붙임 1		약국 요양급여비용 본인부담률 산정특례 대상

□ 관련 법령 : 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조

(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상)

[별표 6]

약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상

1. 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담하는 대상은 다음 표와 같다.

2. 제1호에도 불구하고, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외한다. 이 경우 특정기호는 V100으로 한다.

가. 특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우로서 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여 중인 경우

나. 특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우

1) A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우

2)「의료법」제3조제2항제1호의 의원급 의료기관에서 같은 법 같은 조 같은 항 제3호마목의 종합병원(단, 같은 법 제3조의4에 따라 상급종합병원으로 지정된 종합병원 제외)으로 요양급여를 의뢰한 경우. 이 경우 요양급여 의뢰는 의료인의 의학적 판단에 따라「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조 규정에 의한 것으로, 산정특례 대상에서 제외하는 기간은 요양급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로부터 90일까지로 한다.

구분	대 상	특정기호
1	감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09)
	감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장염(A09.0), 상세불명 기원의 위장염 및 결장염(A09.9)	V252
2	백선증(B35)
	수염 및 두피 백선(B35.0), 손발톱백선(B35.1)	V352
	손백선(B35.2), 발백선(B35.3), 체부백선(B35.4), 와상백선(B35.5), 사타구니 백선증(B35.6), 기타 피부백선증(B35.8), 상세불명의 백선증(B35.9)	V252
3	당뇨병(E11～14)
	합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병 (E11.9), 합병증을 동반하지 않은 영양실조-관련 당뇨병 (E12.9), 합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병 (E13.9), 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병 (E14.9)	V252
4	지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78)
	순수 고콜레스테롤혈증(E78.0), 순수 고글리세라이드혈증(E78.1), 혼합성 고지질혈증(E78.2), 고카일로마이크론혈증(E78.3), 기타 고지질혈증(E78.4), 상세불명의 고지질혈증(E78.5), 지질단백결핍(E78.6), 지질단백대사의 기타 장애(E78.7), 지질단백대사의 상세불명 장애(E78.9)	V252
5	맥립종 및 콩다래끼(H00)
	눈꺼풀의 맥립종 및 기타 심부염증(H00.0), 콩다래끼(H00.1)	V252
6	눈물계통의 장애(H04)
	누선염(H04.0), 눈물샘의 기타 장애(H04.1), 눈물흘림(H04.2), 눈물길의 급성 및 상세불명의 염증(H04.3), 눈물길의 만성 염증((H04.4), 눈물길의 협착 및 기능부전(H04.5), 눈물길에서의 기타 변화(H04.6), 눈물계통의 기타 장애(H04.8), 눈물계통의 상세불명 장애(H04.9)	V252
7	결막염(H10)
	점액화농성결막염(H10.0), 급성 아토피결막염(H10.1), 기타 급성 결막염(H10.2), 상세불명의 급성 결막염(H10.3), 만성 결막염(H10.4), 안검결막염(H10.5), 기타 결막염(H10.8), 상세불명의 결막염(H10.9)	V252
8	노년백내장(H25)
	노년성 초기백내장(H25.0), 노년성 핵백내장(H25.1), 모르가니형 노년백내장(H25.2), 기타 노년백내장(H25.8), 상세불명의 노년백내장(H25.9)	V252
9	굴절 및 조절의 장애(H52)
