적으로 확보되는 지역 주도형 사회서비스정책

◇ ‘케어’의 복합적 개념

① 주거

② 보건의료

③ 요양

④ 돌봄

⑤ 독립생활 지원*

* 병원 이동서비스, 공공후견, 권익보장, 보조기기 지원, 도시 재생 등

2		적용 대상

ㅇ 노령 등의 사유로 케어가 필요한 상태로서
평소 살던 집이나 지역사회에서 살기를 희망하는 사람

ㅇ 예컨대,

▪ 입원 치료 후 평소 살던 집으로 돌아가기 위해 방문의료, 요양, 돌봄 등의 케어가 필요한 사람

▪ 시설에 입소해 있으나 커뮤니티 케어가 제공되면 지역사회에서 이웃과 어울려 살기를 희망하는 사람

▪ 자택, 지역사회에 거주하고 있으나 일상생활의 어려움이 있어 계속 거주를 위해서는 케어가 필요한 사람

< 주요 외국의 커뮤니티케어 적용대상 >

△ (영국) 성인 및 아동으로서 신체적ㆍ정신적으로 케어가 필요한 자 또는 2개 이상의 영역에서 일상생활 수행(ADL)이 어려운 자 등

△ (일본) 고령, 장애 등으로 일상생활에서 기본 동작의 일부 또는 전부를 지원 받거나 악화 방지를 지원할 필요가 있는 사람, 치매 노인 등

△ (미국) 일상생활 수행(2개 이상의 영역)이 어려워 도움이 필요한 노인, 장애인 등

* 일상생활 수행능력 : 식사, 배변, 옷 갈아입기, 목욕, 보행 등 일상생활의 기본적인 동작 능력

ㅇ 앞으로 케어 필요대상자를 구체화하고 단계적으로 확대 필요

* 향후 장애인, 아동, 정신질환자 등으로 단계적 확대

3		외국에서는...

◇ 수십 년의 기간에 걸쳐 커뮤니티케어 정착을 위한 노력 지속

ㅇ (스웨덴) ’50년대 재가 돌봄서비스 도입, 아델 개혁 추진*(‘92), ’01년에 ‘사회서비스법’을 개정하여 지역의 책임과 재량 확대

* 노인 의료 및 복지서비스 책임 주체를 기초지자체로 일원화하여 노인 중심의 통합적 보건의료 및 보호서비스 제공

ㅇ (영국) ‘70년대 시봄(Seebohm) 개혁으로 지방정부 사회서비스부를 설치하여 가구 중심의 통합서비스 지원체계 추진

▪ ‘80년대 지역에서 시범사업을 3년 간 실시하여 다양한 모델 개발

▪ ‘90년 ‘커뮤니티케어법’ 제정, 지자체에서 케어매니지먼트 도입

▪ ‘18년 보건부를 보건사회케어부로 개칭

* 커뮤니티케어 차관보: 케어, 일차의료, 약무, 정신건강, 치매 및 장애인업무 담당

ㅇ (일본) ‘05년 지역포괄케어센터 설치규정 신설, ‘13년 후생노동성에 ‘의료ㆍ개호서비스제공체계 개혁본부‘ 설치

▪ ‘13년 단카이세대*가 후기고령자(75세)가 되는 ’25년을 대비하여 ’사회보장제도개혁 국민회의 보고서‘ 발표, ’14년 ‘의료개호일괄법’ 제정

* 1947년에서 1949년에 출생한 일본의 전후 베이버부머 세대, 약 700만명

▪ 지역의 실정을 가장 잘 아는 지자체가 자율적으로 추진

▪ 노인(‘07), 장애인(’17) 대상 추진, 최근(‘18.6) 정신장애인으로 확대

주요 외국의 고령화와 커뮤니티케어 추진

ㆍ(스웨덴) (‘72) 고령사회   ⇨   (’92) Adel Reform

ㆍ(영  국) (‘75) 고령사회   ⇨   (`90) 커뮤니티케어법 제정

ㆍ(일  본) (’94) 고령사회   ⇨   (`14) 의료개호일괄법 제정

Ⅲ. 비전 및 목표

비전

노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있는 포용국가

목표

2025년까지 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 제공기반 구축

4

대

핵심

요

소

주거

ㆍ노인 맞춤형 케어안심주택

ㆍ집수리 사업                      ㆍ커뮤니티케어형 도시재생뉴딜

건강

의료

ㆍ집중형 방문건강서비스               ㆍ방문의료

ㆍ노인 만성질환 전담 예방ㆍ관리       ㆍ병원 ‘지역연계실’ 운영

요양

돌봄

ㆍ차세대 노인장기요양보험 구축        ㆍ재가 의료급여 신설

ㆍ식사 배달 등 다양한 신규 재가서비스 ㆍ회복ㆍ재활서비스

서비스

연계

ㆍ’케어안내창구’ 신설(읍면동)

ㆍ지역케어회의 등 지역사회 민ㆍ관 서비스 연계ㆍ협력(시군구)

추

진

로드맵

① 선도사업 실시 및 핵심 인프라 확충 단계(2018~2022)

ㆍ선도사업 실시: 커뮤니티케어 모델 개발

ㆍ생활 SOC 투자: 케어안심주택, ‘주민건강센터’, 커뮤니티케어 도시재생뉴딜

ㆍ법ㆍ제도 정비: ‘(가칭)지역사회 통합 돌봄 기본법’ 제정, 개별법 및 복지사업지침 정비

② 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 제공기반 구축 단계(~2025)

ㆍ장기요양 등 재가서비스 대대적 확충

ㆍ인력 양성, 케어매니지먼트 시스템 구축 및 품질관리체계

ㆍ재정 전략 마련

③ 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 보편화 단계(2026~)

Ⅳ. 추진방향 및 전략

1		추진 방향

□ 추진 목표 : 커뮤니티케어 핵심요소 구현을 통해 2025년까지 노인이 지역사회에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 제공기반 구축

① 주거지원 인프라 확충	② 방문 건강ㆍ방문 의료
③ 재가 돌봄 및 장기요양	④ 서비스 연계를 위한 지역 자율형 전달체계 구축

□ 핵심 요소

① 주거지원 인프라 확충

ㅇ 노인이 필요한 케어서비스를 연계ㆍ제공하는 케어안심주택을
대대적으로 확충하고 집수리를 통해 독립생활 지원

② 집으로 찾아가는 방문건강 및 방문의료

ㅇ 집으로 찾아가는 방문 건강관리서비스 및 방문의료를 확충하여 평소 살던 집에서 건강하게 계속 살 수 있도록 지원

<퇴원 전>

・퇴원계획 수립

・케어 연계

의료기관

(요양병원 등)

퇴원 노인

(돌봄 필요)

보건‧복지

서비스 연계

퇴원전

서비스 연계 의뢰

주민건강센터

방문

건강

연계

복귀

필요시

방문의료

케어

안내창구

(읍면동)

③ 돌봄ㆍ요양 등 다양한 재가서비스 지원

노인 주야간보호센터

주간 보호

복지서비스 제공기관

-복지관 등

사회적 경제조직

이동통신사

재가 장기요양서비스기관종합재가센터

사회복지관

노인복지관

스마트 홈

사례관리 등

식사 배달 등

재가 돌봄

주택 개조

④ 서비스 연계를 위한 지역 자율형 전달체계 구축

ㅇ 시군구 : 공공과 민간 자원 연계 활성화로 종합적 케어 제공

ㅇ 읍면동 : 서비스 신청 접수 및 통합 안내

2		추진 원칙

◇ 케어서비스 제공은 민간을 활용하되, 공공성 지속 강화

ㅇ 서비스는 민간의 보건의료 및 사회복지기관을 통해서 제공

ㅇ 보건소, 사회서비스원(종합재가센터) 등을 활용ㆍ연계하여 공공성 강화

◇ 법ㆍ제도, 전달체계, 재원, 품질관리는 국가ㆍ지자체 책임

ㅇ 법ㆍ제도 마련, 전달체계 연계ㆍ조정, 재정 전략, 서비스 품질
관리 등은 국가와 지자체에서 책임

ㅇ 케어코디네이션은 지자체의 자율성 존중

* 지자체 중심형, 민ㆍ관 협업형(남양주시 사례) 등

3		로드맵

① 선도사업 실시 및 핵심 인프라 확충 단계(2018~2022)

ㅇ (목표) 커뮤니티케어 모델 개발, 법ㆍ제도 정비 및 인프라 확충

ㅇ 주요과제

▪ 선도사업을 실시하여 지역 실정에 맞는 서비스 발굴과 함께 제공모델을 검증ㆍ보완하여 다양한 커뮤니티케어 모델 개발

* ① 커뮤니티케어 선도사업 실시(2019~2020)
② 관련 부처(복지부-행안부-국토부) 간 협업모델 : 커뮤니티케어특화 도시재생

▪ 주거 및 노인 건강관리 등을 위한 핵심 시설인프라 확충

▪ 복지부, 관련 부처 및 지자체에 전담조직 설치

▪ ‘(가칭) 지역사회 통합돌봄기본법*’ 제정 및 개별 법률 개정

ㆍ커뮤니티케어 정책의 효과적 추진을 위한 범정부협의체

ㆍ커뮤니티케어 종합계획(지역별 포함) 수립

ㆍ지자체의 책임성과 자율성 명시 및 관련 조직의 설치 근거

ㆍ케어매니지먼트(케어매니저) 수행 주체, 역할과 법적 권한

ㆍ서비스 품질관리체계

ㆍ기존 시설이 커뮤니티케어 제공형으로 전환을 희망하는 경우 법인ㆍ시설의 기능 전환 촉진을 위한 특례 조항 등

▪ 커뮤니티케어 종합계획 및 지자체별 시행계획 수립ㆍ이행

② 커뮤니티케어 제공기반 구축 단계(~2025)

ㅇ (목표) 초고령사회 진입(‘26) 이전에 제공기반 구축

ㅇ 주요과제

▪ 대상별ㆍ욕구별 다양한 서비스 발굴 및 재가서비스 대대적 확충

▪ 제공인력 체계적 양성 및 교육 훈련

▪ 케어매니지먼트 시스템 구축

▪ 서비스 수급 및 수가체계 개편

▪ 민간 서비스제공기관의 공공성 강화

▪ 분야 간 재정 조정‧연계, 지자체의 재정 책임성 강화

▪ 서비스 품질관리체계 구축

③ 커뮤니티케어 보편화 단계(2026~)

ㅇ (목표) 케어가 필요한 사람 누구나에게 그 욕구(needs)에 맞추어 보편적 케어 제공

ㅇ (원칙) 지역사회를 중심으로 자율적 실행

Ⅴ. 세부 실천과제

* 세부 내용은 커뮤니티케어 선도사업(‘19～’20) 등을 추진하면서 변경ㆍ발전 가능

(1) 생활 SOC와 연계하여 커뮤니티케어형 주거지원 인프라 대폭 확충

◈ 노인 맞춤형 케어안심주택을 대폭 확충하고 집수리사업을 실시하여 주거 인프라를 획기적으로 개선

지금까지는..	➜		앞으로는..
일부 지자체에서 제한적으로 실시		케어안심주택	□‘22년까지 4만호 공급 목표
		집수리사업	□‘25년까지 27.4만 세대 목표

