「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 일부개정령(안)에 대한 <경실련 의견서>

∎일 시	: 2018. 6. 4 (월)
∎기 관 명	: 경제정의실천시민연합
∎공 동 대 표	: 권영준, 정미화, 신철영, 퇴우정념, 목영주
∎문 의	: 사회정책팀 최예지 팀장 / 02-3673-2145

Ⅰ. 입법예고 개정안 주요내용

가. 건강보험 보장성 강화대책에 따라 관련 규정 정비(안 별표 1 제1호다목 삭제)

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」

별표1. 「요양급여의 적용기준 및 방법」

1.요양급여의 일반원칙

다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다

Ⅱ. 예고사항에 대한 항목별 의견 및 이유

1. 예고사항에 대한 의견

건강보험 보장성 강화대책에 따라 관련 규정 정비(안 별표 1 제1호다목 삭제) : 반대

2. 반대 이유

1) 건강보험 재정 파탄의 위험

○ 의학적으로 타당한 범위에서 비용효과적인 진료를 유도하기 위하여 약제 처방, 치료재료 사용 등을 제한하고 있음. 비용효과성의 원칙은 안전성과 유효성을 갖춘 급여행위나 약제, 치료재료 중에서 투입 비용 대비 효과를 가장 많이 얻을 수 있는 대안을 선택하여, 환자의 비용부담과 건강보험의 재정낭비를 최소화하기 위한 원칙임. 이는 한정된 자원에서 최대한의 효과를 얻기 위한 사회보험의 기본 원칙이며, 국민건강보험제도의 도입 이후 지금까지 일관되게 지켜온 원칙임.

○ 비용효과성 원칙을 삭제하게 된다면, 치료효과성이 있다고 하더라도 과잉 진료를 시행하여 과도한 비용이 지출되거나, 비슷한 치료효과성이 있음에도 고비용의 행위를 선택할 수 있음. 예를 들면 일반 CT로도 충분히 진단가능한 질병에도 비용이 높은 3차원 CT 촬영하는 과잉 진료를 시행하여 과도한 비용을 발생시킬 수 있고, 저가의 의약품으로 진료가능함에도 불구하고 치료효과조차 불분명한 고가의 약제를 남용하여 재정에 심각한 악영향을 미칠 가능성이 매우 높음.

<표.비용효과성 적용대상 유형 및 예시>
적용대상	사례
비용효과적이지 않는 장기간의 입원∙치료	- 입원일수 60일 초과 - 특정치료 월 15회 초과
특정검사 및 치료의 남발	- 의원외래급 무차별 검사 - 입원환자 routine lab - 무차별적 약제사용, 반복치료
저가행위∙약제∙치료재료 대신 고가 청구∙사용	- PCR vs. PT-PCR - CT vs. 3차원 CT - 기존기술 vs. 고가의 신의료기술 - 비용효과성이 불분명한 고가 항암제의 남발 - 국민의 지불능력을 넘어서는 고가 약제의 급여화 남발로 건강보험의 보장성보다는 제약사의 이익만 보장해주는 사례

○ 비용효과적 방법으로 행해야 하는 일반적 원칙이 사라지면, 과잉 행위를 관리 감독할 규정이 없어지게 되고, 모든 요양기관에서 시행한다면 건강보험 재정의 고갈은 자명함. 따라서 요양급여 일반적 원칙에서 비용효과성 원칙은 반드시 존재해야함.

○ 예컨대, 삼성바이오에피스의 이익을 위한 맞춤형 특혜(바이오시미러 약값을 70%에서 80%로 인상), 한미약품 올리타에 대한 특혜성 급여 등에서 보는 바와 같이 현재에도 국민의 소중한 보험료를 제대로 관리하지 않고, 민간기업의 이익을 우선시하는 의사결정으로 건강보험정책에 대한 국민의 신뢰를 상실하고 있음.

2) 과잉 진료, 보험료 상승 등 국민의 피해

○ 현재도 불필요한 검사를 실시하여 건강보험의 재정부담과 환자들의 불안감의 가중과 피로감에 대한 문제는 계속 대두되고 있음. 하지만 의료행위는 전문적인 영역이라 환자가 의학적으로 환자들에게 도움이 되지 않는 의료행위라고 판단이 어려움. 이런 전문적 영역에서 최소한의 기보 원칙인 비용효과성 원칙이 사라지게 되면 과잉진료는 더욱 늘어날 것이고, 재정부담은 늘어날 것임.