	원시(H52.0), 근시(H52.1), 난시(H52.2), 부동시 및 부등상시(H52.3), 노년시(H52.4), 조절의 장애(H52.5), 굴절의 기타 장애(H52.6), 상세불명의 굴절장애(H52.7)	V252
10	외이염(H60)
	외이의 농양(H60.0)	V352
	외이의 연조직염(H60.1), 기타 감염성 외이도염(H60.3), 급성 비감염성 외이도염(H60.5), 기타 외이도염(H60.8), 상세불명의 외이도염(H60.9)	V252
11	본태성(원발성) 고혈압(I10)
	악성이 아닌 고혈압 (I10.0), 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 (I10.9)	V252
12	급성 비인두염[감기](J00)	V252
13	급성 부비동염(J01)
	급성 상악동염(J01.0), 급성 전두동염(J01.1), 급성 사골동염(J01.2), 급성 접형동염(J01.3), 급성 범부비동염(J01.4), 기타 급성 부비동염(J01.8), 상세불명의 급성 부비동염(J01.9)	V252
14	급성 인두염(J02)
	연쇄구균인두염(J02.0), 기타 명시된 병원체에 의한 급성 인두염(J02.8), 상세불명의 급성 인두염(J02.9)	V252
15	급성 편도염(J03)
	연쇄구균편도염(J03.0), 기타 명시된 병원체에 의한 급성 편도염(J03.8), 상세불명의 급성 편도염(J03.9)	V252
16	급성 후두염 및 기관염(J04)
	급성 후두염(J04.0), 급성 기관염(J04.1), 급성 후두기관염(J04.2)	V252
17	다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도감염(J06)
	급성 후두인두염(J06.0), 여러 부위의 기타 급성 상기도감염(J06.8), 상세불명의 급성 상기도감염(J06.9)	V252
18	급성 기관지염(J20)
	폐렴마이코플라스마에 의한 급성 기관지염(J20.0), 인플루엔자균에 의한 급성 기관지염(J20.1), 연쇄구균에 의한 급성 기관지염(J20.2)	V352
	상세불명의 급성 기관지염(J20.9)	V252
19	혈관운동성 및 앨러지성 비염(J30)
	혈관운동성 비염(J30.0), 화분에 의한 앨러지비염(J30.1), 기타 계절성 앨러지비염(J30.2), 기타 앨러지비염(J30.3), 상세불명의 앨러지비염(J30.4)	V252
20	만성비염, 비인두염 및 인두염(J31)
	만성 비염(J31.0)	V352
	만성 비인두염(J31.1), 만성 인두염(J31.2)	V252
21	만성 부비동염(J32)
	만성 상악동염(J32.0), 만성 전두동염(J32.1), 만성 사골동염(J32.2), 만성 접형동염(J32.3), 만성 범부비동염(J32.4), 기타 만성 부비동염(J32.8), 상세불명의 만성 부비동염(J32.9)	V252
22	천식(J45)
	기타 앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성(J45.01), 상세불명의 주로 앨러지성 천식(J45.09), 기타 비앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성(J45.11), 상세불명의 비앨러지천식(J45.19), 기타 혼합형 천식(J45.88)	V252
23	위-식도역류병(K21)
	식도염을 동반한 위-식도역류병(K21.0), 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병(K21.9)	V252
24	위궤양(K25)
	출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3), 출혈 또는 천공이 없는 만성 위궤양(K25.7), 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9)	V252
25	상세불명 부위의 소화성 궤양(K27)
	출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3), 출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7), 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9)	V252
26	위염 및 십이지장염(K29)
	급성 출혈성 위염(K29.0), 기타 급성 위염(K29.1), 알콜성 위염(K29.2),	V252
27	기능성 소화불량 (K30)	V252
28	기타 비감염성 위장염 및 결장염(K52)
	독성 위장염 및 결장염(K52.1)	V352
