허가초과 약제 사전신청, 엄격한 절차로 ‘불만족’ 심각…개선 필요

한국형 항암제 가치평가도구 개발 시 전문가·이해당사자 의견 충분히 반영돼야

허가 초과 의약품의 사전 신청 절차는 목적에 부합하지 않으며, 절차가 너무 엄격해 환자들의 불만족이 심각한 상황에 이른 수준으로 개선이 필요하다는 지적이 제기됐다. 

대한종양내과학회가 주최·주관하는 ‘2023년 대한종양내과학회 제21차 정기 심포지움 및 총회’가 지난 19일 서울롯데호텔에서 개최됐다.

이날 이재련 서울아산병원 교수는 ‘허가 초과 의약품의 비급여 사용, 사전 신청의 근거와 임상에서의 한계’를 주제로 발표했다.

먼저 이 교수는 현재 건강보험심사평가원 암질환심의위원회에서 허가 초과 항암 요법의 사전 신청의 승인 기준을 살펴보면 의학적 타당성과 대체 가능 요법 여부를 살펴보고, 대체 가능 요법이 있으면 비용 효과성에 대해 다시 평가하는 방식으로 이뤄지고 있다고 설명했다.

이어 의학적 타당성의 경우에는 ▲교과서 수재 여부 ▲국내·외 가이드라인(진료지침) 수재 여부 ▲임상연구 문헌자료 등을 검토하고 관련 학회 등의 전문가 의견 등도 평가하게 된다고 전했다.

특히, 의학적 평가에 가장 중요한 임상연구 문헌 자료에서 초록은 제외하고 출판된 논문이 있는 경우만 타당성 평가자료로 인정하며, 발표 저널의 SCI 수록 여부 및 수준 이상의 영향력 지수를 요구하고 있고, 수술 전 또는 수술 후 보조 항암치료는 심의 대상에서 제외시키고 있다고 비판했다.

이 교수는 “이러한 구조는 신약 등재 기준과 크게 다르지 않다”라면서 “다른 대안이 없거나 표준 치료의 효과가 매우 떨어져서 이를 대신할 수 있는 치료법을 신청하려는 상황에 있는데, 이러한 상황의 경우 근거가 매우 희박한 시점이라 할 수 있어 자료를 증명·제출하기가 쉽지 않은 상황에 직면하게 된다”라고 어려움을 호소했다.

이 교수는 대체 가능성 여부에 대해서도 ‘주관적인 관점’에서 이뤄질 수 있다는 견해를 내비췄다.

그 이유는 ▲투여 대상 ▲투여 관계 ▲투여 요법에 새로운 2상 또는 3상을 가진 약제가 있을 수 있는데, 새로운 약제 및 요법이 기존의 요법보다 효능이 좋다면 대체요법으로 봐야 하는지 의문이기 때문이다.

실제로 이 교수는 “효과가 좋을 것 같은 약제를 대체 요법이 필요한 환자가 자체적으로 비용을 지불하는 방식으로 사용하는 과정에서 기존에 있는 요법의 효과가 새로운 요법보다 낮다면  과연 대체요법이라고 할 수 있겠느냐는 생각도 할 수 있을 것 같다”라고 생각을 밝혔다.

또한, 사전 신청의 요법의 이유는 최소한의 유효성과 안전성을 확보하기 위함이라면서 ▲소요 비용 ▲경제성 평가 ▲추가 소요 재정 등을 평가해 종합적으로 고려하는 비용 효과성 평가는 사전 신청의 목적에 부합하지 않는다고 지적했다.

무엇보다 이 교수는 요법 접수 현황을 살펴보면 매년 100~150명이 신청하는데, 인정된 건수보다 불인정 되는 경우가 더 많은 것에 대해 비판했다. 그 근거로 2023년 5월 1일 기준 승인 요법은 528개인데 반해, 불승인 요법은 613개에 달한다고 말했다.

