심화되는 환산지수 역전현상을 바로 잡기위해 전체 건강보험 보상체계와 연계한 중장기적인 환산지수 개선방안을 마련해야 한다는 주장이 제기됐다.

1단계로 병-의원 간 역전현상 해소를 위해 종별가산과 연계해 조정하고, 2단계로는 입원-외래와 연계한 조정으로 본연에 기능에 적합한 기능수행을 유도한다. 3단계는 행위유형과 연계한 조정을 통해 공급자가 적정 진료를 제공할 수 있는 체계를 마련한다는 내용이다.

한국보건사회연구원 신현웅 박사는 최근 공개된 ‘2020년도 유형별 환산지수 연구’ 보고서를 통해 이 같은 생각을 밝혔다.

의원의 환산지수가 병원보다 높아진 수가역전 현상은 2008년 유형별 환산지수 도입 이후 매년 의원의 환산지수 인상률이 병원의 환산지수 인상률을 상회함에 따라 2010년 처음으로 발생했다.

이 같은 현상이 지속되면서 2014년에는 종별 가산율을 반영한 후에도 의원이 병원보다 환산지수가 높아졌으며, 2017년에는 의원이 종합병원 보다 환산지수가 높아졌다. 2019년 의원의 외래 초진료는 1만 5690원으로 병원의 1만 5640원 보다 50원 더 높아진 상황이다.

신현웅 박사는 “일각에서는 의원급에서 병원급 보다 동일한 행위에 대해 수가를 더 많이 받을만한 가치가 있는지에 대한 문제가 제기되고 있다”며 “근본적 해결을 위해서는 전체적인 건강보험 수가구조를 종합적으로 개선해야 한다. 건강보험 수가라는 재정적 요인뿐만 아니라 의료기관 기능 개편이라는 기능적·구조적 개편과 동시에 진행해야 한다”고 강조했다.

건강보험 수가는 환산지수, 상대가치점수, 종별가산, 기본진료료 각각의 적용 단위가 상이한 상태로 상호 간 복잡하게 얽혀있는 구조다. 때문에 의료전달체계 개편을 위해서는 건강보험 보상체계 개선이 동일한 방향으로 추진돼야 한다는 조언이다.

신 박사는 전체 건강보험 보상체계와 연계한 환산지수 개선방안을 크게 3단계로 제안했다.

1단계는 종별가산과 연계한 환산지수 조정이다. 구체적으로는 의원과 병원으로 구분돼 있는 환산지수를 단일 환산지수로 통일시킨 후 재정중립 원칙에 따라 상대가치점수와 종별가산을 조정하는 내용이다.

그는 의원 환산지수로 통일하는 방식(83.4점), 병원 환산지수로 통일하는 방식(74.9점), 그리고 의원과 병원의 중간값으로 통일해주는 방식(79.2점)을 제시하고, 상대가치점수와 종별가산율의 인상 및 인하를 통해 재정중립을 유지토록 했다.

이는 건강보험 수가결정 요인 간 종합적 연계를 통해 ‘동일한 방향으로 개선’될 수 있는 건강보험 보상체계 기전을 구축할 수 있다는 점에서 의의가 있다.

2단계는 1단계에 추가적으로 의료기관 종별 본연 기능을 유인하기 위한 입원-외래간 종별가산율을 차등해 조정하는 방식이다. 병원·종병급 이상은 외래 종별가산을 인하하고 입원은 인상한다. 반대로 의원은 외래 종별가산을 인상하고 입원 종별가산을 인하하는 방향으로 조정한다.

이와 같은 조정은 종별 입원/외래 간 기능 차등을 반영함으로써 각 의료기관이 기능에 적합한 역할을 수행할 때 ‘더 많은 보상’을 받을 수 있는 보상체계를 구축하는데도 기여할 수 있다.

3단계는 행위유형과 연계한 조정이다. 현재는 수술/처치, 검사 등 행위 유형 간 급여수익률의 차이가 발생하고 있고, 이는 종별 간에서도 격차가 발생하고 있다. 결과적으로 이러한 차이는 불필요한 진료가 더 많이 제공될 수도, 필요한 진료가 충분하게 제공되지 않을 수도 있는 문제를 야기한다.

따라서 근거기반의 정확하고 합리적인 보상체계 구축을 통해(=지불정확성확보) 공급자가 적정 진료를 제공할 수 있는 보상체계를 구축할 필요가 있다는 의견이다.

이러한 불균형 문제는 입원·외래의 각 행위 비율에 기반한 통합 급여수익률을 산출해 통합 급여수익률과 기존 급여수익률 차이를 행위 유형별 환산지수로 보정하는 방식으로 개선할 수 있다. 다만 이 같은 조정은 일시적으로 큰 변화가 발생할 수 있기 때문에 5년마다 20%씩 단계적으로 조정하는 방안을 고려해 볼 수 있다.

신 박사는 3단계를 통해 행위유형별수익률을 고려한 종별가산율조정을 통해 의료기관 종별 주어진 역할과 기능수행 시 ‘기관 운영이 가능(수익률 반영)’할 수 있는 보상체계를 구축하는데 기여할 수 있다고 봤다.

끝으로 그는 “환산지수 역전현상 개선 및 의료기관 종별 기능개편 유인에 기여하며, 궁극적으로 행위유형별 진료량과 연동해 가격과 볼륨의 통합적 관리기전 확보를 위한 건강보험 수가구조의 종합적 개편방안을 검토해야 한다”고 강조했다.