	앨러지성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2), 불확정 결장염 (K52.3), 기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8), 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9)	V252
29	과민대장증후군(K58)
	설사를 동반한 과민대장증후군(K58.0), 설사를 동반하지 않은 과민대장증후군(K58.9)	V252
30	기타 기능성 장장애(K59)
	변비(K59.0), 기능성 설사(K59.1), 달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2), 항문연축(K59.4), 기타 명시된 기능성 장장애(K59.8), 상세불명의 기능성 장장애(K59.9)	V252
31	간의 기타 질환(K76)
	달리 분류되지 않은 지방(변화성)간(K76.0), 상세불명의 간질환(K76.9)	V252
32	아토피성 피부염(L20)
	베스니에가려움 발진(L20.0)	V352
	기타 아토피성 피부염(L20.8), 상세불명의 아토피성 피부염(L20.9)	V252
33	앨러지성 접촉피부염(L23)
	금속에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.0), 접착제에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.1), 화장품에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.2), 피부에 묻은 약물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.3), 색소에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.4), 기타 화학물질에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.5), 피부에 묻은 음식물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.6), 음식물을 제외한 식물에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.7)	V352
	기타 요인에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.8), 상세불명 원인의 앨러지성 접촉피부염(L23.9)	V252
34	두드러기(L50)
	앨러지성 두드러기(L50.0), 특발성 두드러기(L50.1), 한랭 및 열에 의한 두드러기(L50.2), 피부묘기성 두드러기(L50.3), 진동성 두드러기(L50.4), 콜린성 두드러기(L50.5), 접촉두드러기(L50.6), 기타 두드러기(L50.8), 상세불명의 두드러기(L50.9)	V252
35	기타 관절염(M13)
	상세불명의 다발관절염(M13.0), 달리 분류되지 않은 단일관절염(M13.1), 기타 명시된 관절염(M13.8), 상세불명의 관절염(M13.9)	V252
36	척추증(M47)
	기타 척추증(M47.8), 상세불명의 척추증(M47.9)	V252
37	경추간판장애(M50)
	기타 경추간판변성(M50.3)	V352
	상세불명의 경추간판장애(M50.9)	V252
38	기타 추간판장애(M51)
	기타 명시된 추간판변성(M51.3), 쉬몰결절(M51.4),기타 명시된 추간판장애 (M51.8), 상세불명의 추간판장애 (M51.9)	V252
39	등통증(M54)
	목 및 등을 침범하는 지방층염(M54.0), 경추통(M54.2), 좌골신경통(M54.3), 좌골신경통을 동반한 요통(M54.4), 요통(M54.5), 흉추통증(M54.6)	V352
	기타 등통증 (M54.8), 상세불명의 등통증 (M54.9)	V252
40	윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65)
	석회성 힘줄염 (M65.2), 방아쇠손가락 (M65.3), 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.8), 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.9)	V252
41	어깨병변(M75)
	어깨의 유착성 관절낭염(M75.0), 이두근 힘줄염(M75.2), 상세불명의 어깨병변(M75.9)	V252
42	기타 골부착부병증(M77)
	손목의 관절주위염(M77.2), 종골돌기(M77.3), 발의 기타 골부착부병증(M77.5)	V352
	달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8), 상세불명의 골부착부병증 (M77.9)	V252
