붙임		경피적 혈관 내 STENT GRAFT 급여기준

(보건복지부 고시 제2018-101호, 6.1.시행)

1. 경피적 혈관내 STENT GRAFT는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.

- 다  음 -

가. 적응증

1) 대동맥

가) 대동맥류

(1) 흉부대동맥류 직경 5.5cm 이상, 복부대동맥류 직경 5.0cm 이상

(2) 4-5cm에서 6개월에 0.5cm이상 크기가 증가하거나 관련된 임상 증상이 있는 경우

나) 가성 동맥류 혹은 대동맥 파열

다) 대동맥 박리증

(1) 최대 대동맥 직경이 4cm이상인 경우(급성)/또는 6cm이상인 경우 (만성)

(2) 기준 이하의 직경이나

(가) 분지된 혈관의 허혈성 증후가 있는 경우

(나) 박리가 진행되는 경우

(다) Dynamic obstruction

2) 분지혈관

가) 동(정)맥류 또는 가성 동(정)맥류

(1) 장골동맥류: 단경 3.0cm 이상

(2) 그 외의 경우, 사례별 인정

나) 투석도관을 제외한 동정맥루

다) 혈관 파열

라) 경경정맥간내문맥정맥단락술 (Transjugular Intrahepatic Porto systemic Shunt :TIPS) 시술 혹은 Revision

마) 동맥혈관스텐트 삽입술의 적응증이 되나 병변이 관절주위에 위치하여 통상적인 스텐트 삽입술 시행이 어려운 액와동맥과 슬와동맥(슬와동맥의 중간부위(P2 segment))은 Gore Viabahn Endo- prosthesis에 한하여 인정함.

나. 인정개수

1) 흉부대동맥류용 STENT GRAFT

가) TRUNK TYPE

: 대동맥 혹은 분지혈관을 광범위하게 침범하는 경우 최대 3개

2) 복부대동맥류용 STENT GRAFT

가) BODY

- BIFURCATED TYPE 또는 AORTO-UNI-ILIAC: 1개

나) EXTENDER

- BODY EXTENDER

: Type I endoleak 의심시 1개

- ILIAC EXTENDER: 일측 최대 2개

- ILIAC BRANCH STENT GRAFT: 일측 1개

3) 말초혈관용 STENT GRAFT: 혈관당 1개

2. 상기 1항 급여대상의 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 Stent graft (Gore Viabahn Endoprosthesis 제외) 치료재료 비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.