◇ 케어안심주택 확충 및 주택개조

① (케어안심주택 확충) 노인 맞춤형 케어서비스가 연계ㆍ지원되는 케어안심주택을 대폭 확충

▪ 향후에 신규로 공급하는 노인 공공임대주택(예: ‘19~‘22년 약 4만호 예정)은 케어안심주택으로 확보

▪ 기존의 영구 임대주택(14만호**) 등도 사회ㆍ노인복지관, 종합재가센터, ‘주민건강센터’ 등의 케어서비스와 연계 지원 추진

* 영구임대주택 내 종합사회복지관의 인력 확충(최소인력배치기준 개선 등)

** ‘17년 LH 영구 임대주택 입주자 세대현황 참고

▪ 보편적 노인을 대상으로 하는 다양한 모델 개발 및 선도사업 지역, 도시재생 뉴딜사업 지역 등에서 실증 후 확대

* △공공임대주택과 재가서비스 제공기관 등이 통합된 일체형으로 건립,
△주민건강센터, 보건소, 국공립병원, 복지관 인근 확보형, △종합재가센터와 연계형 등

▪ 국가주거복지센터(LH 운영 마이홈센터*)와 케어안내창구(읍면동)
연계로 노인에게 필요한 주거 정보 등 연계(‘19~)

* 주거지원 정보 제공 및 상담을 전문적으로 수행, 총 52개소 운영

② (주택개조) 노인 안전 및 독립생활을 위한 맞춤형 주택 개보수(계단, 현관 문턱 제거, 욕실, 주방 개보수 등) 지원

* 노인 가구가 가장 필요한 주거정책 1순위(26.4%): 주택 개보수(‘17 주거실태조사)

** 노인가구가 가장 필요한 주택개조항목(‘17 주거실태조사) : 미끄럼 방지 등 안전바닥재(37.6%), 응급 비상벨(31.1%), 욕실 안전손잡이(29.3%)

▪ 다양한 재원(선도사업, 장기요양, 모금기관 등)과 사회적 경제조직
(지역자활센터, 자활기업 등)을 활용하여 대대적인 집수리 추진

* 자활기업 등에서 토지주택공사(LH) 임대주택 집수리 실시(‘19~)

▪ 일상생활 수행능력(옷 갈아입기, 화장실 사용, 목욕 등)이 불편한 노인 중 재가 노인 약 24만 세대 지원 목표(~‘25)

* 병원(시설) 퇴원(퇴소)자 및 최저주거기준 미달자 최우선 지원

▪ 안전사고 방지 시설 등을 갖춘 공공주택(3.4만호) 공급(~‘22, 국토부)

▪ 집수리를 통한 낙상 예방은 노인 의료비 절감에 크게 기여 가능

* 노인의 골절(낙상 등)로 인한 의료비(건강보험 + 의료급여) : 1.3조원(‘17)

③ (경로당ㆍ마을회관) 관계부처와 함께 경로당, 마을회관을 노인이 편하게 모여 놀고 쉴 수 있는 공간으로 탈바꿈 추진

▪ 건강예방ㆍ관리 프로그램 등을 운영하는 경로당 대폭 확대

* ‘22년까지 3만개소, ’25년까지 4만 8천개에서 운영 추진

◇ 커뮤니티케어 특화 도시재생 뉴딜사업 신설

ㅇ (관계부처 협력) 복지부-행안부-국토부 3개 부처 협력으로
커뮤니티케어 - 주민 자치 - 도시재생 연계 모델 마련 및 확산

* ‘18.9.11일 3개 부처 업무 협약 체결

▪ 3개 부처 협력모델 마련을 위한 공동 시범사업을 도시재생
뉴딜사업지역 내에서 실시

* 돌봄, 자치, 도시재생 사업을 연계하여 의료ㆍ요양ㆍ복지ㆍ주거 등의 지역 기반 서비스를 통합 제공

** 공공부문의 협력과 함께 사회복지 및 의료기관, 국토교통형 예비 사회적기업, 주민자치회 등 민간부문과의 협력도 강화

▪ 선도사업 지자체 선정(복지부) 시, ‘주민자치형 커뮤니티케어’(행안부) 분야와 ‘도시 재생 뉴딜사업계획’(국토부)을 반영

ㅇ (커뮤니티케어형 도시재생) ‘커뮤니티케어 특화 도시재생’을
부처 협업 지역특화 도시재생 프로그램 유형*으로 신설(‘19~)

* (’18년 선정) ①역사·문화, ②경관특화, ③골목상권, ④여성친화, ⑤대학타운형, ⑥농촌특화, ⑦건축자산 등 7개 유형으로 구분, 총 13곳 사업 선정

ㅇ (연계사업 반영) 도시재생 뉴딜사업과 연계가능한 커뮤니티케어 사업을 발굴하여 뉴딜사업에 반영(`19년 뉴딜사업 선정시 가점 부여)

▪ 도시환경 개선, 생활 인프라 확충 및 케어서비스 동시 제공

* 지자체가 관계부처 연계사업을 반영한 ‘뉴딜사업계획서’로 신청하고, 뉴딜사업 선정 시 소관 부처에서 연계사업을 확인ㆍ검토하여 가점 부여

(2) 지역사회 기반 방문형 보건ㆍ의료서비스 실시

◈ 읍면동별 주민건강센터 및 거점 의료기관을 통한 방문형 건강관리 및 의료서비스 제공

	지금까지는..	➜	앞으로는..
방문 건강관리	□110만 가구(125만명, ‘18)		□‘22년 271만 가구(약 300만명) □‘25년 346만 가구(약 390만명)
방문의료	□의료기관 내원 중심		□방문의료 활성화(‘20)

① (주민건강센터) 집중형 방문 건강관리서비스 인프라 확충

▪ 기존 보건소 외에 보건지소 기능 전환 및 ‘건강생활지원센터’ 확충 등을 통해 집중형 방문 건강관리서비스 기반 확충

* ‘22년까지 250개 시군구(행정구 포함)별 확충 목표

** 보건소 등의 인프라 기능·인력 재정립 선행(‘19), 기존 인력과 유휴 공간 최우선 활용

▪ 선도사업 지역*에 주민건강센터를 최우선 확보하여
주민건강센터(보건)와 읍면동 케어안내창구(복지) 간 연계모델** 마련

* 주민건강센터 기 설치 또는 설치계획이 있는 경우 선정 가점 부여 등

** 장기 입원 후 퇴원자, 방문의료 대상자, 과소ㆍ과다 의료ㆍ약물 이용자,
회복재활 필요자 등을 중심으로 복지ㆍ건강관리 연계모델 마련

▪ 신설 주민건강센터는 케어안심주택, 복지관 등의 인근에 설치될 수 있도록 보건-주거-복지 연계형 모델 제시

② (방문 건강관리) 건강관리필요 노인을 대상으로 정기적인 방문 건강관리 제공체계 구축(~‘22)

* (‘18년) 110만 가구, (’22년까지 추가) 약 161만 가구(독거 100만, 부부 61만)

< 대상자 유형별 방문건강관리서비스 제공안(예시) >

대상자

65세 이상 독거노인

75세 이상 부부노인

건강상태에 따라 3개 대상군으로 구분하여 서비스 제공

제

공

서

비

스

ㆍ정서 지원

ㆍ건강관리 지원
(연 1회)

ㆍ정서 지원

ㆍ건강관리 지원
(연 2회)

〔도시지역〕

ㆍ건강관리 지원(분기 1회)

ㆍ진료는 동네의원에 연계

〔농어촌지역〕

ㆍ건강ㆍ진료 통합 제공
(연 8회)

자가관리군
(건강군)

정기관리군
(건강주의군)

집중관리군
(질환군)

제공

인력

독거노인 생활관리사
(9천6백명)

방문간호사
(1천5백명 + 확충)

* △자가관리군 ⇨ 건강상태 점검 및 건강 상담ㆍ교육(연 1회)
△정기관리군 ⇨ 위험요인 스크리닝 및 합병증 예방교육(연 2회)
△집중관리군 ⇨ 혈압ㆍ혈당 관리 및 일차의료 연계(연 8회)

▪ 방문건강 실시인력* 외에 국정과제에 따른 간호직 충원계획을 차질 없이 이행(약 3천 5백명)하고 중장기적으로 추가 실시인력 확보 검토

* ‘18년 현재 전국 1,557명 근무(보건소당 6명 내외)

③ (방문의료) 의사, 간호사 등이 노인 등의 집으로 찾아가는 방문의료 본격 제공

▪ 퇴원 시 종합적인 환자 평가, 방문치료ㆍ환자관리계획 수립,
방문의료 제공 및 타 의료기관으로 의뢰ㆍ회송까지 지원

방문의료 대상자 및 서비스 내용(예시)

환자 유형	주요 대상자	서비스 내용
급성기	ㆍ수술 후 회복기에 있는 골절 환자 등	ㆍ의료인 등 방문, 직접 치료
만성중증	ㆍ(중증환자) 악성종양, 심장질환 등 ㆍ(호흡치료) 인공호흡기 사용, 기도유지 등	ㆍ의료인 등 방문, 직접 치료 * 드레싱 등 처치, 각종 장비 점검ㆍ사용법 교육, 투약 등
만성관리	ㆍ(자가 처치) 복막투석, 자가 도뇨 등 ㆍ(정신질환) 폐쇄병동 퇴원 후 일상적응 ㆍ(기타만성노인질환) 요양병원 퇴원 후	ㆍ의료인 등 방문, 주로 교육 * 자가 처치 교육, 일상생활 교육, 일부 투약 등
호스피스 (임종기)	ㆍ사망에 임박하여 적극적 치료보다는 편안한 임종을 원하는 말기환자	ㆍ의료인과 사회복지사 등이 방문하여 상담ㆍ처치 * 통증 조절 등 증상 완화와 심리 안정, 상담서비스 등

▪ 지역사회를 기반으로 적정 수준의 방문의료가 제공되도록 지역중심 제공체계, 건강보험 수가보상* 및 질 관리방안 마련

* 일본의 수가 수준 등을 참조      ** 방안 마련(‘18), 시범사업(’19), 제도화(‘20)

방문의료 프로세스(예시)

퇴원 준비 환자 재택 환자	⇨	방문 의료 의뢰 (신청)	⇨	퇴원 전 환자 사정ㆍ평가 또는 재택환자 가정 방문	⇨	환자 평가 및 방문 의료 계획 수립	⇨	타 의료기관 의뢰ㆍ회송 등 (의뢰 회송료 등) 방문의료서비스 (방문의료계획료, 방문진료료, 방문간호료 등)