43	달리 분류되지 않은 기타 연조직장애(M79)
	근통(M79.1), (무릎뼈밑) 지방체의 비대(M79.4), 사지의 통증(M79.6), 기타 명시된 연조직장애(M79.8), 상세불명의 연조직장애(M79.9)	V252
	상세불명의 신경통 및 신경염(M79.2)	V352
44	병적 골절이 없는 골다공증(M81)
	폐경후골다공증(M81.0), 난소적출후골다공증(M81.1), 불용성 골다공증 (M81.2), 수술후 흡수장애성 골다공증(M81.3), 약물유발 골다공증(M81.4), 특발성 골다공증(M81.5), 국소적 골다공증[레쿠에슨](M81.6), 기타 골다공증 (M81.8), 상세불명의 골다공증(M81.9)	V252
45	방광염(N30)
	급성 방광염(N30.0), 상세불명의 방광염(N30.9)	V252
46	전립선의 염증성 질환(N41)
	만성 전립선염(N41.1)	V252
	전립선방광염(N41.3), 전립선의 기타 염증성 질환(N41.8), 전립선의 상세불명의 염증성 질환(N41.9)	V352
47	질 및 외음부의 기타 염증(N76)
	급성 질염(N76.0), 급성 외음염(N76.2)	V252
	아급성 및 만성 질염(N76.1), 아급성 및 만성 외음염(N76.3), 질의 궤양(N76.5), 외음의 궤양(N76.6)	V352
48	폐경 및 기타 폐경전후 장애(N95)
	폐경 및 여성의 갱년기상태(N95.1), 폐경후 위축성 질염(N95.2), 상세불명의 폐경 및 폐경전후 장애(N95.9)	V252
49	요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장(S33)
	요추의 염좌 및 긴장(S33.5), 천장관절의 염좌 및 긴장(S33.6), 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S33.7)	V252
50	손목 및 손분위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장
	손목의 염좌 및 긴장(S63.5)	V352
	손가락의 염좌 및 긴장(S63.6), 손의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S63.7)	V252
51	무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장(S83)
	무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S83.6)	V252
52	발목 및 발 부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장(S93)
	발가락의 염좌 및 긴장(S93.5), 발의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S93.6)	V252
53	기타 세균성 장감염(A04)
	장병원성 대장균감염(A04.0), 장독소생산 대장균감염(A04.1), 장침투성 대장균감염(A04.2), 기타 장대장균감염(A04.4), 상세불명의 세균성 장감염(A04.9)	V352
54	기타 성행위로 전파되는 클라미디아 질환(A56.0)
	하부비뇨생식관의 클라미디아감염(A56.0), 골반복막 및 기타 비뇨생식기관의 클라미디아감염(A56.1), 상세불명의 비뇨생식관의 클라미디아감염(A56.2), 항문 및 직장의 클라미디아감염(A56.3), 인두의 클라미디아감염(A56.4), 기타 부위의 성행위로 전파되는 클라미디아감염(A56.8)	V352
55	편모충증(A59)
	비뇨생식기의 편모충증(A59.0), 기타 부위의 편모충증(A59.8), 상세불명의 편모충증(A59.9)	V352
56	항문생식기의 헤르페스바이러스[단순헤르페스]감염(A60)
	생식기 및 비뇨생식관의 헤르페스바이러스감염(A60.0), 항문주위피부 및 직장의 헤르페스바이러스감염(A60.1), 상세불명의 항문생식기의 헤르페스바이러스감염(A60.9)	V352
57	달리 분류되지 않은 기타 주로 성행위로 전파되는 질환(A63)
	항문생식기의(성병성) 사마귀(A63.0), 기타 명시된 주로 성행위로 전파되는 질환(A63.8)	V352
58	헤르페스바이러스[단순헤르페스] 감염(B00)
	헤르페스습진(B00.0), 헤르페스바이러스 소수포피부염(B00.1), 헤르페스바이러스 치은구내염 및 인두편도염(B00.2), 헤르페스바이러스눈병(B00.5), 파종성 헤르페스바이러스병(B00.7), 기타 형태의 헤르페스바이러스감염(B00.8), 상세불명의 헤르페스바이러스감염(B00.9)	V352
59	대상포진(B02)
	기타 합병증을 동반한 대상포진(B02.8), 합병증이 없는 대상포진(B02.9)	V352
60	바이러스사마귀(B07)	V352
