기관별 경향심사제도의 문제점

대한의사협회는 경향심사에 반대합니다.

심평원은 의료계를 위해 심사체계를 개편한다고 하면서 경향심사에 대한 방향을 잡고, 회의도 개최하기 전에 경향심사에 대해 언론플레이를 하였습니다.

이는 도저히 납득할 수 없는 처사입니다.

원점에서 심사체계 개편에 대해 재검토해야 할 것입니다.

1. 과소진료로 인한 진료의 하향평준화 유도

□  정부가 경향심사제를 통해 평균 추세에 벗어나는 기관을 중점으로 심사한다면, 의료진은 평균치를 의식하지 않을 수 없음.

□  결국 진료의 자율성 부여라는 취지가 무색하게 진료의 자율성 억제 가능성이 높아 의료인은 소신진료를 하지 못하고 과소진료를 유도할 가능성이 있고 이로 인해 진료의 하향평준화 우려됨.

2. 심사지표의 지나친 단순화 우려

□ 동일한 질병을 가진 환자라도 매우 다양한 임상적 양상을 보이고 그 예후 또한 다양하기 때문에 환자에게 제공되는 진료의 내용과 양에는 차이가 있을 수밖에 없으며, 주변지역의 특성, 중점적 진료시간대(예, 야간진료) 특성 등도 진료내용에 영향을 미침

□ 경향심사는 특성이 다양한 환자를 진료할 때 마다 고려해야 할 세부항목이나 지역별 특성 등을 지표에 충분히 반영하지 못할 우려가 있음.

3. 의사의 전문성을 인정하지 않는 제도

□ 경향심사제의 경우 자신이 운영하는 의원급 의료기관과 진료 질환이 유사한 의원의 진료경향이 서로 비교됨에 따라 검사빈도, 약제비, 약의 종류, 내원 빈도, 약 처방일수 등 다른 의원과 비교해 상위 10%의 경향심사에 걸리면 즉시 시정요청을 받을 수 있음.

□ 이 경우 치료 자체를 많이 한 상위 의료기관 일수록 현지조사 대상으로 선정될 가능성이 높아 노인 환자가 많은 의원이나 전문화된 질병군 환자를 많이 보는 의원의 특수성은 반영되지 못하게 됨.

□ 즉, 경향심사제는 정부의 의도와는 다르게 오히려 진료의 획일화를 심화시키고, 기관별 특수성이나 의료인 경력에 따른 특수성을 인정하지 않으므로, 의사의 전문성을 인정하지 않는 제도로 전락할 개연성이 높음.

□ 신의료기술 발전 저해

-  경향심사제는 평균 이상인 구간에 대해 규제를 작동하는 기전이므로 의료인의 자기개발 동기 부여 억제하고, 결국 의료인은 신의료기술을 이용한 진료보다는 기존의 진료만을 이용한 안정적 진료 경향을 지속적으로 보일 개연이 높은 바, 이는 이는 결국 신의료기술 발전의 저해요소로 작용.

4. 건별심사제와 공존 우려(또다른 규제만 새로 추가하는 꼴)

□ 현행법상으로는 심평원의 현지조사시 경향심사제만으로 위법성을 판단하기 어려우며, 법 개정이 필요하나 경향심사제에 맞는 위법성상 판단 기준을 확보하기는 쉽지 않은 문제임.

□ 이 경우 기존의 허위·부당청구 심사 기준을 그대로 유지할 수 밖에 없으며, 이에 경향심사와 건별심사 체계가 공존할 개연성이 높아 결국 의료계 입장에서는 또 하나의 규제가 추가되는 결과만 도출.

5. 국민 불신 조장

□ 경향심사는 평균기준에 맞는 최소한의 의료서비스만을 제공토록 함으로써 의료인의 자기개발 동기부여를 제한하고 의료서비스의 질 저하를 초래.

□ 이러한 획일화된 체제 하에서는 다양한 환자들의 개인특성을 고려한 의사의 맞춤형 진료는 외면당하게 되고 결국 국민은 획일화된 진료만 일관하는 의료기관에 대해 불신할 수 밖에 없음.

6. 적정 수준(평균수준)의 모호성 문제

□ 평균수치를 어느 정도 수준까지 인정할지 하향평준화가 이뤄지지 않을지 범위 설정에 대한 논란 발생 우려.

□ 평균 이상의 구간이라면 치료에 문제가 없더라도 규제를 할 개연성 있음. 이는 불필요한 진료권 규제를 양산하는 등 과도한 규제로 작용할 수 있음.

□ 결국 의학적 타당성을 근거로 심사를 하기 위함이라는 도입 목적과 진료비 규모를 근거로 평균 수준(진료비)를 벗어나는 경우를 집중 심사한다는 실행방안 사이의 모순 발생.

7. 동료평가제 자체의 문제

□ 심사위원의 공정성 문제 거론될 여지가 있음.

□ 심사위원들은 유명 교수로 활동하다 퇴직한 뒤 심평원에 온 분야 권위자들인 상황에서 해당 분야 권위자인 심사위원이 결정하면 어떠한 이의도 수용되지 않을 수 있음.

□ 심사위원 간 단일의견이 모아지지 않을시 해결 불가

8. 기관별 총액할당이나 총액계약제로의 변질 가능성 우려

□ 정부의 정책방향 설정 여부에 따라 총액계약제와 같이 총량을 정해 놓고 무차별적인 삭감을 감행하는 기전 마련 가능성 높음.

□ 행위별수가제와 기관별 경향심사는 상호 상충되는 부분이 존재함에 따라 향후 건강보험 보장성 강화정책의 추진과 보험재정 관리 효율화라는 미명하에 총액계약제 방식으로의 지불제도 개편 강행 우려.

□ 총액계약제 변질 우려에 대한 방지 장치 마련 필요.

9. 적정성평가제도와의 중복

□ 적정성평가제도와 경향심사제도와 그 목적과 기전이 중복됨.

※ 심평원은 경향평가심사 지표로 적용가능한 적정성 평가지표를 우선적으로 활용하고, 적정성평가의 지표와 동일한 경우는 동일 기준 적용한다고 표방하고 있는 바, 적정성평가제도와 경향심사제도를 중복 시행할 경우 이중 규제 우려.

10. 경향심사제 또한 현 심사 시스템으로 발생한 문제점 그대로 발생

□ 현 심사 시스템의 문제점으로 ▲과도한 기준 적용 ▲숨은 기준 존재(지원별 심사기준) ▲원칙 미확립 ▲정비시스템 모호 등을 들 수 있음.

□ 경향심사제가 시행된다 하더라도 위의 문제점은 그대로 존재함. 즉 여전히 심사 삭감에 의해 치료 제한이 생길 수 있다는 우려 존재하며, 의료기간은 환자를 위해 제대로 치료해도 적게 청구하는 형태로 이어질 수 개연성도 배제 불가.