④ (가정형 호스피스) 말기 암환자 등의 집에서 호스피스를 제공
하는 가정형 호스피스 확대(‘20년 본 사업 검토)

⑤ (방문 간호) 지역사회 간호 관련 단체 등과의 협력으로 대상자의 욕구ㆍ상태에 부합하는 지역사회 통합적 간호 및 건강돌봄서비스 제공ㆍ활성화위한 연계모델 추진

방문간호 대상자 및 서비스 내용(예시)

대상자 유형	주요 대상자	서비스 내용
만성질환자 등	ㆍ만성질환자(고혈압ㆍ당뇨 등), 노인 등 건강 위험군 ㆍ장기요양수급자 등 ㆍ치매 및 인지기능 저하자	ㆍ간호 사정ㆍ판단, 교육ㆍ상담, 건강증진활동 기획ㆍ수행, 가족 상담ㆍ돌봄 지원, (의사에 의해 처방된)투약관리, 위기 상황 시 지역사회 연계 등
회복기에 있는 치료적 간호 대상자	ㆍ인공호흡기 등 의료기기 부착 환자, 기도 삽관환자 등 ㆍ수술 및 상해 후 회복 환자	ㆍ(의사의 진단과 처방에 따른) 치료적 간호 ㆍ회복을 위한 요양상의 간호 등

방문간호 프로세스(예시)

만성

질환자

건강

위험군

치료적 간호

대상자 등

방문

간호

(의뢰․신청)

재택

방문

대상자별 요구도 간호사정 및 간호판단

지역사회

통합적

건강돌봄 계획 수립

방문간호서비스

(예방, 건강증진 활동의 기획ㆍ수행, 교육ㆍ상담, 치료적 간호 등)

의사와의 연계

(치료적 처치 필요 시 등)

건강돌봄 평가

및 계획 재수립

(3) 퇴원서비스로 끊김 없는 재가서비스 연계

◈ 퇴원 후 지역사회로 복귀하는 연결경로를 설정하여 서비스를 끊김 없이 제공하고 불필요한 사회적 입원 최소화

지금까지는..	➜	앞으로는..
□퇴원 후 돌봄 등 서비스 연계 미흡으로 입원 장기화		□퇴원에서 재가생활로 끊김이 없는 서비스 연계

① (퇴원ㆍ지역연계) 병원과 지역(읍면동 등)이 협력하여 환자 입원 초기부터 퇴원계획 수립*, 지역사회의 자원과 연계 지원

* (일본사례) 병원에 퇴원지원실을 설치, 방문진료소 등과 사례회의 실시 후 퇴원계획 마련(회의 시 주관병원과 참여기관에 별도 수가 보상)

▪ 병원에 ‘지역연계실’(사회복지팀, 사회복지사ㆍ의사ㆍ간호사 등) 설치,
퇴원 전 종합적인 환자평가-퇴원계획 수립 및 지역사회 연계

* 종합병원, 요양병원, 정신의료기관 및 재활의료기관 등 약 2천개 병원에 일정 병상 수를 기준으로 ’지역연계실‘ 설치 또는 전담인력 배치(의료법 개정 추진)

- (한국) 현재는 종합병원에 사회복지사 1명 이상 배치 의무화(의료법 시행규칙)

- (일본) 120병상 당 사회복지사 1명 배치

▪ ‘방문의료 활성화방안’과 연계하여 건강보험 수가 보상 및 운영ㆍ관리체계 마련(‘19~)

▪ 암환자에 대해 퇴원ㆍ사후관리계획 수립 및 퇴원 후 건강관리, 사회생활 복귀 상담·교육과 서비스 연계를 지속적ㆍ통합적으로 제공

* 시범사업을 거쳐 퇴원계획 수가 도입 등 활성화방안 검토

② (회복재활) 재활의료기관*을 지정ㆍ운영하여 회복기 노인환자를 대상으로 집중재활을 지원하여 장애 최소화 및 조기 일상 복귀

* 요양병원 기능 분화 등을 통하여 ‘25년에 100~150개소로 확충

▪ 집으로 복귀한 이후에는 방문 재활치료 계속 지원

③ (전문요양실) 장기요양시설 내에 ‘전문요양실’을 설치ㆍ운영하여 퇴원 노인 등(장기요양 등급자)에게 간호 및 재가복귀서비스 제공(최대 90일)

▪ 시범사업(‘19)을 거쳐 중간시설 모형 검토 후 본 사업 추진(’22)

* (대상자) 병원 퇴원 후 일정기간 간호 필요자, 일시적 시설이용 필요자 등

** (서비스) 촉탁의 주 1회 이상 방문, 간호사 배치기준 강화(25:1→6:1)로 퇴소계획 수립, 재활‧기능회복 훈련, 전문요양실 운영 및 서비스 제공 등

④ (재가급여 조기 제공) 병원 퇴원 시 장기요양 재가급여를 희망하면 장기요양 인정 신청 후 등급 판정 전까지 재가급여 제공(‘19~)

* 기능상태 호전 가능성이 없고 치료보다 요양이 필요하다는 의사소견서를 제출한 경우에 신청한 날부터 장기요양급여 인정

▪ 병원에서 재가(장기요양)로 끊김이 없는 돌봄서비스 제공

< 퇴원환자 재가서비스 연계체계도 >

<퇴원 전>

・퇴원계획 수립

・케어 연계

의료기관

(요양병원 등)

재가서비스

제공기관

(장기요양)

퇴원 노인

(돌봄 필요)

보건‧복지

서비스 연계

재가급여 조기제공

퇴원전

서비스 연계 의뢰

주민건강센터

방문

건강

연계

복귀

필요시

방문의료

케어

안내창구

(읍면동)

(4) 건강 취약 노인에 대한 지역사회 기반 1:1 맞춤형 의료 제공

◈ 치매, 만성질환 노인 등을 대상으로 지역사회에서 지속적ㆍ포괄적인 건강관리ㆍ의료서비스 제공

지금까지는..	➜	앞으로는..
노인에 대한 전담 의료서비스 부재		노인 등 만성 질환자	□본 사업(‘20년)
		치매 노인	□치매안심센터 등을 통해 노인성 질환 예방 등 지원

① (노인 등 만성질환 관리) 동네의원 의사가 노인 등 만성질환자를 지속 관리하고 지역사회 기반 케어서비스 연계 지원(`20년 본 사업)

▪ 지역사회를 기반으로 일차의료기관에서 노인 등 만성질환자를 지속적ㆍ포괄적으로 관리하는 체계 구축ㆍ확산

▪ 중장기적으로 고혈압ㆍ당뇨 이외의 다른 만성질환으로 관리질환 확대 추진

<지자체 사례(서울특별시 성북구)>

ㆍ가까운 동네의원 의사, 보건소 방문간호사, 동 복지플래너가 노인의 신체적ㆍ
정신적ㆍ사회환경적 요소의 공동평가 및 종합건강관리계획 수립

ㆍ영양, 운동, 금연 등의 전문가 상담ㆍ교육 등으로 지역사회 중심 건강관리

▪ 빅데이터*를 활용하여 건강 고위험자**를 발굴하고 동네 의원ㆍ보건소ㆍ지역 보건의료단체 등으로 연계하여 만성질환 관리지원

* 건강검진결과 및 진료내역 등을 활용하되 현행 건강보험법(제14조) 등에 따라 정보를 이용하고 개인정보는 철저하게 보호

** 만성질환자임에도 적정한 치료를 하고 있지 않는 과소 의료ㆍ약물이용자 및
의료 이용이나 약물 복용이 많은 과다 의료ㆍ약물이용자

< 건강보험 빅데이터를 활용한 노인 등 만성질환 관리 >

건강위험군 관리

ㆍ만성질환자

ㆍ과소・과다
의료・약물 이용자

일차의료지원센터

(건보공단)

서비스 DB

건강보험

진료내역

건강검진

결과정보

건강

보험

빅데

이터

서비스 모니터링

환류

동네의원

주민건강

센터

(보건소)

기타 지역자원

(생활체육회 등)

대상자 발굴

연계

서비스 제공

② (치매노인) 치매안심센터의 기능을 확대하여 지역 내 고위험
독거노인 및 치매환자 등에게 건강관리 지원ㆍ연계 추진

▪ 주민건강센터, 지역 일차의료기관 등과 연계하여 만성질환자의 치매 예방 및 관리 강화

▪ 치매공공후견사업을 확대 실시하여 치매 노인의 권익 보장을 강화하고 독립생활 지원

* 생활권역별로 전문직 퇴직 노인 등을 활용하여 후견사업단(노인일자리사업단과 연계)을 구성하여 전국 확대 추진

(5) 2025년까지 OECD 선진국 수준으로 노인장기요양 수급자 확대 목표

◈ 2025년까지 노인의 11% 이상 수준(약 120만명)으로 확대 목표

지금까지는..	⇨	앞으로는..
□노인장기요양 수급자 2017년 8.0% (59만명) * 시설 32% : 재가 68%		□2022년 9.6%(86만명) □2025년까지 11% 이상 수준 목표(약 120만명) * 재가서비스 비중 확대

① (수급자 확대) `17년 노인의 8.0%(58만명) ⇨ ‘22년 9.6%(86만명) ⇨ ’25년까지 11% 이상 수준(약 120만명)으로 확대 목표

* ‘25년까지의 목표를 11% 이상 수준으로 설정, 향후 사회적 논의를 거쳐 구체화

** 초고령사회 진입 시점의 장기요양 수급률 : 독일 11.3%, 일본 12.8%

▪ 경증치매 노인은 신체기능과 관계없이 장기요양 대상자로 포함
(인지지원등급* 신설, `18~)

* 장기요양 인정점수가 45점 미만이면서 치매가 확인된 노인

▪ 일상생활 수행능력에 제한이 있는 노인(현행 등급외 A) 등을
단계적으로 장기요양 대상에 포함

* 등급 외 A : 치매는 아니나 신체기능점수가 5등급 수준인 사람(‘17, 7만7천명)

** 등급판정도구 개선방안 연구(‘19) 및 판정도구 개선 후 ’20년에 방안 마련

② (등급판정 개선) 독거노인ㆍ치매노인 등의 욕구와 필요한 서비스 수준을 보다 충실하게 측정하기 위해 등급판정도구 개편(‘19~)

* 現 등급판정 도구는 제도 도입 초기 중증(1~3급) 대상자와 서비스에 따라 설계

③ (재가중심 급여) 통합재가급여 도입 및 신규서비스 개발 등을 통하여 충분한 재가서비스 제공 추진

* (재가서비스 이용률 확대) (‘17) 69% ⇨ (’22) 75% ⇨ (’25) 80%

▪ (통합재가급여) 한 번의 신청과 상담으로 한 기관에서 방문요양‧간호‧목욕‧주야간보호를 통합하여 받을 수 있는 급여 도입(`19~)