○ 건강보험의 재정 낭비는 건강보험료 인상으로 이어질 수밖에 없음. 무분별하게 건강보험의 급여비를 지급하고, 건강보험료가 과도하게 인상되면, 국민의 의료비 부담을 경감시키겠다는 ‘문재인 케어’의 본래 취지를 훼손하게 되는 것은 물론이고, 국민의 이익보다는 이익단체의 이익을 먼저 고려하는 건강보험제도의 오래된 적폐를 오히려 심화시키는 결과를 가져올 것임

3) 요양급여의 기준은 건강보험정책심의위원회에서 심의∙의결 사항임

○ 건강보험의 요양급여의 기준은 ‘건강보험정책심의위원회(건정심)에서 심의∙의결하도록 「국민건강보험법」에 명시 되어있음. 이번 요양급여의 적용기준의 일반원칙 삭제는 당연히 건정심에 심의∙의결해야 하는 사안임. 행정규칙의 별표로 되어있는 기준이므로 복지부의 권한안에 있는 규칙이지만, 해당 예고사항은 건강보험의 급여기준의 원칙이고, 건강보험의 재정에 직접적 영향을 미치는 중대한 사안임으로 건정심 심의가 필수적으로 선행되어야 함.

「국민건강보험법」

제4조(건강보험정책심의위원회) ① 건강보험정책에 관한 다음 각 호의 사항을 심의·의결하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)를 둔다.  <개정 2016.2.3.>

1. 제3조의2제1항 및 제3항에 따른 종합계획 및 시행계획에 관한 사항(심의에 한정한다)

2. 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준

4) 연쇄적으로 다른 비용효과성 급여기준의 근거가 약해질 수 잇음

○ 국민의 합리적 의료이용 보장을 위하여 ‘비용효과성 규정’에 근거한 진료 관련 급여기준을 신설·개정하여 이를 반영하고 있는바, 이 규정의 삭제 시 급여기준의 법적근거가 약해질 수 있음. 예컨대, 아래의 사례와 같은 관리기전이 무너질 것임.

○ 행위

인조테이프를 이용한 요실금수술 인정기준(고시 제2017-118호(행위), ’17.6.30. 시행)

1. 인조테이프를 이용한 요실금수술은 나656가 요역동학검사(단순 또는 복잡)로 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되어 수술적 치료가 필요한 경우에 인정함. 다만, 진료담당의사의 나656가 요역동학검사(단순 또는 복잡) 판독소견서는 다음 항목을 포함하여 작성하고, 요양급여비용 청구시 판독소견서와 관련 검사결과지를 첨부하여 제출토록 함.

- 다    음 -

가. ~사. (중략)

2. 동 인정기준 이외에는 비용효과성이 떨어지고 치료보다 예방적 목적이 크다고 간주하여 제반 진료비용(입원료, 마취료 및 치료재료 비용 등)은 요양급여하지 아니함(비급여).

○ 약제

[일반원칙]비용효과적인 함량의약품 사용(고시 제2017-109호(약제)

동일한 제조업자(수입자)가 제조(수입)한 동일성분·동일제형이지만 함량이 다른 의약품이 여러 가지 있는 경우, 1회 투약량에 대하여 가장 비용효과적인 함량의 약제를 사용하여 처방·조제하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 예외로 할 수 있으며, 이 경우 해당 사유를 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시)」에서 정한 바에 따라 요양급여비용명세서에 명시하여 제출하여야 한다.

(예) 25mg, 50mg 함량의 약제가 각각 등재된 경우

- 1회 투약량이 50mg인 경우 → 50mg 1정 처방

- 1회 투약량이 75mg 필요한 경우 → 50mg 1정과 25mg 1정 처방

○ 치료재료

중심정맥내 카테터 유치술시 사용하는 장기유치용 카테터 인정기준 (고시 제2014-126호(치료재료)

장기유치용 카테타는 다음의 적응증에 한하여 요양급여를 인정함. 다만, 피하매몰 정맥포트법으로 시술시 사용하는 Port형 카테타는 동일 목적의 카테터와 비교하여 상대적으로 고가인 바, 3개월 이상의 장기유치가 필요한 다음의 경우에만 인정함.

- 다    음 -

가. ~ 마. (중략)

5) 사회보험의 기본원칙을 무너뜨리는 정책실패

○ 의료계의 집단이기주의에 대해 공공정책을 집행하는 정부가 무원칙한 대응으로 사회보험의 가장 기본적인 원칙을 무너뜨린다면 국민의 입장에서는 사회보험료의 납부를 거부할 수밖에 없을 것임.

○ 사회적 공론화를 거치지 않은 정부의 이번 독단적 의사결정은 비민주적이고, 투명하지도 않으며, 문재인정부의 국정철학과도 배치되는 것이고, 문재인케어의 실천전략으로서도 실망스러운 방식임.

<끝>