또 2020년부터 2022년 전반기까지 허과 초과 사용과 관련해 항암제와 일반 의약품의 승인율을 비교하면 일반의약품의 불승인율은 3.8%에 그친 것과 달리 항암제 불승인율은 56.9%에 달하는 것으로 조사된 것은 문제가 있다고 덧붙였다.

더불어 이 교수는 현재의 사전 승인 절차에 대한 만족도를 조사했더니 ▲12.7%가 만족한다는 응답을 ▲67.3%는 일정 수준 이상의 불만족한다고 각각 응답했으며, 처음 사전 신청이 불승인됐을 때에 충분히 그 사유에 대해 설명을 들었거나 수용할 수 있는지에 대해서는 약 68%가 불만족스러움을 내비춘 것으로 분석됐음을 밝혔다.

특히, 다시 신청을 해야 하는 경우에도 불쾌감 때문에 신청을 하고 싶지 않다고 응답한 비율도 40%에 달하는 것으로 집계된 것에 대해 환자들의 만족도가 매우 심각한 상황에 있음을 강조했다.

이외에도 암질환심의위원회의 조직 구성을 고려하면 희귀질환 뿐만 아니라 다빈도 질환이더라도 특수한 투여 대상과 단계, 중증도 및 의료적 긴급성 평가와 대체 요법의 적절성 파악이 적절하게 이뤄진다고 보기 어렵다면서 “사전 심의 기준을 왜 이렇게 엄격하게 적용하는 것인지 잘 모르겠다”라고 말했다.

이어 “비록 불명확한 안전성과 유효성을 확인하고자 하는 목적의 정당성은 있을 수 있으나 당해 환자에게 초래될 수 있는 피해의 심각성 및 현행 절차의 미완결성, 위임 입법의 한계를 고려할 때 현재의 허가 초과 약제의 사전 신청 절차는 개선의 여지가 많다”라는 입장을 전했다.

강진형 가톨릭대학교 서울성모병원 교수는 항암제 가치 평가도구 개발 시 지속적인 업데이트와 시간 투자, 이해당사자와 전문가 의견 반영 등이 충분히 반영돼야 한다고 당부했다.

먼저 항암제 가치평가 기준과 관련해 미국임상종양학회(ASCO)와 유럽종양학회(ESMO)는 임상연구에서 통계적으로 유의한 결과가 실제 임상 현장에서는 유의미한 결과를 보여주지 못하는 일을 계기로 새로운 기전의 항암제들에 대한 객관적 가치 평가의 필요성을 자각하고, 2015년 최초로 항암제 객관적 가치 평가 연구결과를 각각 발표했다고 소개했다.

이어 2019년 이후 ASCO와 ESMO에서 각각 항암제 가치평가 기준 개정판을 마련해 발표할 때까지 오랜 시간 동안 750명 정도의 전문가들의 의견과 여러 이해 당사자들의 의견을 수렴해 진행하는 과정을 거친 사례에 대해 강조했다.

그러면서 우리나라 또한 구체적인 항암제 가치 평가도구 적용 방안을 마련하기 위해서는 심도 깊은 논의가 가능한 전문가 그룹을 조직하는 것이 필요하며, 이해당사자들의 입장도 충분히 반영하는 방향으로 나아가야 한다고 제언했다.

또한, 강 교수는 ASCO와 ESMO가 항암제 가치평가도구를 처음 발표한 뒤, 각 학회의 전문가 실무단을 중심으로 지속적인 업데이트 작업을 진행 중이며, 두 항암제 가치평가도구 간의 차이점을 인식하고 이를 조화시키는 작업도 같이 진행하고 있음을 전했다.

따라서 한국형 모델 개발 역시 지속적으로 논의하고, 세부 평가 항목에서는 추가 고려 요인과 제외 요인, 근거 및 가중치 부여 등과 관련된 전문가들의 논의 및 후속 연구가 필요하며, 이를 통해 좀 더 객관적이고 가치 있는 평가도구를 개발·마련하는 방향으로 나아가야 함을 덧붙였다.