* 통합재가급여 시범사업(`18) 후 본 사업 실시(’19)

▪ (신규 재가서비스) 외출 시(외래진료 등) 이동지원 급여화(`18년 모델 개발, `19년 시범사업), 주거환경 개선 등 신규서비스 개발(‘19~)

④ (노인돌봄서비스*) 장기요양보험과의 연속‧연계성을 고려하여 장기요양서비스 진입을 지연시키는 예방적 맞춤 서비스로 재편‧확대

* 장기요양보험 등급 외자 중 중위소득 160% 이하에게 주간 보호서비스(급식ㆍ목욕 등) 제공, ‘17년 현재 4만7천명 지원

▪ 사업 개편방안 연구를 거쳐 예방적 기능 강화 및 재가서비스 제공을 확대하는 방향으로 사업 개편 추진(’19~)

⑤ (식사배달서비스) 지원 대상기준 및 제공모델(인프라 등) 연구ㆍ마련 추진(‘19)

▪ 초기에는 사회복지관 등의 제공체계를 활용ㆍ발전

⑥ (종합재가센터) 지역에서 다양한 재가서비스를 종합적으로 제공할 수 있도록 ‘종합재가센터’ 설치ㆍ운영 추진

* 2022년까지 시군구별 평균 1개 확보 추진

▪ 사회서비스원이 운영하는 ‘종합재가센터’ 설치 추진(‘22년 135개)

▪ 종합사회복지관 등 기존 기관을 종합재가센터로 지정ㆍ운영

▪ ‘종합재가돌봄서비스업’ 도입(사회복지사업법 개정, ‘19) 등 민ㆍ관
협업 추진

⑦ (복합서비스 확대) 동일 장기요양시설에서 시설 보호와 주야간 보호 등을 동시에 제공하는 복합서비스 확대 추진

(6) 병원의 서비스 전문화 및 합리적 이용 유도

◈ 전문적 서비스 제공이 가능하도록 요양병원의 기능별 분화를 유도하고 중증 환자에 대해 질 높은 서비스가 제공되도록 수가 등 개선

지금까지는..	➜	앞으로는..
□요양병원의 기능 혼재 □입원 필요성이 낮은 환자의 사회적 입원 발생		□재활, 치매 등 요양병원 기능 전문화 □입원이 필요한 환자에게 질 높은 의료서비스 제공

◇ 요양병원 기능 분화 및 적정 이용 유도

① (기능분화) 요양병원에서 노인의 다양한 수요를 전문적으로 지원할 수 있도록 회복ㆍ재활, 호스피스, 치매전문 등으로 기능 분화

▪ 기능별 시범사업 추진 후 제도화방안 검토

* 재활의료기관 시범사업, 공립요양병원 중심 치매안심병원 지정ㆍ운영 등

▪ 재활의료기관*, 치매안심병원은 지역의 접근성 제고방안 마련

* ‘25년에 100~150개소로 확충하고 지역사회 복귀 성과와 보상 간 연계 등으로
’재활난민‘ 최소화

요양병원

(`17년 1,418개)

재활의료기관

치매안심 요양병원

회복기 재활서비스 중점 제공기관

일반 요양병원

환자분류체계 개선 등 적정기능 수행 지원

치매안심병원

치매환자 단기집중 전문치료 제공

호스피스

말기환자 대상 호스피스 시범 운영

② (환자분류체계) 의학적 입원 필요성에 따라 환자분류군 개편(’19)

* 7개 질병분류군은 의료중점 환자분류군(의료최고도-고도-중도-경도)과 요양중점(문제행동, 인지장애, 신체기능저하군)이 혼재, 의학적 입원필요성 반영이 미흡

③ (수가체계) 중증도에 따라 건강보험 수가 조정(중증 인상, 경증 인하), 과밀병상(9인실 이상) 수가 인하 등으로 불합리한 운영구조 정비(’19)

▪ 감염예방 및 환자안전을 위한 수가 등은 신설 또는 현실화하여 경증환자 수가 인하 보완(’19)

④ (적정성 평가) 요양병원 기능정립 유도를 위한 입원 적정성부문 평가지표 신설(‘19) 및 평가결과와 건강보험 수가 가산 도입(‘20)

< 건강보험 관련 수가체계 개선방향 >

적정수가 설정 및 질 제고

불필요한 입원 억제

□중증환자 수가 인상

□감염예방, 환자안전 등 지원

□적정성평가와 수가 연계

□환자분류체계 개선

□경증환자, 과밀병상 수가 인하

□입원료 체감제 강화 등

⑤ (본인부담) 불필요한 장기 입원 방지를 위하여 입원료 체감제 강화 및 본인부담률 개선(’20)

* 본인부담상한제: 소득수준에 따라 연간 환자본인부담금이 연 80~523만원 초과시, 초과액은 건강보험재정에서 부담

◇ 의료급여 환자의 병원 적정 이용 유도

① 입원치료가 불필요한 환자 본인부담금 신설 및 입원적정성여부 심사제도 도입 추진

▪ 180일 이상 입원하는 신체기능저하군*은 본인부담금 부과**(‘19) 및 상한제(1종 월 5만원, 2종 연 80만원) 적용 제외 검토

* ’17년 요양병원 180일 이상 입원자 중 신체기능저하군은 14.1%(6,933명)

** 총 진료비(월 209만원)의 5%(1종), 15%(2종)

▪ 장기입원자의 입원 필요성을 심사하여 입원 적합 판정 시에 의료급여를 지원하는 제도 도입(’18년 연구 후 ’19년 시행)

< 장기입원 단계적 심사제도 신설(안) >

구 분	⇒	1차 심사	⇒	사례관리	⇒	2차 심사
요양병원		180일				240일
급성기 병원		90일				180일

② (퇴원ㆍ지역연계) 의료급여관리사(시군구)가 케어안내창구 및 병원 ‘지역연계실’과 협력, 의료급여 입원환자의 퇴원 후 필요서비스 조사 및 연계 지원

▪ 의료급여관리사 확충으로 90일 이상 선택입원군 입원자 전체를 대상으로 사례관리 실시(’22)

* 사례관리대상 : 요양병원 선택입원군 2.4만명(신체기능저하+인지장애+의료경도)

③ (재가 의료급여 신설) 의료급여 퇴원자가 자신의 집에서 의료, 간병 등 필요 서비스를 받을 수 있는 재가급여 신설 추진

▪ (대상) 6개월 이상 입원 후 퇴원자로서 정기적인 치료 필요
또는 혼자서는 일상생활이 곤란한 경우

▪ (제공급여) 퇴원자의 욕구에 기반하여 재택의료, 간병, 돌봄,
영양, 이동 지원(예: 외래 이용) 등의 통합서비스 제공

▪ (제공기관) 지역사회 내 서비스 제공이 가능한 의료기관 및
사회서비스 제공기관(사회복지관, 장기요양기관 등) 활용

▪ (추진일정) 시범사업(’19)을 거쳐 제도화 및 시행

▪ (기대효과) 요양병원 180일 이상 입원 선택입원군 1.9만명(‘20 ~’22) → 전체 사회적 입원 추정 4.3만명(’23~’25) 지역사회 복귀

< 시범사업 추진계획(안) >

□(지역) 요양병원 180일 이상 입원비율이 높은 12개 시군구(선도사업 지역 연계)

□(사업내용) 퇴원계획(지역연계계획)에 따라 필요한 재택의료, 간병, 돌봄 및 영양, 이동 지원 등의 재가서비스 연계

□(추진체계) 시군구 의료급여부서 담당, 희망복지지원단 또는 케어안내창구 연계

(7) 사는 곳 가까이에서 상담 받을 수 있는 케어안내창구 신설(소생활권)

◈ 선도사업 지자체부터 설치ㆍ운영한 후 모델을 보완하여 단계적으로 전국으로 확대 추진

① 읍면동에 ‘케어안내창구’ 신설

▪ 인구 규모에 따라 전담인력(1~3명)을 기존 맞춤형복지팀 등에 배치

* 선도사업 시 사회복지직 공무원 등 충원인력 활용, 이후 지자체에 가이드라인 제시하고 자율 운영 추진

▪ 케어가 필요한 사람(취약계층 중심)에 대한 기초적인 욕구 조사,
서비스 정보 통합 안내, 서비스 신청(민원) 접수ㆍ대행 등 지원

* 대상자별로 맞춤형 종합 안내를 위한 ‘케어통합이용안내서’ 작성ㆍ안내

▪ 읍면동 접수사례 중 복합적 케어욕구 대상자에 대한 종합적인 욕구 사정과 심층적 사례관리는 시군구 지역케어회의로 의뢰

② 통합정보시스템 설치ㆍ운영

▪ 케어대상자 지원기능은 다른 민ㆍ관 기관에서 계속 수행하면서 읍면동 케어안내창구와 연계되도록 정보시스템으로 지원

▪ 케어통합이용안내서 작성 지원을 위해 지역사회 자원, 서비스 및 대상자 상담내역 등 통합 관리

▪ ‘케어통합이용안내서’는 서비스 영역별 사례관리 기관으로 제공하여 대상자에 대한 연속성 있는 서비스 연계가 되도록 검토

* 제공정보 및 개인정보 관련 법령 정비 필요성 등 검토(`18)

(8) 지역사회 자율형 커뮤니티케어 서비스 연계체계 구축(중생활권)

◈ 지자체별로 선도사업을 실시하면서 지역 여건에 따라 다양한 모델을 자율적으로 운영하고 그 결과를 평가하여 보완ㆍ발전

① 시군구에 커뮤니티케어 전담인력 배치

▪ 지역 커뮤니티케어 계획 수립, 케어 자원과 수요자 현황 파악ㆍ발굴, DB 관리(사회보장정보시스템) 및 총괄 조정‧평가 등 실시

▪ 선도사업 지역부터 커뮤니티케어 통합사례관리사 추가 배치 검토(~‘22)

② 시군구 단위에서 지역케어회의 운영

* 시군구, 보건소, 지역사회보장협의체, 대상별 사례관리기관, 재가서비스 제공기관, 의료기관, 보건의료단체, 사회복지시설ㆍ단체, 자원봉사기관, 국민연금ㆍ건보공단 등 참여

▪ 복합 케어욕구 대상자에 대한 종합적 욕구 사정 및 심층 사례관리

▪ 다양한 민관 자원 발굴ㆍ네트워킹 및 보건-복지 연계 활성화

③ 지역사회 자원 조직화 및 연계 강화

▪ 지역사회 민관 서비스 제공자원을 일제 조사하여 네트워크화

▪ 종합사회복지관 등 인력 확충을 유도하여 재가서비스 및 사례관리 기능 강화

* 종합사회복지관 최소인력기준 권고안(도 11명, 광역시 12명, 특별시 17명) 등 개선 검토

▪ 건강예방ㆍ관리 프로그램 등을 운영하는 경로당 대폭 확대

* ‘22년까지 경로당 3만개소, ’25년까지 4만 8천개에서 운영 추진

▪ 노인 교실(노인대학)에서 사회참여(자원봉사 등), 노화적응(건강유지 등) 교육프로그램 본격 제공(‘20~)

