논의중인 의료전달체계 개편

권고문(안) 관련 설명 자료

2018. 01.

Ⅰ. 의료전달체계 개선 필요성

첫째, 의원급 의료기관 외래 진료비 구성비의 지속적인 감소

- 의원급: 71%(2005년)→58.4%(2016년), 병원급: 29%(2005년) → 41.6%(2016년)

- 병원급 의료기관 이용 억제를 위한 비용 장벽 붕괴로 의원급 이용 환자들의 병원 쏠림 심화

둘째, 의료전달체계 부재로 병원이용이 불필요한 환자들의 병원 이용에 따른 의원급의 실질적인 피해규모 상당

- 연구 자료에 따르면, 합병증이 없는 단일 만성질환(고혈압, 당뇨, 고지혈증)인 경우 약 85%에 달하는 불필요한 병원 외래 이용으로 비효율적으로 의료비가 사용되고 있고, 이는 건강보험재정 부담과 환자 부담 가중 초래

셋째, 52개 의원 역점질환에 대한 병원급 의료기관의 진료비율이 해당 질환의 총 진료비 기준 약 30% 육박

Ⅱ. 의료전달체계 개선시 의원급 기능별 분류(안)

□ 의료전달체계 개선 주요 내용

- 신의료전달체계 도입 시 참여여부는 본인선택에 의해 결정

- 신의료전달체계 유형을 미선택시 불이익 없고 현행과 동일

- 기능정립 가산방안은 의료계와 협의를 통해 추후 정책추진시 세부사항 정립

가. 제1유형 : 현행 유지(미참여 의원)

나. 제2유형 : 수술실 및 병상이 없는 외래전문의원(일차 기능)

1) 진료유형 : 외래진료

2) 기능정립 가산 및 지원 : 기능정립 가산

다. 제3유형 : 수술실 있으나 병상이 없는 외래전문의원(일차 기능)

1) 진료유형 : 외래 진료 및 낮병상 수술(당일 DRG 낮병상 포함)

2) 기능정립 가산 및 지원 : 기능정립 가산

라. 제4유형 : 수술실과 상관없이 병상을 갖춘 입원전문의원(이차 기능)

1) 진료유형 : 외래 진료, 입원, 수술

2) 기능정립 가산 및 지원 : 기능정립 가산, 입원가산, 종별가산 상향(병원급)

* 미확정(의협-병협 쟁점사항)_외과계 요구사항

마. 제5유형 : 수술실 있고 소규모 병상을 갖춘 단기 입원 허용 의원(일차 기능)

1) 진료유형 : 외래 진료, 입원진료, 수술

2) 기능정립 가산 및 지원 : 기능정립 가산

[표] 의료전달체계 개편에 따른 의원 유형 신․구 비교표

구분		의 원			[의협-병협 쟁점사항] 소규모 외래, 병상 의원
제1유형		현행 유지( 미참여 의원)			의원
신 의료전달체계	병상 여부	병상을 두지 않는 경우		병상을 두는 경우	소규모 병상을 두는 경우
	수술실여부	수술실을 두지 않는 경우	수술실을 두는 경우	수술실을 두거나 안두는 경우	수술실을 두는 경우
	의원 유형	[제2유형] 의원 수술실 및 병상이 없는 외래전문의원	[제3유형] 의원 수술실은 있으나 병상이 없는 외래전문의원 (당일 DRG 낮병상 포함)	[제4유형] 의원 병상을 두는 입원 전문의원 (2차의료가산 적용_외과계 지원가산)	[제5유형] 단기입원 허용의원 (외과계 요구사항)
	진료 유형	외래 진료	외래 진료 낮병상 수술	외래진료입원진료수술	외래진료 입원진료 수술
	기능 정립 가산 및 지원	전문과목별 기능정립 가산주1) (단순 예시 : 내과의 경우 만성질환관리수가, 소아청소년과의 경우 소아전문질환 및 육아관리 수가, 외과의 경우 심층진찰료 등)		기능정립가산 입원가산 종별가산 상향(병원급)	기능정립가산

