국민건강보험공단 공고 제2017 - 229호

복지용구 신규급여결정(품목) 신청 공고

보건복지부「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제2조에 따라 복지용구 급여결정 신청에 관하여 다음과 같이 공고합니다.

2017년 7월 19일

국민건강보험공단 이사장

1		신청방법 및 접수기간(공통사항)

신청방법

❍ 제출방법 : 직접 방문접수(우편접수 불가)

- 접수처 : 강원도 원주시 건강로 32(반곡동, 국민건강보험공단 25층) 요양급여실 복지용구부

❍ 서류편철 방법 … 「공공기록물 관리에 관한 법률」 제19조(기록물의 관리 등)

- 스캔을 위한 A4 용지만 사용 … 전자문서 등록

- B4, A3 등의 경우 A4용지 크기에 맞게 복사하여 첨부

- 문서는 집게를 이용하여 제출 … 스테플러, 펀치 등 사용금지

• 편철단위는 1권당 100매 이내로 편철하며, 100매 초과 시 100매당 1권으로 분류하여 편철

※ 예시) 250페이지 : 100페이지 2권, 50페이지 1권 총 2권 제출

• 편철순서는 각 제출 서류의 순서를 따름

• 제출문서 분실방지를 위한 쪽수(페이지)를 작성하여 제출

❍ CD 또는 USB 제출 시 방법

- 케이스 및 CD 표지에 사업장명, 제출년도를 작성

- USB 케이스(보관상자)에 사업장명, 제출년도를 작성

접수기간

❍ 2017.7.31.(월) ~ 8.4.(금), 오전 10:00 ~ 오후 17:00까지 접수

- 점심시간 12:00 ~ 13:00 제외 … 시간 엄수 요망

※ 마감일 당일은 매우 혼잡하므로 마감일 이전 접수를 부탁드립니다.

❍ 문의처

- 복지용구 3파트 033)736-3885, 3886, 3887

2		신규 품목 신청

신청자격

❍ 기존 급여품목(17개 품목) 외 급여를 원하는 품목

<기존 17개 품목>

※ 구입품목 : 이동변기, 목욕의자, 성인용보행기, 안전손잡이, 미끄럼방지용품, 간이변기, 지팡이, 욕창예방방석, 자세변환용구

※ 대여품목 : 수동휠체어, 전동침대, 수동침대, 욕창예방매트리스, 이동욕조, 목욕리프트

❍ 견본품 제출 가능한 품목

- 제작 및 수입 예정에 있는 제품이 아닌 실제 견본품이 있는 품목

- 신규 급여결정신청시 서류 및 견본품 제출

제출서류

❍ 복지용구 품목․제품 급여결정신청서[별지 제1호 서식]

❍ 품목관련 점검표(수입, 국내제조)[별지 제7-1호 서식]

- 제품의 주요재질 및 제원 명확하게 기재할 것

❍ 신규 품목신청 자료 요약서[별지 제7-2호 서식]

- 사용목적에 관한 자료 … 아래 목적에 부합한 근거자료 제출

◎ 수급자의 일상생활 또는 신체활동 지원 및 인지기능의 유지‧향상에 필요한 품목

◎ 일반 생활용품의 특정 질병상태의 치료 등 의료목적이 아닌 품목

◎ 가정에서 사용이 적절하고, 수급자 및 가족 등이 쉽게 사용 가능한 품목

• 대학 또는 연구기관 등 국내‧외의 전문기관 자료

• 해당품목의 제조원의 사용자 매뉴얼 및 세정‧소독 관리방법 등

• 국내 또는 외국의 사용현황 등에 관한 자료

- 작용원리에 관한 자료

• 사용목적 달성에 영향을 미치는 물리‧화학‧기계적 작용원리에 대한 논문, 문헌 등을 발췌

- 안전성 검증에 필요한 자료

• 해당 관련 법령에서 규정한 시험성적서 또는 인정서 등

• 시험성적서 또는 인증서 등 제출

• 한국인정기구(KOLAS)에서 인정한 시험기관 또는 국제공인시험기관에 의하여 공인받은 시험기관 발행 자료

- 제품의 사용기한(내구연한)을 검증하기 위한 자료

• 물리‧화학적 특성에 관한 자료

• 성능에 관한 자료

❍ 품목 정보 관련 자료

- 복지용구 고시 품목과 비교한 자료[별표 18]

• 고시품목과 차이가 명확하게 입증되도록 항목 기재

심사절차

❍ 서류심사 결과 보완요청 받은 경우 7일 이내 관련 서류 제출

❍ 신청서류가 적정한 때에는 품목선정 심사를 진행하며, 품목선정 심사 결과 ‘보완필요’ 판정을 받은 품목은 10일 이내 보완 시 보정심사를 거쳐 최종심사 대상이 됨.

❍ 복지용구 급여결정신청에 대한 결과는 신청일로부터 120일 이내 신청인에게 통보됨.