▪ ‘명예 사회복지공무원*’ 위촉, 자원 봉사(‘좋은 이웃들’) 활성화

* ‘22년까지 35만명(읍면동당 평균 100명)을 목표로 확대

④ 보건과 복지 간 연계 강화

▪ 지역사회보장계획과 지역보건의료계획에 지역 커뮤니티케어
계획을 포함하고 계획 간 연계 강화(‘19~)

▪ 방문보건인력(방문간호사 등)을 지역사회보장협의체 위원으로 위촉(‘19~)

▪ 지속적인 건강관리가 필요한 대상자는 주민건강센터(보건소)로
의뢰하여 보건ㆍ복지 간 연계 강화

* 퇴원 후 서비스 연계 의뢰자, 방문의료대상자, 과소ㆍ과다 의료ㆍ약물이용자 등

⑤ 사회보장시스템 등을 통한 민ㆍ관 연계 활성화

▪ 복지기관 - 지자체 간 사회보장정보시스템의 복지대상자 사례관리 및 복지자원 정보 공유 활성화(‘19~)

▪ 읍면동 방문간호사에게 사회보장정보시스템 열람권한 부여 추진

▪ 사회보장정보시스템(행복e음)과 지역보건의료정보시스템(PHIS) 간
연계 고도화로 보건복지 자원ㆍ대상자 정보 공유 활성화 추진

* (단  기) 시스템 간 정보 연계 활성화 : 연계 사업 단계적 확대, 연계업무절차 표준화 등
(중장기) 차세대 PHIS 구축 시(~‘25) 행복e음과의 연계체계 고도화 추진

▪ 지역 민ㆍ관 복지자원, 각종 서비스 등을 사람(돌봄 대상자)을 중심으로 재구조화하여 종합적으로 안내ㆍ연계할 수 있는 통합플랫폼 구축

* 차세대 사회보장정보시스템 구축과 연계 추진(‘19~’22)

⑥ ‘어르신 지역 돌봄 시범마을’ 선정

▪ 선도사업, 도시재생뉴딜사업을 통하여 우수모델 마련 및 확산

* 2025년까지 시군구별로 4개 내외, 총 1천개소 선정 목표

▪ 핵심 인프라로 ‘주민건강센터’, ‘종합재가센터’, 읍면동 케어안내창구를 활용하고 제공기관 간 돌봄 연계체계 구축

▪ ‘주민자치회’ 등을 통해 자원봉사와 나눔을 실천하고 안부 확인, 정서적 지지 등 ‘이웃 케어’ 실현(행정안전부 협조)

(9) 케어 전문인력 양성 및 기술적 기반 마련

◈ 대폭적인 서비스 확충을 뒷받침할 수 있도록 전문인력 양성 및 기술과 기기를 활용하여 노인의 재가 독립생활 지원

◇ 케어 전문인력 양성 및 처우 개선

① (노인장기요양) 지역별 장기요양수요를 분석하여 적정 인력수급 정책방향 제시(복지부) 및 지역별 수급계획(지자체) 수립

▪ ‘요양지도사’ 자격 도입(’22) 등으로 인력 전문화 추진

* 일정기간의 실무경력(3~5년)과 직무교육 실적이 있는 요양보호사가 자격시험을 거쳐 중간관리자(요양지도사) 자격을 획득

- 요양보호사ㆍ실습생의 서비스 제공 현장에 동행하여 돌봄 기술 지도

② (돌봄서비스) 사회서비스원 소속 돌봄서비스 근무인력의 적정임금 보장, 고용안정성 및 전문성 제고 등 근로여건 개선

▪ ‘사회서비스원’을 통하여 서비스 제공인력 질 관리(직접 고용 등) 또는 전문적인 교육 훈련을 지원하는 방안 검토

▪ 또한, ‘사회서비스원’에서 재가서비스 통합 제공, 돌봄 인력의 적정 업무(서비스 이용자 다수 매칭) 수행 등을 통해 처우 개선

* 돌봄 인력의 월 평균 근로시간 95.7시간, 보수총액 78만원(’17, 보사연)

③ (퇴원 코디네이터) 의사, 간호사, 의료사회복지사 등이 읍면동 케어안내창구 담당자, 시군구 사례관리사 등과 협력하여 퇴원 후 지역사회 복귀를 위한 퇴원계획 수립 및 조정

* 의사, 간호사 등 : 퇴원 이후 질병 예방, 건강 유지ㆍ회복 등에 관한 계획 수립 및 지역사회 자원과의 연계ㆍ조정 등

** 의료사회복지사 등 : 퇴원 환자의 지역사회 복귀계획 및 퇴원 후 복지자원 연계 등

▪ ‘의료사회복지사’ 국가 자격을 도입(사회복지사업법 개정)하여 전문인력 양성 확대

▪ 관련 협회ㆍ전문기관 등을 중심으로 관련 교육프로그램 운영

④ (방문건강실시인력) 방문건강 실시인력* 외에 국정과제에 따른 간호직 충원계획을 차질 없이 이행(약 3천 5백명)

* ‘18년 현재 전국 1,557명 근무(보건소당 6명 내외)

▪ 중장기적으로 추가 실시인력 확보 검토

⑤ (간호인력) ‘간호사 근무환경 및 처우 개선대책’(‘18.3)을 차질없이 이행

* 신규인력 추가 배출(‘18~’22년 약 10만명), 근무환경 개선 및 유휴인력 재취업 지원(‘22년까지 약 8천명)

▪ 선도사업을 시행하면서 커뮤니티케어 제공기반 구축에 필요한 인력 등을 상세 추계하여 인력 수급방안 마련

⑥  (전문인력 양성기관) 의료, 간호, 요양, 돌봄, 주거 등의 다학제
전문지식을 갖춘 전문인력 양성기관 운영

▪ 커뮤니티케어 비즈니스 창업, 케어코디네이터 등 고급 전문인력 양성 및 시설 근무인력 재교육 등

▪ ‘커뮤니티케어 연합대학원대학교*’ 신설 또는 특성화대학원 지정방안 연구ㆍ검토

* 예시 : 보건복지인력개발원 등 기존 시설과 전문인력 활용

◇ 기술ㆍ기기를 활용한 독립생활 지원

① (스마트 홈) 사물인터넷(IoT), 인공지능(AI) 등의 기술을 활용하여 노인이 집에서 독립 생활을 할 수 있도록 지원

▪ 이동통신사와 협력하여 노인주택(약 5백가구) 등에 사물인터넷 등을 활용한 ‘스마트 홈’ 실증ㆍ연구 후 사회서비스로 개발ㆍ제공

* 선도사업 지역에서 사물인터넷(IoT) 스위치, 간편 버튼, 응급 알림이 등의 기술ㆍ기기를 적용하여 거동 불편자의 생활 편의 제공, 안부·안전 등의 서비스 제공

▪ 커뮤니티케어에 필요한 ICT 기반 사회서비스 발굴(‘19) 및
시범사업을 거쳐 지역자율형 사회서비스투자사업 반영(‘20)

* IoT, AI 등을 활용하여 이동 지원, 정서적지지, 안전ㆍ건강관리 등의 기술 기반 서비스모델 개발ㆍ실증을 위한 커뮤니티케어 리빙랩(living lab) 설치ㆍ운영 추진

② (노인 보조기기 지원 대폭 확대) 장기요양보험 노인복지용구 급여대상자, 지원품목 등 대폭 확대

▪ 노인 독립생활 지원에 필요한 보조기기 조사ㆍ발굴 및 획기적 개선방안(지원대상자, 품목, 지원 우선순위 등 마련) 마련(’19)

* 예컨대 전동침대(현재 대여품목), 목욕보조용구(목욕용의자, 욕조용손잡이) 등

** 장기요양급여 중 복지용구급여 비중 : (韓) 2.38%(‘16), (日) 3.80%(주택개보수 포함, ’18)

▪ 대상자ㆍ사업별로 제각각인 지원 창구를 읍면동 ‘케어안내창구’에서 일괄 연계하여 대상자 편의 제고(‘19~)

▪ 전문인력 양성(보조공학사* 국가자격 시행, ‘19) 및 보조기기센터 확충(‘18년 11개 → ’22년 18개)

▪ 다양한 보조기구 사용에 필요한 주거 환경개선모델 개발(‘19)

▪ ‘보조기기법’을 개정하여 보편적 보조기기 지원근거 마련(‘19~)

Ⅵ. 향후 일정

□ ‘지역사회 통합 돌봄 기본계획(1단계: 노인 커뮤니티케어 중심)’ 발표(‘18)

ㅇ 금번에는 노인을 중심으로 발표
향후 장애인, 아동 등 대상별 기본계획을 순차적으로 발표 추진

ㅇ ‘제2차 사회보장기본계획’에 반영하여
정부 중장기 정책방향으로 설정

□ 현장정책포럼 운영

ㅇ 보건의료·사회복지계 등 다양한 이해관계자가 폭넓게 참여

ㅇ 분기별 1회 이상 개최하여 이해관계자 및 현장과 상시 소통하여
충분한 공감대를 조성하여 추진

□ 선도사업 추진 및 전문가 컨설팅단 조직ㆍ운영

ㅇ 지자체 공모, 지자체 시행 준비 및 선도사업 시행(‘19.6~)

ㅇ 선도사업 지자체별로 ‘전문가 컨설팅단’을 조직ㆍ맞춤형 지원

ㅇ 선도사업 지자체 공무원 등을 대상으로 집중 교육ㆍ훈련 실시

* 보건복지인력개발원 등을 통해 선도사업 계획 등의 교육프로그램 운영

ㅇ 선도사업 시행과 동시에 지자체별 모니터링 및 성과평가 실시

□ 심층검토과제 후속 연구 추진

ㅇ 재정전략, 케어매니지먼트 구축, 서비스 총량 분석,
전달체계 재구조화, 인력 양성방안 등

Ⅶ. 후속 연구ㆍ논의과제

◈ 선도사업 기간 심층연구, 시범 적용 및 충분한 사회적 논의

ㅇ 사회복지ㆍ보건의료, 행정ㆍ재정 전문가 및 이해관계자 등이 폭넓게 참여

□ 서비스 총량 분석 및 제공인프라 확충ㆍ개선방안

ㅇ 케어 필요대상자 기준, 우선순위 등 구체화

ㅇ 대상ㆍ지역별 서비스 총량 분석, 인프라 확충 및 공공성 강화

□ 재정전략

ㅇ 재정 조달, 재원분담 원칙ㆍ방식(중앙정부-지방정부, 조세-사회보험 등)