61	달리 분류되지 않은 피부 및 점막병변이 특징인 기타 바이러스 감염(B08)
	기타 오르토폭스바이러스감염(B08.0), 전염성 물렁종(B08.1), 감염성 홍반[제5병](B08.3), 발진을 동반한 엔테로바이러스소수포구내염(B08.4), 기타 명시된 피부 및 점막병변이 특징인 바이러스감염(B08.8)	V352
62	바이러스결막염(B30)
	아데노바이러스에 의한 각막결막염(B30.0), 아데노바이러스에 의한 결막염(B30.1), 바이러스인두결막염(B30.2), 급성 유행성 출혈성 결막염(엔테로바이러스)(B30.3), 기타 바이러스결막염(B30.8), 상세불명의 바이러스결막염(B30.9)	V352
63	칸디다증(B37)
	칸디다구내염(B37.0), 피부 및 손발톱 칸디다증(B37.2), 외음 및 질의 칸디다증(B37.3), 기타 비뇨생식기 부위의 칸디다증(B37.4), 상세불명의 칸디다증(B37.9)	V352
64	우울에피소드(F32)
	경도 우울에피소드(F32.0), 중등도 우울에피소드(F32.1), 정신병적 증상이 없는 중증의 우울에피소드(F32.2), 기타 우울에피소드(F32.8), 상세불명의 우울에피소드(F32.9)	V352
65	재발성 우울장애(F33)
	재발성 우울장애, 현존 경도(F33.0), 재발성 우울장애, 현존 중증도(F33.1), 재발성 우울장애, 현존 정신병적 증상이 없는 중증(F33.2), 재발성 우울장애, 현존 관해 상태(F33.4), 기타 재발성 우울장애(F33.8), 상세불명의 재발성 우울장애(F33.9)	V352
66	공포성 불안장애(F40)
	사회공포증(F40.1), 특정 (고립된) 공포증(F40.2), 기타 공포성 불안장애(F40.8), 상세불명의 공포성 불안장애(F40.9)	V352
67	기타 불안장애(F41)
	공황장애[우발적 발작성 불안](F41.0), 범불안장애(F41.1), 혼합형 불안 및 우울장애(F41.2), 기타 혼합형 불안장애(F41.3), 기타 명시된 불안장애(F41.8), 상세불명의 불안장애(F41.9)	V352
68	강박장애(F42)
	강박성 사고 또는 되새김(F42.0), 현저한 강박행위[강박적 의식](F42.1), 기타 강박장애(F42.8), 상세불명의 강박장애(F42.9)	V352
69	심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애(F43)
	급성 스트레스반응(F43.0), 심한 스트레스에 대한 기타 반응(F43.8), 심한 스트레스에 대한 상세불명의 반응(F43.9)	V352
70	해리[전환]장애(F44)
	해리기억상실(F44.0), 해리성 둔주(F44.1), 해리성 혼미(F44.2), 트랜스와 빙의증(F44.3), 기타 해리[전환]장애(F44.8), 상세불명의 해리[전환]장애(F44.9)	V352
71	신체형장애(F45)
	신체화장애(F45.0), 건강염려증성 장애(F45.2), 신체형자율신경기능장애(F45.3), 지속적 신체형통증장애(F45.4), 기타 신체형장애(F45.8), 상세불명의 신체형장애(F45.9)	V352
72	비기질성 수면장애(F51)
	비기질성 불면증(F51.0), 비기질성 과다수면(F51.1), 수면각성일정의 비기질성 장애(F51.2), 몽유병(F51.3), 야경증(F51.4), 악몽(F51.5), 기타 비기질성 수면장애(F51.8), 상세불명의 비기질성 수면장애(F51.9)	V352
73	달리 분류된 질환에서의 뇌신경장애(G53)
	달리 분류된 기타 질환에서의 기타 뇌신경장애(G53.8)	V352
74	팔의 단일신경병증(G56)
	정중신경의 기타 병변(G56.1), 팔의 기타 단일신경병증(G56.8), 팔의 상세불명 단일신경병증(G56.9)	V352
75	다리의 단일신경병증(G57)
	이상감각성 대퇴신경통(G57.1), 대퇴신경의 병변(G57.2), 외측오금신경의 병변(G57.3), 내측오금신경의 병변(G57.4), 발목터널증후군(G57.5), 발바닥신경의 병변(G57.6), 다리의 기타 단일신경병증(G57.8), 다리의 상세불명 단일신경병증(G57.9)	V352
76	외이의 기타 장애(H61)
	귓바퀴의 비감염성 장애(H61.1), 귀지떡(H61.2), 외이의 상세불명 장애(H61.9)	V352
77	비화농성 중이염(H65)
	급성 장액성 중이염(H65.0), 기타 급성 비화농성 중이염(H65.1), 만성 장액성 중이염(H65.2), 만성 점액성 중이염(H65.3), 상세불명의 비화농성 중이염(H65.9)	V352
78	화농성 및 상세불명의 중이염(H66)
	급성 화농성 중이염(H66.0), 기타 만성 화농성 중이염(H66.3), 상세불명의 화농성 중이염(H66.4), 상세불명의 중이염(H66.9)	V352