※ 품목선정 기준 :「복지용구 급여대상 품목 선정 및 급여비용 산정 등에 관한 세부사항」[별표 17]

기타사항

❍ 선정된 품목은 고시 이 후 신규제품으로 신청이 가능함

[별지 제1호서식] <개정 2016.12.21.>                               (앞면)

복지용구 품목 · 제품 급여결정신청서
대 표 제 품 사 진		제품정보	품목명
			제품명
			고령친화우수제품코드
			인증서 종류
			인증 번호
			판매희망가격	원
회사정보	사업자명			사업자등록번호
	대표자명			생년월일
	소재지	주소 :
	연락처	전화번호 :			E-mail
비 고
「노인장기요양보험법 복지용구 급여범위 등에 관한 고시」 제8조제1항의 규정에 의하여 위 복지용구에 대한 요양급여대상 여부의 결정을 신청합니다. . . . 신 청 인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
※구비서류( 1∼5, 13 품목신청, 6∼12, 13 제품신청) . 1. 기 복지용구 고시 품목과 비교한 자료 2. 사용목적에 관한 자료 3. 작용원리에 관한 자료 4. 안전성 검증에 필요한 자료 5. 제품의 사용기한(내구연한)을 검증하기 위한 자료 6. 신청업체에 관련된 서류(업체당 1부 씩만 제출) 7. 공인규격 충족 여부를 입증하는 서류(KS 시험성적서, 단체표준인증서, 자율안전확인신고필증 등) 8. 고령친화우수제품지정서(해당 제품에 한함) 9. 판매희망가 산출근거 및 내역에 관한 자료(별지 제2호∼제5호 서식) 10. 제품의 기능 및 기존제품과의 차별된 특징, 장점에 대한 사진과 상세설명(별지 제6호 서식) 11. 제품사진 12. 구성, 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서 13. 기타 공단이 복지용구 급여결정에 필요하다고 요청하는 자료

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.                                                       (뒷면)

신 청 인				처 리 기 관
				국 민 건 강 보 험 공 단
	복지용구급여결정신청서 작성·제출				접 수 (국민건강보험공단)
					복지용구 급여평가위원회 심의 후 보건복지부장관 보고
	보건복지부장관 고시				장기요양위원회 심의

[별지 제7-1호 서식]

품목관련 점검표(수입, 국내제조)

신청업체․품목정보

업체정보

○ 업 체 명 :

○ 연 락 처 :        )         -

○ 대표자명 :

○ 생년월일 :

○ 이메일 :

○ 설립구분 : 개인 / 법인

○ 설립일자 :

○ 업체주소 :

품목정보

○ 품 목 명 :

○ 시험성적서(인증서) 발급기관 :

○ 시험성적서(인증서) 명칭 :

○ 기타정보

원산지정보			주요재질	제품제원
수입국	수입업체명	제조국 제품명		무게(kg)	크기(cm)(가로 × 세로 × 높이)

구비서류 확인사항

구 분	제출서류	구비여부
		예	아니오
품목관련 서류	①신규 품목신청 요약서[별지 제7-2호 서식]	□	□
	② 복지용구 급여결정신청서[별지 제1호 서식]	□	□
	③ 품목 정보 관련 서류	□	□
	- 복지용구 고시 품목과 비교한 자료[별표 18]	□	□
	- 사용목적에 관한 자료	□	□
	- 작용원리에 관한 자료	□	□
	④ 안정성 검증에 필요한 자료	□	□
	⑤ 제품의 사용기한(내구연한)을 검증하기 위한 자료	□	□

신청자 (업체)	제출서류에 ‘문제 없음’을 확인하였기에 복지용구 급여결정 신청품목으로 접수하여 주시기 바랍니다. 업체대표자: (인)

접수자 (공단)	상기 내용을 확인하였기에 신청제품을 ‘17–02– ’ 번호로 접수합니다. 2017년 월 일 접수확인자 :

[별지 제7-2호 서식]

신규 품목신청 자료 요약서

「복지용구 급여대상 품목 선정 및 급여비용 산정 등에 관한 세부사항」[별지 17]

‘복지용구 품목선정을 위한 기준’ 내용으로 작성하는 요약서입니다.

업체정보

❍ 업체명 :                    ❍ 전화번호 :

품목정보

❍ 품목명 :

❍ 제품명 :

❍ 제조/수입 :

❍ 모양 및 구조

□ 모양 및 구조 :

□ 치수 :

□ 특징 :

사용목적 … 근거자료 첨부

◎ 수급자의 일상생활 또는 신체활동 지원 및 인지기능의 유지·향상에 필요한 품목

◎ 일반 생활용품이나 특정 질병상태의 치료 등 의료목적이 아닌 품목

◎ 가정에서 사용이 적절하고, 수급자 및 가족 등이 쉽게 사용 가능한 품목

❍ 대학 또는 연구기관 등 국내·외 전문기관 자료(요약)

❍ 해당품목의 제조원의 사용자매뉴얼 및 세정·소독 관리방법 등(요약)

❍ 국내 또는 외국의 사용현황 등에 관한 자료(요약)

작용원리

❍ 사용목적 달성에 영향을 미치는 물리‧화학‧기계적 작용 원리에 대한 논문, 문헌 등 자료(요약) … 근거자료 첨부

안전성 자료 … 근거자료 첨부

❍ 시험성적서(인증서 등) 명칭 :

❍ 발행기관 :

❍ 시험규격명 :

사용기간(내구연한) 검증 자료 … 근거자료 첨부

❍ 물리‧화학적 특성, 성능에 관한 자료(요약)

[별표 18] <신설 2016.12.21.>

복지용구 품목 비교표

번호	비교항목1)	복지용구 고시품목	신청품목	동등여부2)
1	품목명
2	사용목적			예	□
				아니오	□
3	작용원리			예	□
				아니오	□
4	성능			예	□
				아니오	□
5	시험규격			예	□
				아니오	□
6	사용방법			예	□
				아니오	□
위와 같이 동등함을 확인하였음. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

1) 고시된 품목과 차이가 명확하게 입증토록 필요한 항목을 기재하여야 한다.

2) 각 항목에 대한 정보가 기 고시된 품목과 동등한 경우 ‘예’에 체크하고, 동등하지 않을 경우 ‘아니오’란에 체크한다.