ㅇ 지자체에 지역 주민의 커뮤니티케어 달성에 필요한 재정적 책임과 인센티브 부여방안 검토

▪ 재가서비스 확대 등으로 인한 지자체 추가 부담과 다른 재원 분야(건강보험, 장기요양보험) 간의 조정ㆍ연계 등

* 예컨대, 의료급여는 지자체가 서비스 제공과 재정 부담을 모두 담당하고 있어
커뮤니티케어를 위한 재정적 유인 존재

□ 전문 인력 양성 및 수급

ㅇ 케어매니저(care manager) 교육ㆍ양성, 간호ㆍ돌봄인력 수급 및
시설 근무인력 재교육 등

ㅇ 의료, 간호, 요양, 돌봄, 주거 등의 다학제 전문지식을 갖춘 전문인력 양성기관 설치

* 커뮤니티케어 연합대학원대학교 신설 또는 특성화대학원 지정 등 검토

- 보건복지인력개발원 등 기존 시설과 전문인력 활용

□ ‘케어 매니지먼트(care management)’ 주체, 역할 및 법적 권한

ㅇ 제공 주체(지자체 주도형, 공공형, 민관 협력형 등), 역할 범위(종합적 욕구 사정, 서비스 결정, 평가 등), 법적 권한의 수준

□ 복지사업지침 일제 정비

ㅇ 현장에서 서비스 간 연계를 저해하거나 칸막이化를 조장하는 복지사업지침 일제 정비

□ 품질관리체계 구축방안

ㅇ 서비스 제공기관, 케어매니저 등에 대한 품질관리

ㅇ 커뮤니티케어 성과평가를 위한 지표 발굴 및 적용

□ 커뮤니티케어 경제(economy) 구현전략

ㅇ 사회서비스 일자리, 사회적 경제(집수리 등), 생활 SOC 확충(주민건강센터, 케어안심주택 등), 빅데이터 활용, 어르신 스마트 홈 등

Ⅷ. 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)으로 달라지는 모습

1		수요자별로 달라지는 삶의 모습

① 60대 중반의 혼자 사는 남성이 집 화장실에서 넘어져
뇌출혈이 발생하고 다리가 골절되어 병원에 입원

ㆍ신경외과, 정형외과, 재활의학과 등 3개과 협진 후 5주간의
입원치료를 마치고 더 이상의 입원치료가 필요하지 않지만,

ㆍ후유증으로 일상생활능력이 저하되어 퇴원 후 혼자서 밥을 먹고, 이동하거나 생활하는데 어려움이 예상되어 퇴원이 지연됨

ㆍ집으로 돌아가고 싶은 마음은 있으나 퇴원 시 바로 장기요양 인정신청이 어려운 등 형편이 여의치 않아 요양병원을 전전하게 됨

<‘재활난민’, 회복기 재활수요 약 3만5천명>

□ 지금은...

ㅇ 퇴원 이후 환자의 건강 상태와 위기 상황에 따라 필요한 케어 자원을 안내해 주고 연계해 줄 ‘중간자(코디네이터)’가 없음

ㅇ 몸이 아파 거동하기도 쉽지 않은 환자가 읍면동 주민센터, 복지관 등에 문의하여 연계 자원을 알아보고, 본인의 어려움을 입증할 서류를 제출하고 신청을 직접 하는 것이 현실적으로 어려움

ㅇ 준비 없이 퇴원을 하고 집으로 돌아가 상태가 악화되거나
급성기 병원을 퇴원하고 요양병원을 전전하게 됨

□ 앞으로는...

ㅇ 입원 초기부터 병원에 설치된 ‘지역연계실(사회복지팀)’에서 퇴원계획 수립을 시작

▪ ‘지역연계실’의 담당자는 보건소, 주민건강센터, 종합재가센터, 사회복지관, 읍면동 케어안내창구 담당자와 연계하여 환자의 장기요양, 건강, 주거, 생활환경 등을 조사하고 계획 수립

ㅇ 환자가 필요한 입원치료를 마치고 퇴원을 할 때가 되자

▪ 케어안내창구에서 장기요양 인정 및 서비스 신청을 대행

ㅇ 퇴원 전에 평소 살던 집의 문턱 제거 등 집 수리를 마쳐
하지 골절로 인한 생활 불편을 최소화

▪ 사물인터넷(IoT) 등을 통해 안전 알람시스템(스마트 홈) 미리 구축

ㅇ 환자는 장기요양 인정 신청 후 등급 판정 전이라도
퇴원과 동시에 재가서비스를 제공

ㅇ 장기요양등급을 받은 후에는 방문요양, 방문간호, 방문목욕 등의 통합 재가서비스 이용이 가능해짐

▪ 사회복지관 등이 배달해 주는 음식으로 식사도 해결

ㅇ 입원 병원에서 퇴원 전에 수립해 둔 방문의료계획에 따라 생활하는 집에서 방문의료를 정기적으로 제공

② 60대 후반의 어머니가 뇌경색으로 쓰러 진 후
알츠하이머성 치매에 걸림

ㆍ몇 년 후 남편마저 간암으로 사망하고,

ㆍ자식들이 모여 홀로 남은 어머니를 누가 모실지를 논의하였고,
아들(40대)이 회사를 그만두고 어머니를 수년째 모시고 있음

<‘간병실직’, 치매환자 보호자의 47%가 일을 그만두거나 근로시간 단축>

ㆍ아들은 오랜 간병으로 경제적 궁핍함과 함께 언제 끝날지 모를
간병에 삶은 무너지고, 극단적인 선택을 할 생각도 수차례 함

<‘간병살인’>

□ 앞으로는...

ㅇ 아들은 읍면동 케어안내창구를 방문하여 담당자와 상담

▪ 담당자는 어머니가 받을 수 있는 다양한 서비스와 제공기관에 대한 내용을 ‘케어통합이용안내서’로 작성해서 안내

ㅇ 치매가 의심되는 초기부터 케어안내창구에서 연계해 준 보건소에서 치매선별검사 등으로 치매 진단

▪ 치매를 지연하는 약을 먹기 시작

ㅇ 치매 진단을 받아 노인장기요양 등급을 받고,

▪ 재가요양기관을 통해서 방문요양‧간호‧목욕‧주야간보호 등의 서비스를 통합하여 제공받음

▪ 한 번 씩 병원에 외래갈 때마다 이동 지원서비스 지원

ㅇ 집 근처 주민건강센터에서 방문간호사가 분기마다 집을
방문하여 어머니의 당뇨와 고혈압 증상도 관리해 주기 시작

③ 70대 독거 노인은 정신질환과 고혈압ㆍ신기능장애 등 복합 만성질환이 있으나 병원도 가지 않고 약도 잘 먹지 않음

ㆍ멀리 사는 조카 외에는 연락하는 친척이 없고 이웃과 왕래 거부

ㆍ사는 집에는 쓰레기가 쌓이고 냄새가 심해서 이웃이 시청에 신고하기를 몇 차례 반복

ㆍ도와주러 온 사회복지사를 쫓아내어 소용이 없음

ㆍ조카가 노인이 사는 지역에 잘 아는 의사에게 진료예약을 해
줘도 오히려 노인이 진료를 거부함

ㆍ한 번씩 외출을 할 때마다 문단속도 하지 않고,
쓰레기 더미에 화재가 나지 않을까봐
걱정이 심하게 든 이웃이 동사무소에 연락을 함

<복합욕구, 관계적 빈곤>

□ 앞으로는...

ㅇ 이웃의 신고를 받은 케어안내창구 담당자는 노인의 집을 방문해서 상황을 파악하고 지역케어회의에 해결을 의뢰함

ㅇ 지역케어회의 담당자가 다시 노인의 집을 방문하고
그동안 쌓였던 민원, 이웃의 이야기를 듣고 종합적인 상황 평가를 함

ㅇ 문제 해결에 필요한 수단과 자원을 보유한 다양한 기관ㆍ전문가에게 연락을 하여 지역케어회의를 개최함

▪ 멀리 사는 조카, 이웃, 경찰, 보건소, 지역 보건의료단체, 정신건강복지센터, 사회복지관, 자원봉사자 등이 참석

ㅇ 조카와 경찰, 지역케어회의 담당자가 노인을 설득

▪ 시군구 담당자와 자원봉사자가 집에 쌓인 쓰레기를 청소하고,

▪ 사물인터넷(IoT) 등의 기술을 활용한 안부확인시스템을 구축
하고 집을 수리해 줌

ㅇ 지역에서 방문의료 실시의료기관에서 방문의료서비스를 제공
하여 건강이 더 이상 악화되지 않도록 관리함

ㅇ 정신건강복지센터에서 정신과적 문제에 대해 맞춤형 사례관리를 해 줌

④ 60대 중반의(여, 사별) 의료급여 환자는 파킨슨질환으로 5년간 외래에서 경과관찰 하던 중 점차 일상생활수행능력이 저하되어, 입원하여 몇 주 간 재활치료를 받고 호전되어 퇴원 예정임

ㆍ환자는 약간의 도움만 있다면 본인의 집에서 살 수 있음에도 불구하고, 자녀들이 충분한 돌봄을 제공할 수 없는 형편에 있어 자녀들 거주지 주변 요양병원으로 전원하게 되었음

ㆍ이후 요양병원 전원을 수년 째 거듭하면서 오히려 ADL 능력은 저하되고 약간의 도움만 있다면 집에서 생활이 가능함에도 불구하고 요양병원 생활로 인해 우울감이 생겨 힘들어 하고 있음

<‘사회적 입원’, 의료급여 요양병원 180일 이상 입원환자 5만명>

□ 앞으로는...

ㅇ 요양병원 지역연계실(사회복지팀)에서 퇴원계획 수립

▪ 이 과정에서 의료급여관리사(시군구)가 ‘지역연계실’과 협력,
의료급여 입원환자의 퇴원 후 필요서비스 조사 및 연계 지원

ㅇ 퇴원 후 3개월 동안 장기요양시설 내에 설치된 전문요양실에서 전문적인 간호, 재활 기능회복 훈련 등을 받고

▪ 집으로 복귀하여 일상생활을 영위할 수 있는 준비가 되었음

ㅇ 이후 집으로 돌아와 재가 의료급여를 통해 방문의료, 간병, 돌봄
․영양, 이동 지원 등의 통합서비스를 제공받음

⑤ 90대 중반의 치매 어머니를 모시는 60대 중반의 아들

ㆍ아들은 심장수술을 받고 체력적 한계를 느껴 다른 형제들과 어머니를 누가, 어떻게 모실지 상의하였으나 어쩔 수 없이 요양병원에 모시게 됨

ㆍ집에선 잘 돌아다녔던 어머니는 요양병원 입소 후 3주 만에 걷는 법을 잊어버리게 되었음. 운동 없이 앉아만 있어 혈액 순환이 되지 않게 된 탓임

ㆍ어머니는 일주일에 한 번씩 문병을 오는 아들을 보면 집에 데려가 달라고 울음을 터뜨리지만 뾰족한 방법이 없어 답답한 상황임

<‘노노 부양 가구’, 20만 가구(‘17)>

□ 앞으로는...