79	달리 분류되지 않은 귀의 기타 장애(H93)
	귀의 퇴행성 및 혈관성 장애(H93.0), 이명(H93.1), 청신경의 장애(H93.3)	V352
80	바이러스가 확인되지 않은 인플루엔자(J11)
	바이러스가 확인되지 않은, 폐렴을 동반한 인플루엔자(J11.0), 바이러스가 확인되지 않은, 기타 호흡기증상을 동반한 인플루엔자(J11.1), 바이러스가 확인되지 않은, 기타 증상을 동반한 인플루엔자(J11.8)	V352
81	상세불명의 급성 하기도감염 (J22)	V352
82	코 및 비동의 기타 장애(J34)
	코의 농양, 종기 및 큰 종기(J34.0), 코선반의 비대(J34.3), 코 및 비동의 기타 명시된 장애(J34.8)	V352
83	급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염(J40)	V352
84	단순성 및 점액화농성 만성 기관지염(J41)
	단순 만성 기관지염(J41.0), 점액화농성 만성 기관지염(J41.1), 단순 및 점액화농성 혼합형 만성기관지염(J41.8)	V352
85	구내염 및 관련 병변(K12)
	재발성 구강 아프타(K12.0), 구내염의 기타 형태(K12.1), 입의 연조직염 및 농양(K12.2)
		V352
86	치핵 및 항문주위정맥혈전증(K64)
	1도 치핵(K64.0), 2도 치핵(K64.1), 잔류치핵성 쥐젖(K64.4), 항문주위정맥혈전증(K64.5), 상세불명의 치핵(K64.9)	V352
87	가려움(L29)
	항문가려움(L29.0), 음낭가려움(L29.1), 외음가려움(L29.2), 상세불명의 항문생식기가려움(L29.3), 기타 가려움(L29.8), 상세불명의 가려움(L29.9)	V352
88	티눈 및 굳은살(L84)	V352
89	무릎관절증(M17)
	양쪽 원발성 무릎관절증(M17.0), 기타 원발성 무릎관절증(M17.1), 양쪽 외상후 무릎관절증(M17.2), 기타 외상후 무릎관절증(M17.3), 기타 양쪽 이차성 무릎관절증(M17.4), 기타 이차성 무릎관절증(M17.5), 상세불명의 무릎관절증(M17.9)	V352
90	기타 관절증(M19)
	기타 관절의 원발성 관절증(M19.0), 기타 관절의 외상 후 관절증(M19.1), 기타 이차성 관절증(M19.2), 기타 명시된 관절증(M19.8)	V352
91	달리 분류되지 않은 기타 관절장애(M25)
	관절통(M25.5), 상세불명의 관절장애(M25.9)	V352
92	기타 척추병증(M48)
	척추협착(M48.0), 키스척추(M48.2), 외상성 척추병증(M48.3), 기타 명시된 척추병증(M48.8), 상세불명의 척추병증(M48.9)	V352
93	달리 분류되지 않은 기타 등병증(M53)
	경추두개증후군(M53.0), 경추상완증후군(M53.1), 척추불안정(M53.2), 달리 분류되지 않은 천미추장애(M53.3), 기타 명시된 등병증(M53.8), 상세불명의 등병증(M53.9)	V352
94	요도염 및 요도증후군(N34)
	요도농양(N34.0), 비특이성 요도염(N34.1),기타 요도염(N34.2), 상세불명의 요도증후군(N34.3)	V352
95	전립선증식증(N40)
	합병증을 동반하지 않은 전립선증식증(N40.0)	V352
96	자궁경부의 염증성 질환(N72)	V352
97	자궁경부의 미란 및 외반(N86)	V352
98	목부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장(S13)
	경추의 염좌 및 긴장(S13.4), 갑상선부위의 염좌 및 긴장(S13.5), 목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장(S13.6)	V352
99	흉곽의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장(S23)
	흉추의 염좌 및 긴장(S23.3), 늑골 및 흉골의 염좌 및 긴장(S23.4), 흉부의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S23.5)	V352
100	견갑대의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장(S43)
	어깨관절의 염좌 및 긴장(S43.4), 견쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.5), 흉쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.6), 견갑대의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S43.7)	V352