주1) 전문과목별 기능정립 가산방안은 의료계와 협의를 통해 추후 정책추진시 세부사항 정립

* 상기 유형은 신의료전달체계 개선안 정책(추가 논의) 시행시 신청의료기관에 한함(신청하지 않은 의료기관은 현행 제도와 같음)

** 모든 유형의 시설, 인원, 운영 기준은 의료법상 의원에 준함(신․구 의료전달체계 신청여부와 관계없음)

Ⅲ. 내과계 / 외과계 주요 요구사항 및 반영결과

1. 내과계 주요 요구사항

구분	권고문(제5차수정안)	반영여부
의료전달체계 단계적 이용 확립	* 기능중심 분류는 반드시 일차의료기관을 거쳐 이차의료기관을 이용해야 한다는 의미는 아님	- 반영
내과계/ 외과계 이분법적 분류	과목별 특성과 현재의 의원/병원/종합병원/상급종합병원 등	- 반영
의원간 수평적 의뢰․회송 신설	종합병원이나 병원, 의원 간 네트워크를 활용한 수직적‧수평적 의뢰‧회송	- 반영
의료장비 품질관리 및 특수의료장비 확대 반대	의료장비는 품질관리를 위하여 관리대상 특수의료장비의 범위를 확대하고, 의료장비의 성능 등을 보험수가 등과 연계하는 방안 등을 통하여 저품질의 의료장비를 과도하게 보유하는 것을 억제할 필요가 있습니다.	- 일부 반영
‘소아 육아’ 삽입 요청	영유아․노인 등 생애주기별 건강관리 서비스	- 반영 예정 ‘소아 육아 등 건강관리 서 비스’ 수정요구

2. 외과계 주요 요구사항

구분	권고문(제5차수정안)	반영여부
재정중립 및 가치 투자 삭제	(재정중립 원칙) 의료기관 기능에 부합하는 수가체계로 개편하되, 건보재정 중립 확보 노력을 해야 합니다. (가치투자 원칙) 다만, 중장기적으로 의료체계의 지속가능성을 높일 수 있는 영역에 대해서는 추가 재정투자를 하여야 할 것입니다.	- 협의 진행중 (재정의 지속가능성 원칙) 의료기관 기능에 부합하는 수가체계로 개편하되, 건강보험 재정 중립 확보 노력을 해야 합니다. 다만, 의료체계의 중장기적 지속가능성을 높일 수 있는 영역에 대해서는 추가 재정투자를 하여야 할 것입니다.
일차의료기관 입원실 유지	외래기능을 중심으로 하는 일차의료기관은 입원병상을 중장기적으로 폐지	- 협의 진행중 1안) 일괄 삭제 - 부분반영요구(예외조항: 분만 및 제왕절개 수술병실 예외) 2안) 상급종합병원 외래진료 단계축소 - 논의중 3안) 단기입원 허용
환자안전관리 강화 수정	수술·입원 기능을 수행하는 외과계 의원 등은 이차의료기관으로 분류하여 이에 맞는 시설, 인력, 장비, 운영기준 등 환자안전을 강화할 필요가 있습니다.	- 협의 진행중 수술·입원 기능을 수행하는 외과계 의원 등은 이차의료기관으로 분류하여 이에 맞는 시설, 인력, 장비, 운영 등 환자안전 기준을 마련할 필요가 있습니다.