ㅇ 아들은 종합재가센터 또는 읍면동 케어안내창구를 방문하여
담당자와 상담

ㅇ 이후 어머니는 케어안내창구에서 연계해 준 재가요양기관을 통해서 방문요양‧간호‧목욕‧주야간보호 등의 서비스를 통합하여 제공받음

▪ 한 번 씩 병원에 외래갈 때마다 이동 지원서비스까지 지원

ㅇ 사물인터넷(IoT) 등을 통해 안전 알람시스템을 집(스마트 홈)에
구축하여 아들이 어머니를 두고 외출하여도 어머니가 잘 계신지 확인할 수 있게 됨

ㅇ 아들도 집 근처 주민건강센터에서 방문간호사가 분기마다 집을 방문하여 심장수술로 인한 합병증이나 다른 만성질환이 발생하지 않도록 건강관리를 받기 시작

2		늘어나는 일자리 등 기대효과

◇ 늘어나는 일자리 약 15만개 이상

ㅇ ‘22년까지 재가서비스 일자리 등 약 15만개 이상 기대

◇ 정든 곳에서 나에게 맞는 돌봄을 받음으로써 인권과 삶의 질 제고

◇ 가족, 이웃과 어울려 살아가는 지역사회와 삶의 가치 복원

◇ 지역사회 지원을 통한 지방의 자율성과 책임성 강화

◇ 사회보장제도의 지속가능성 확보

3		주요 인프라ㆍ서비스 확충 목표

분야		현재		미래(2022년, 2025년)
케어안심주택		일부 지역 소수		□2022년 4만호 목표
집수리사업		부분적 실시		□2025년 27.4만 세대 목표
주민건강센터		66개소 (건강생활지원센터, ‘18)		□2022년 250개 시군구 목표 □2025년 소생활권 목표 (재원대책과 연동)
어르신 지역 돌봄 시범마을		-		□2025년 약 1천개소
종합재가센터		-		□2022년 시군구별 1개 (2022년 사회서비스원 직영 135개 포함)
방문 건강관리서비스		110만 가구(‘18)		□2022년까지 271만 가구 □2025년까지 346만 가구
병원 지역연계실 (사회복지팀)		일부 병원에서 ‘사회사업팀’ 운영		□2022년까지 약 2천개 병원
재활의료기관		15개소(‘18 시범사업)		□2025년 약 150개
장기요양보험 수급자		노인 중 8.0%(59만명)		□2022년 9.6% (86만명) 2025년 11%수준 이상 목표 (120만명 이상 목표)
장기요양 재가서비스		재가서비스 이용률 69%(‘17)		□2022년까지 이용률 75% 2025년까지 이용률 80%
신규 재가서비스		-		□식사 배달 □이동 지원 □법률 지원(공공 후견 등) □안전ㆍ안부 확인 □주택 개보수 □야간 순회 및 대응

4		구현하고자 하는 커뮤니티케어 경제

□ 커뮤니티케어의 산업ㆍ경제적 효과도 상당

ㅇ 요양ㆍ돌봄ㆍ방문건강ㆍ방문의료 등 대규모 일자리 창출

ㅇ 지역밀착형 생활 SOC 투자

ㅇ 자활기업 등 사회적 경제 육성

ㅇ IT 등 첨단기술을 통한 어르신 스마트 홈 구현 등

참고 1		추진 경과

□ 2018년 연두업무보고(1.18)에서 ‘커뮤니티케어 추진’ 발표

ㅇ 사람 중심의 보건복지정책을 위하여 지역사회 중심의 보건복지 서비스 제공 로드맵 마련 추진

□ 보건복지부에 ‘커뮤니티케어 추진본부’ 구성ㆍ운영(‘18.2월~)

ㅇ 보건복지부의 관련 부서*가 모두 참여하는 ‘추진본부‘ 구성

* 본부장(사회복지정책실장), 추진단(간사) 외에 8개 팀*으로 구성

- 노인의료, 노인돌봄, 장애인탈시설, 지역사회 건강관리, 전달체계, 사회서비스, 아동복지 및 총괄팀 등

ㅇ 장관 주재 4차례 회의, 추진본부장 주재 실무회의 17차례 개최

* 그 외 추진단 주재 46회 개최 등 (⇨ 상세 운영경과는 다음 페이지 참조)

ㅇ 해외(일본, 덴마크 등) 선진사례 견학(‘18.4월, 6월, 11월)

□ 사회보장위원회에 ‘커뮤니티케어 전문위원회’ 설치‧운영(‘18.5월~)

ㅇ 노인, 장애인, 아동 등 커뮤니티케어 관련 전문가 및
복지부(간사), 행안부(읍면동 등 전달체계), 국토부(주거 지원) 참여

* 위원장 포함 민간위원 12인, 관계부처 과장급 3인 등

ㅇ 5차례 회의 개최로 전문적 논의(5.18, 6.15, 7.23, 8.21, 11.19)

ㅇ ‘커뮤니티케어 추진방향’ 발표(6.7, 사회보장위원회 민간위원회의)

□ ‘커뮤니티케어 정책포럼’ 개최 등 현장 의견을 폭넓게 수렴

ㅇ ‘커뮤니티케어 정책포럼’ 3회 개최(8.7, 9.7, 10.31)

* 장기요양, 방문간호, 보건의료단체 전문가 등 100여명 참석

ㅇ 약 50회에 걸쳐 관련 전문가 단체 등과 토론회ㆍ간담회 개최

붙임		커뮤니티케어 추진본부 등 운영 경과

□ 커뮤니티케어 추진본부, 추진단 구성 및 운영

순번	일시	내 용	비고
1	‘18.2.20.	ㆍ 추진본부ㆍ추진단 구성
2	‘18.7.30.	ㆍ 추진본부ㆍ추진단 연장 운영

□ 커뮤니티케어 추진본부 회의 운영(장관 주재, 4회)

순번	내 용	비고
1차 (3.12)	ㆍ 커뮤니티케어 추진본부 운영방향 및 추진과제 등	* 보도자료 배포
2차 (5.4)	ㆍ 커뮤니티케어의 6W 1H ㆍ 커뮤니티케어 해외사례 보고 ㆍ 지역사회 노인돌봄-의료체계 개선방안 ㆍ 의료급여 사회적 입원자 지역사회 복귀방안
3차 (7.2)	ㆍ 커뮤니티케어 추진현황 및 향후계획 보고 ㆍ 장애인 지역사회 자립생활 지원방안 ㆍ 정신건강분야 지역사회 정착 지원방안 ㆍ 요양병원 수가체계 개선 방안 ㆍ 국내외 선진사례 및 시사점 보고	* 보도자료 배포
4차 (8.6)	ㆍ 방문의료 활성화 방안 ㆍ 지역사회 건강증진 방안 ㆍ 아동 분야 커뮤니티케어 추진방안 ㆍ 커뮤니티케어 전달체계 구성방안	* 보도자료 배포

□ 커뮤니티케어 추진단 실무회의 운영(본부장 주재, 17회)

회차	주요 안건
1차 (4.12)	ㆍ ’19년 커뮤니티케어 예산(안) 제출방향 검토
2차 (5.1)	ㆍ 지역사회 노인 돌봄-의료체계 개선방안 ㆍ 의료급여 장기입원환자 지역사회 복귀방안
3차 (5.23)	ㆍ 장애인 탈시설 및 지역사회 정착 지원방안 ㆍ 정신건강 분야 커뮤니티케어 및 지역사회 정착 지원방안 ㆍ 요양병원 수가체계 개편방안 및 재정추계
4차 (7.10)	ㆍ 재가 의료서비스(가정간호, 왕진 등) 활성화 방안 ㆍ 커뮤니티케어 전달체계 구성방안
5차 (7.16)	ㆍ 커뮤니티케어를 위한 지역사회 건강증진 방안 ㆍ 아동분야 커뮤니티케어 추진방안 ㆍ 커뮤니티케어 선도사업 추진방안
6차 (8.14)	ㆍ 노인ㆍ장애인의 독립생활 지원을 위한 보조기기 지원 방안 ㆍ 스마트 홈 구현 방안
7차 (8.23)	ㆍ 노인, 장애인 등 1:1 전담의료서비스 제공방안 검토
8차 (8.28)	ㆍ ‘의료급여 환자의 지역사회 복귀방안’ 추가 검토 ㆍ ‘요보호아동’의 지역사회 정착지원 방안 추가 검토 ㆍ ‘장애인 탈시설 및 자립정착 지원’ 방안 추가 검토
9차 (8.30)	ㆍ 커뮤니티케어 기본계획(안) 검토
10차 (9.4)	ㆍ 보건소 방문보건 및 노인 1:1 전담의료사례 현장 검토
11차 (9.10)	ㆍ 커뮤니티케어 선도사업 세부 추진방안 논의
12차 (9.17)	ㆍ 커뮤니티케어 기본계획(안) 검토 ㆍ 선도사업 추진계획(안) 검토 ㆍ 각계 의견수렴 결과 검토
13차 (9.19)	ㆍ 커뮤니티케어 기본계획(안) 검토
14차 (9.20)	ㆍ 커뮤니티케어 기본계획(안) 검토
15차 (10.8)	ㆍ 커뮤니티케어 기본계획(안) 검토
16차 (10.17)	ㆍ 커뮤니티케어 선도사업 추진방안 논의(관련 사업과의 연계방안 등)
17차 (10.19)	ㆍ 커뮤니티케어 기본계획(안) 검토

붙임		사회보장위원회 전문위원회 등 운영 경과

□ 커뮤니티케어 전문위원회 및 사회보장위원회 민간위원회의

순번	안 건	비고
전문위원회 1차 (5.18)	ㆍ 복지부 추진단 커뮤니티케어 추진방향 개요 ㆍ 전문위원회 운영방안 및 향후 논의과제·발제자 선정
전문위원회 2차 (6.15)	ㆍ 국토부 도시재생뉴딜사업과 커뮤니티케어 연계 방안 ㆍ 커뮤니티케어 검토 범위, 우선순위, 중단기 과제 분류
전문위원회 3차 (7.23)	ㆍ ‘커뮤니티케어 기본계획(안)’ 검토
전문위원회 4차 (8.21)	ㆍ ‘커뮤니티케어 기본계획(안)’ 검토
전문위원회 간담회 (9.3)	ㆍ ‘커뮤니티케어 기본계획(안)’ 검토
전문위원회 간담회 (9.27)	ㆍ ‘커뮤니티케어 기본계획(안)’ 검토
전문위원회 간담회 (10.30)	ㆍ ‘커뮤니티케어 기본계획(안)’ 검토
민간위원 회의 3차회의 (6.7)	ㆍ ‘커뮤니티케어 기본계획(안)’ 등 검토
민간위원 회의 4차회의 (10.1)	ㆍ ‘커뮤니티케어 기본계획(안)’ 검토
전문위원회 5차 (11.19)	ㆍ ‘지역사회 통합 돌봄 기본계획(안)’ 검토