※		: 소분류(3단)		: 세분류(4단)

특정기호 : V252(2011년 10월 1일 지정), V352(2018년 11월 1일 지정)

붙임 2		주요 질의응답

Q1		약제비 본인부담 차등적용 제도란 무엇인가요?

❍ 약제비 본인부담 차등적용 제도는 고혈압, 감기 등 의원 또는 병원에서 진료가 가능한 비교적 가벼운 질환에 대해 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료를 받는 경우 약국 약제비에 대한 환자 부담을 높게 적용하여 의원 또는 병원 이용을 유도함으로써 의료전달체계를 개선하기 위한 제도입니다.

❍ 따라서, 약제비 본인부담 차등적용 질병으로 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료 후 처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약제비 총액의 10~20%를 환자가 더 부담하게 됩니다.

※ 차등적용 질병의 약국 약제비 본인부담률은 상급종합병원 50%, 종합병원 40%, 의원 및 병원 30% 적용

Q2		약제비 본인부담 차등적용에 해당하는 질병은 어디서 확인 하나요?

❍ 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병은 보건복지부 장관이 고시하는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제6조 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”에서 정하고 있으며, 해당 규정은 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국가법령정보센터 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

※ 약제비 차등적용 대상 확인 방법

- 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr)정보/법령/훈령․예규․고시․지침/‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 검색

- 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/제도․정책/보험인정기준/'본인일부부담금 산정특례에 관한 기준' 검색/자료실 확인

- 국가법령정보센터 홈페이지(www.law.go.kr)/행정규칙/'본인일부부담금 산정특례에 관한 기준' 검색/본인일부부담금 산정특례에 관한기준 [별표6] ‘약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상’ 확인

Q3		약제비 본인부담 차등적용 질병을 처방전에서 구분할 수 있나요?

❍ 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당되는 경우 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 발급하는 처방전에 특정기호 ‘V252’, ‘V352’와 'V100'을 기재토록 하고 있으며, 약국에서는 처방전에 기재된 특정기호를 확인하여 약제비 본인부담률을 적용하고 있습니다.

❍ 따라서, 상급종합병원 또는 종합병원에서 발급하는 처방전에 특정기호(‘V252’ 또는 ‘V352’)가 기재된 경우 약국 약제비 본인부담 차등적용이 되고, 'V100'이 기재된 경우는 예외적용으로 약제비 차등이 되지 않습니다.

Q4		약제비 본인부담 차등적용 관련하여 예외규정은 무엇인가요?

❍ 차등적용 예외규정은 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당되나 당뇨병으로 인슐린을 투여 중이거나, 일부 상병에서 6세 미만의 소아인 경우, 신규 추가질환의 경우(V352) 의원에서 진료의뢰서를 지참하여 종합병원에서 진료받는 경우(진료의뢰서 90일 한도)에는 약국 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않는 기준을 말합니다.

Q5		6세 미만인 소아가 약제비 차등적용 예외를 적용받는 질병은 무엇인가요?

❍ ‘기타 장대장균감염(A04.4)’, ‘기타 형태의 헤르페스바이러스감염(B00.8)’, ‘달리 분류된 기타 질환에서의 기타 뇌신경장애(G53.8)’,  ‘단순성 및 점액화농성 만성 기관지염(J41)’ 상병

Q6		차상위 계층이나 의료급여 대상자에게도 동일하게 적용하나요?

※ 의료급여환자 등 본인부담률

차상위 계층 및 의료급여환자(1,2종)가 종합병원 또는 상급종합병원에 차등적용 질병으로 내원하는 경우 원외 처방된 약국 약제비 본인부담률은 정률제(3%)이며, 3%금액이 500원 미만인 경우 환자본인부담금은 500원 적용

□ 차상위 계층 또는 의료급여 대상자도 확대된 약제비 차등적용 질병에 대하여 동일하게 적용됩니다. 다만 본인부담률은 의료급여 본인부담률을 적용합니다.

Q7		암 질환 진료 중에 감기 등 약제비 차등적용 질병에 대한 진료도 이루어진 경우 약제비 차등적용을 받나요?

❍ 암질환 담당의사에게 암 진료와 같이 감기 등 약제비 차등적용 질병에 대한 진료를 동시에 받은 경우에는 “중증질환자 산정특례 대상에 적용하고 있는 본인부담률”에 따라 약국 요양급여비용 총액의 5%를 환자가 부담하게 됩니다.

❍ 그러나, 암 치료 과정에서 진료과목이 다른 의사에게 감기 등 약제비 차등적용 질병으로 진료를 받은 경우에는 약국 약제비 본인부담 차등적용을 받습니다.

※ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조 [별표3] 중증질환자 산정특례 대상

: 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용 총액의 100분의 5 본인일부부담

Q8		골절상병으로 진료 중 동일의사에게 차등적용 상병인 고혈압에 대해 약제 처방을 받은 경우 고혈압 약제비는 차등적용 대상인가요?