※ 외과계 일차의료기관에 대한 정책 가산 요청사항은 의병정협의체에서 별도 진행 필요 사항

Ⅳ. 기대 효과

1. 3차 의료기관 경증환자의 의원급 의료기관으로 이동 또는 유입

2. 의원의 경증 진료시 인센티브 부여 - 본인부담금 경감, 기능가산 즉 진료수입 증가

: 현재 진료중인 경증 환자에게도 동일한 조건으로 적용

3. 병상운영 의원(제4유형)의 경우 기능가산, 입원가산, 벙원급 종별가산으로 상향 지원

4. 의원 역점질환 확대(현행 52개 →확대) 및 적용기준변경[약제비→진료비총액)

- 의원급 의료기관 역할 확립 및 추후 배타적 질환 확대

5. 의원급의료기관에 만성질환 관리 수가 신설 및 소아 육아에 대한 교육상담료 신설

6. 기존 수직적 의뢰/회송 시스템 개선으로 환자 이동 및 의뢰/회송료 신설

7. 의원간 수평적 의료전달체계 도입으로 의뢰/회송료 신설

8. 상급종합병원 - 중증·입원 가산

9. 상급종합병원 요양급여 예외경로 재검토

10. 의료기관 종별 불균형 해소

Ⅴ. 의료전달체계 개선 관련 추진경과

□2015.09.16. 의협 의료정책연구소 의료전달체계 현황과 개선방안에 대한 워킹페이퍼 발표

□2015.11.04. 의협 의료정책연구소 의료전달체계 TF 1~4차 회의(~12.09)

□2015.12.23. 의협 의료정책연구소 의료전달체계 TF(위원장 이원철), 의료전달체계 확립을 위한 개선과제(안) 공개

- 동 연구소안 마련 과정에서도 각 직역 의견조회 및 취합이 이루어 짐

□2016.01.15. 의료전달체계 개선 협의체 1~14차 회의(~‘18.01.18.)

- 13차 협의체 회의에서 권고문(초안) 마련(‘17.11.17.)

□2016.01.19. 우리협회, 의료전달체계 확립을 위한 개선방안(안)에 대한 산하단체 의견요청

□2017.03.21. 우리협회, 의료전달체계 개선 논의를 위한 아젠다별 의견조회

□2017.11.25. 보험위원회, 상대가치평가적정수가기획단, 대한개원의협의회, 각과 학회, 각과 개원의사회 보험이사 연석회의 : 의료전달체계 개선 권고안 초안 의견수렴

□2017.11.28. 의료전달체계 개선 협의체 1차 소위원회 회의

□2017.11.29. 우리협회, 의료전달체계 개선 협의체 권고문에 대한 의견조회

□2017.12.12. 의료전달체계 개선 협의체 2차 소위원회 회의

□2017.12.13. 우리협회, 의료전달체계 개선 협의체 권고문(안) 관련 2차 소위원회 자료에 대한 추가 의견조회

□2017.12.16. 우리협회, 의료전달체계 개선 논의 관련 외과계 간담회(1차)

□2017.12.18. 의료전달체계 개선 협의체 3차 소위원회 회의

□2017.12.21. 우리협회, 의료전달체계 개선 논의 관련 외과계 간담회(2차)

□2017.12.22. 우리협회, 의료전달체계 개선 논의 관련 개최 안내 및 전달체계 개선방안(김윤 교수 발표자료)에 대한 의견조회

□2017.12.27. 우리협회, 의료전달체계 개선 협의체 권고문(안, 3차)에 대한 의견조회

□2017.12.29. 우리협회, 의료전달체계 개선 협의체 권고문(안) 관련 산하단체 1차 간담회

□2018.01.03. 의료전달체계 개선 협의체 4차 소위원회 회의

□2018.01.04. 우리협회, 의료전달체계 개선 협의체 권고문(안, 4차)에 대한 의견조회

□2018.01.06. 우리협회, 의료전달체계 개선 협의체 권고문(안) 관련 산하단체 2차 간담회

□2018.01.09. 우리협회, 의료전달체계 개선 논의 관련 외과계 간담회(3차)

□2018.01.12. 의료전달체계 개선 협의체 5차 소위원회 회의

□2018.01.16. 우리협회, 의료전달체계 개선 논의 관련 외과계 간담회(4차)

□2018.01.17. 우리협회, 의료전달체계 개선 논의 관련 내과계 간담회(2차)

□2018.01.18. 의료전달체계개선협의체 제14차 회의(제5차 수정안 논의)