참고 2		보건복지부 커뮤니티케어 추진본부 조직도

		장관
		차관
		커뮤니티케어 추진 본부장 (사회복지정책실장)
								커뮤니티케어 추진단 (단장)
총괄팀장 (복지정책관)
추진본부 간사 기능 수행
노인 의료팀		노인 복지팀		장애인 복지팀		아동 복지팀		통합·정신 건강팀		전달 체계팀		사회 서비스팀
(팀장) 보건의료 정책관 건강보험정책국장		(팀장) 노인정책관		(팀장) 장애인 정책국장		(팀장) 인구아동 정책관		(팀장) 건강정책국장		(팀장) 복지행정 지원관		(팀장) 사회서비스정책관

국민건강보험공단

(의료체계개선지원반)

건강보험심사평가원

(커뮤니티·재택의료정책지원반)

참고 3		세부과제별 추진 일정

추진과제			조치사항		일정
【1】생활 SOC와 연계하여 커뮤니티케어형 주거지원 인프라 대폭 확충
▪노인 맞춤형 케어안심주택 확충
	-노인공공임대주택 등 케어안심주택 확보		본 사업		‘19~
	-보편적 노인 대상 모델 개발 및 확보		연구, 예산 등		‘19~
▪맞춤형 주택 개보수			커뮤니티케어 선도사업 등		‘19~
▪경로당, 마을회관 활성화			기능 확대		‘19~
▪커뮤니티케어 특화 도시재생뉴딜사업 신설			도시재생뉴딜사업		‘19~
【2】지역사회 기반 방문형 보건ㆍ의료서비스 실시
▪집중형 방문 건강관리서비스의 인프라 확충			주민건강센터 250개 목표 등		~‘22
▪주민건강센터 방문 건강관리서비스 제공			서비스 확대		‘19~
▪방문의료 본격 제공			시범사업, 본 사업		‘19~
▪가정형 호스피스 확대			본 사업		‘20~
▪방문형 간호 활성화			서비스 확대, 연계모델 추진		‘19~
【3】퇴원서비스로 끊김 없는 재가서비스 연계
▪퇴원계획 수립 및 지역사회 연계 지원			방문의료 활성화방안 연계 추진		‘19~
▪재활전문기관 지정 및 운영			시범사업, 본 사업		‘19~
▪장기요양보험 전문요양실 설치ㆍ운영			시범사업, 본 사업		‘19~
▪장기요양보험 재가급여 조기 제공			연구용역, 시범사업		‘19~
【4】건강 취약 노인에 대한 지역사회 기반 1:1 맞춤형 의료 제공
▪노인 등 만성질환 관리			본 사업		‘19~
▪치매 노인 건강관리			치매안심센터 기능 확대		‘19~
【5】2025년까지 OECD 선진국 수준으로 노인장기요양 수급자 확대 목표
▪장기요양보험 수급자 확대			(‘22) 노인의 9.6% (‘25) 노인의 11% 이상 목표	‘	‘19~
▪장기요양 등급판정도구 개선			모형 개발		‘19~
▪통합재가급여 도입 및 신규 재가서비스 개발			시범사업, 연구용역		‘19~
▪노인 돌봄서비스 개편ㆍ확대 추진			연구용역, 시범사업		‘19~
▪식사배달서비스			연구용역		‘19~
▪종합재가센터 설치ㆍ운영			시범사업, 사회복지사업법 개정 등		‘19~
▪장기요양시설의 복합서비스 제공			서비스 확대		‘19~
【6】병원의 서비스 전문화 및 합리적 이용 유도
▪요양병원 기능 분화 및 적정 이용 유도
	-요양병원 기능분화 추진		시범사업		‘19~
	-입원환자 분류체계 정비		고시 개정		‘19~
	-입원환자 수가체계 조정		고시 개정		‘19~
	-요양병원 적정성평가 제도 개선		평가지표 신설		‘19~
	-입원료 체감제 강화 및 본인부담률 조정		법령 개정 등		‘20~
▪의료급여 환자의 병원 적정 이용 유도
	-본인부담금 신설 및 장기입원 적정성 심사제도 신설		법령개정, 제도화		‘19~
	-의료급여 입원환자 퇴원·지역연계		사례관리 확대		‘19~
	-재가 의료급여 신설		연구용역, 시범사업, 법개정		‘19~
【7】사는 곳 가까이에서 상담할 수 있는 케어안내창구 신설
▪읍면동 케어안내창구 신설			커뮤니티케어 선도사업		‘19~
▪통합정보시스템 구축ㆍ운영			커뮤니티케어 선도사업		‘19~
【8】지역사회 자율형 커뮤니티케어 서비스 연계체계 구축
▪커뮤니티케어 전담인력 배치			커뮤니티케어 선도사업		‘19~
▪시군구에 지역케어회의 신설			커뮤니티케어 선도사업		‘19~
▪지역사회 자원 조직화 및 연계 강화			커뮤니티케어 선도사업		‘19~
▪보건과 복지간 연계 강화			계획 간 연계 등		‘19~
▪정보시스템을 통한 민ㆍ관 연계 활성화			시스템 연계 고도화		‘19~
▪‘어르신 지역 돌봄 시범마을’ 선정			선도사업 등		‘19~
【9】케어 전문인력 양성 및 기술적 기반 마련
▪ 케어 전문인력 양성 및 처우 개선
	-요양지도사 자격 도입		관련 법 개정		‘19~
	-사회서비스원 소속 돌봄서비스 제공인력 근로여건 개선		사회서비스원 설립 등		‘19~
	-퇴원 코디네이터 양성		법률 개정, 교육과정 개발		‘19~
	-방문건강실시인력 확충		인력 확충		‘19~
	-간호인력 확충 및 근무환경 개선		‘간호사 근무환경 및 처우 개선대책’ 이행		계속
▪전문인력 양성기관 설치			연구용역		‘19~
▪ 기술ㆍ기기를 활용한 독립생활 지원
	-스마트 홈을 통한 독립생활 지원		MOU 체결, 시범사업 등		‘19~
	-노인 보조기기 지원 확대		개선방안 마련, 법령개정 등		‘19~

참고 4		주요 국가의 재가서비스 제공 현황

구분	주요서비스	한국	일본	영국	스웨덴
재가 서비스	∙신체활동 지원	○	○	○	○
	∙일상생활 지원	○	○	○	○
	∙방문 목욕	○	○	○	○
	∙안전 알람	X	○	○	○
	∙식사 배달	X	○	○	○
	∙이동지원 서비스	X	○	○	○
	∙가족지원 서비스	○	X	○	○
	∙방문 보건	○	○	○	○
주야간 보호 및 여가	∙주야간 보호	○	○	○	○
	∙여가 지원	○	○	○	○
주택형 서비스	∙치매노인 그룹 홈	X	○	X	○
	∙주택 개보수	X	○	○	○
	∙특별 주택	○	○	○	○
지역 밀착형 서비스	∙야간 순회 및 수시 대응	X	○	X	X
	∙야간 대응형 방문개호	X	○	X	X

* 출처 : 해외 사례와의 비교를 통한 한국형 커뮤니티케어 개념 정립 및 추진방향 연구(2018, 서울연구원)

참고 5		해외 사례

구분	일본	영국	미국
근거 법률	의료개호일괄법(‘14.6) (19개 개정법을 일괄한 패키지 법)	국민보건서비스·커뮤니티케어법 (National Health Service and Community Care Act, NHSCCA)	발달장애법(Developmental Disabilities Act), 미국노인법 (Older Americans Act) 등
조직체계	ㆍ인구 1만명 주거단위를 기준으로 지역포괄센터 설치 * ‘16년 기준, 약 4,300개소	ㆍ보건복지사회부(Department of Health and Social Care) - 서비스 체계, 표준지침, 제공절차 마련 등 - 돌봄서비스관리위원회(Care Quality Commission)를 설치, 서비스 제공자 등록 관리, 평가, 감독 등 실시 ㆍ지방정부 주의회(Country Council)가 서비스 제공 전 과정 주관	ㆍ연방정부 보건복지부 내 지역사회거주관리국 * ACL, Administraion for Community Living - 미국 전역을 10개 권역 으로 분류, 5명의 지역 관리관이 2개 지역 담당 - ACL은 주정부 및 관련 기관에 보조금을 교부 하는 방식으로 운영 ㆍ지역지원센터는 주정부 등이 수행하는 ACL의 프로그램을 활동‧지원
대상자	․ㆍ노인, 장애인, 아동 - 장애 등으로 일상생활 기본동작의 일부 또는 전부를 지원 받거나 악화방지를 지원할 필요가 있는 사람, 치매노인 등	ㆍ성인(만 18세 이상) 및 아동 - 신체·정신 건강상 돌봄이 필요한 사람, 2개 이상의 일상 활동이 어려운 사람 등	ㆍ노인, 장애인 - 저소득층‧소수민족‧시골거주 등 노인, 장애인 등
제공절차	ㆍ지역포괄지원센터의 케어매니저, 사회복지사, 간호사가 개인의 상태 및 욕구를 파악하여 그에 따른 케어매니지먼트 계획 수립, 사례관리 회의, 서비스 연계지원	ㆍ지방정부 사회서비스국에 소속된 복지사가 이용자 욕구 사정, 서비스 제공, 이의제기 및 구제절차 진행	ㆍ각 주정부 노인국을 중심으로 포괄적 통합서비스 제공
제공서비스	ㆍ의료, 개호, 생활지원 서비스 ․ㆍ24시간 방문서비스, 건강관리 및 예방서비스	ㆍ노인돌봄, 신체·청각·시각 장애인 돌봄, 학습장애 지원, 정신질환 지원 등	ㆍ노인의 건강·자립서비스 ㆍ보호자·가족지원서비스 ㆍ취약계층 성인보호 ㆍ장애인 프로그램 연구·서비스
재원 및 비용	ㆍ‘00년 도입한 개호보험으로 비용 충당 * 국가 및 지방정부 50%, 피보험자 50% ․ㆍ추가필요 서비스는 개인 부담으로 이용 가능	ㆍ지방정부가 개인의 소득·자산(주택, 투자액) 고려, 개인 지불 비용 산정 ㆍ한화 약 3,500만원 이하 자산 소유자 또는 저소득층은 정부가 지원	ㆍ중앙에서 지방정부에 보조금 지원 ㆍ주정부는 연방보조금, 주정부 일반보조금, 지역보조금, 신탁기금 등을 통해 지원