□ 종합병원에서 동일 의사에게 고혈압 등 약제비 차등적용 질병과 골절상병 등 일반상병을 동시에 진료받은 경우, 주상병이 고혈압이면 원외처방된 약국 약제비는 본인부담 차등적용을 받습니다.

Q9		약제비 차등적용 질병으로 진료시 처방전 및 청구명세서에 특정기호를 반드시 기재해야 하나요?

❍ 「국민건강보험법 시행령」 제19조 제1항 및 「본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준」 제6조에 따라 약제비 차등적용 질병으로 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용 총액의 50%를, 종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용 총액의 40%를 환자가 부담토록 명시하고 있습니다.

❍ 따라서, 해당 질병으로 처방전을 발급하는 경우에는 약국에서 약제비 본인부담 차등적용을 확인할 수 있도록 처방전에 반드시 특정기호(‘V252’  ‘V352’ 또는 ‘V100')를 기재하여야 합니다.

※ 특정기호 ‘V252’ : 기존에 적용되던 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상(2011. 10월부터 시행)

※ 특정기호 ‘V352’ : 새롭게 추가되는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상(2018. 11월부터 시행)

* 「의료법 시행규칙」 제12조(처방전의 기재사항 등)

Q10		약제비 차등적용 질병이지만 예외규정에 해당되는 경우 청구방법 ?

❍ 약국 약제비 차등적용 질병이지만 예외규정 또는 제외규정에 해당되는 경우에는 특정기호 ‘V100’을 처방전 및 청구명세서에 기재하여야 합니다.

Q11		약제비 차등적용 질병으로 종합병원에 진료의뢰 되었으나, 진료의뢰서를 지참하지 않은 경우 예외규정을 소급적용할수 있나요?

□ 이번 추가된 약국 약제비 차등적용 질병(V352)으로 종합병원으로 의뢰된 경우, 반드시 진료의뢰서를 제출하여야 90일간 예외규정을 적용받을 수 있습니다.

□ 진료의뢰서를 제출하지 않고 약국 약제비 본인부담 차등적용을 받은 후  추후에 진료의뢰서를 제출하더라도 이전에 이루어진 약제비 차등적용은 소급적용하지 않습니다.

Q12		약제비 차등적용 질병으로 약국 약제비 본인부담을 차등적용 받았으나, 이후 다른 질병으로 확진된 경우 약제비 본인부담금은 환급되나요?

□ 약제비 차등적용 질병으로 약국 약제비 본인부담을 차등적용 받았으나, 이후 다른 질병으로 확진되더라도 이전에 이루어진 약국 약제비 본인부담 차등적용은 소급적용하지 않으므로, 본인부담금은 환급처리되지 않습니다.

Q13		약제비 차등적용 확대 시행일 이전인 10월 30일에 차등적용 질환(V352)으로 종합병원에서 진료를 받고 처방전을 발급받은 후 11월 1일에 약국에서 조제받는 경우 약제비 차등적용을 받나요?

□ 약제비 차등적용 대상은 해당 질환으로 진료를 받고 처방전을 발급받은 날(처방전 작성일)을 기준으로 적용됩니다.

□ 따라서, 2018년 11월 1일 이전에 발급받은 처방전은 약제비 차등적용 질환이더라도 약국 약제비 본인부담 차등을 적용받지 않습니다.

Q14		약제비 차등적용 확대 시행일(‘18.11.1) 이전 의원에서 요양급여의뢰서를 발급 받았고, 11월 1일 이후 종합병원에 요양급여의뢰서를 제출한 경우 차등적용 예외규정에 해당되나요?

□ 약제비 차등적용 질환(V352)은 2018년 11월 1일 진료분부터 약국약제비 차등적용을 받게 되므로, 11월 1일 이후에 발급된 요양급여의뢰서에 한하여 차등적용 예외규정에 해당됩니다.

Q15		요양급여의뢰서 복사본을 제출해도 되나요?

□ 법령 등에 의한 서식은 원본으로 제출되어야 그 효력이 유지되므로, 부득이하게 복사본을 제출한 경우 반드시 원본을 제출하여야 합니다.