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학술/학회

우울장애 환자 최적의 치료 위한 약물치료 전략은?

‘2021 한국형 우울장애 약물치료 지침서’ 발간
비정형 항정신병약물, 불안·초조 등 광범위하게 선택


한국형 우울장애 약물치료 알고리듬 2021 실무위원회(위원장 서정석)와 자문/조정위원회(위원장 박원명)는 9일 대한신경정신의학회 춘계학술대회에서 ‘2021 한국형 우울장애 약물치료 지침서(Korean Medication Algorithm Project for Depressive Disorder, KMAP-DD 2021)’를 소개했다. 이 지침서는 대한우울조울병학회와 대한정신약물학회가 공동으로 개발해 한국형 양극성장애 약물치료 지침서와 함께 약 4년마다 지속적으로 개정되고 있는 유일한 전문가 합의 지침서이다. 2002년에 한국형 우울장애 알고리듬을 첫 개발하고 2006년, 2012년, 2017년 세 차례 개정 이후 4년이 흘러 이번에 네 번째 개정이다. 지침서에 담긴 주요우울삽화의 치료 전략과 특정 상황에서의 항우울제 선택 전략을 일부 소개한다. [편집자주]

◆주요우울삽화의 치료 전략

경도 및 중등도 삽화에서는 항우울제 단독치료를 최우선 치료로 권고한다. 그 외에 항우울제+항우울제 병합요법, 항우울제+비정형 항정신병약물의 병합요법은 2차 선택으로 고려한다.

정신병적 양상을 동반하지 않은 중증 삽화에서는 항우울제 단독치료와 항우울제+비정형 항정신병약물 병합요법을 1차 선택으로 권고하고, 항우울제+항우울제 병합요법, 항우울제+기분조절제 병합, 비정형 항정신병약물 단독치료를 2차 선택으로 고려한다.

정신병적 양상이 동반된 삽화에서는 항우울제+비정형 항정신병약물의 병합치료를 최우선 치료로 권고하고, 비정형 항정신병약물 단독치료, 항우울제+기분조절제의 병합치료, 항우울제+항우울제의 병합, 항우울제 단독치료를 2차 선택으로 고려한다.

1단계 치료에서 권고되는 항우울제는 세 삽화 모두 Escitalopram이다. 정신병적 양상이 동반되지 않은 삽화, 동반된 삽화 모두 1단계 치료에서 선택되는 항정신병약물은 Aripiprazole이며, 추가적으로 정신병적 양상이 동반된 삽화에서 Quetiapine, Olanzapine을 권고한다.

만약 초기 항우울제 단독치료에 불충분한 반응을 보이는 경우 비정형 항정신병약물 추가, 항우울제 교체, 항우울제 추가를 1차 선택으로 권고하고 Iithium, 항경련제, Buspirone, Psychostimulant, 갑상선 호르몬 등의 강화약물의 추가는 2차 선택으로 고려한다. 

초기 치료에 부분적인 반응만을 보인 경우에는 비정형 항정신병약물을 추가하거나 다른 항우울제의 추가를 1차 선택으로 권고하고 항우울제 교체, 강화약물 추가를 2차 선택으로 고려한다.

◆임상 아형에 따른 치료 전략

멜랑꼴리아 양상을 보이는 경우 KMAP-DD 2017에서는 Escitalopram와 Venlafaxine이 최우선 치료로 권고됐으나, 이번 지침에서는 Escitalopram만이 최우선 치료로 권고됐다.

혼합형을 동반한 주요 우울장애는 2017년과 마찬가지로 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합요법, 항우울제와 기분조절제의 병합요법이 1차 선택이었다. 1차 선택에 해당하는 약물들은 8가지(Escitalopram, Fluoxetine, Sertraline, Venlafaxine, Bupropion, Mirtazapine, Desvenlafaxine, Paroxetine)이다.

이에 대해 위원회는 “1차 선택에 해당하는 약물들이 KMAP-DD 2017에 4가지에서 KMAP-DD 2021에 8가지로 증가했는데, 이를 통해 전문가들이 다양한 항우울제에 대한 관심과 선택의 폭이 넓어졌다는 사실을 알 수 있었다”고 했다.

또한, 불안형을 동반한 주요 우울장애에서 선호되는 항우울제 1차 약물은 2017년과 마찬가지로 Escitalopram이 최우선 약물로 선택됐으며, Vortioxetine이 추가됐다. 항정신병약물의 경우 2017년에는 Quetiapine만을 1차 약물로 선택했으나, 이번 지침에는 Aripiprazole과 Olanzapine이 함께 권고됐다.

위원회는 “비정형 항정신병약물이 조현병이나 양극성장애에 국한되지 않고 주요 우울장애의 불안이나 초조와 같은 증상에도 광범위하게 선택되고 있음을 알 수 있었다”고 했다.

◆특성 상황에서의 항우울제 선택

성기능장애와 졸리움(진정작용), 체중증가에서 Bupropion을, 수면장애(불면)와 소화기장애(오심/구토)에서는 Mirtazapine을, 항콜린성 부작용에서는 Escitalopram을 1차 약물로 권고한다.

안전사고와 세로토닌 증후군, 기질성 저혈압을 고려할 때 Buspirone을, 자살생각에서는 Mirtazapine을 1차 약물로 권고한다.

당뇨, 갑상선질환, 간질환, 신장질환, 고혈압, 뇌전증, 심혈관질환, 파킨스병이 공존할 때 Escitalopram을, 부정맥에서는 Sertraline을, 만성통증에서는 Duloxetine을 1차 약물로 권고한다.

◆소아 청소년·여성·노인에서의 우울증 치료 전략

이번 지침에서는 소아와 청소년을 구분해 조사했다. 소아와 청소년 모두 경도 및 중등도 삽화 치료에서는 2017년과 동일하게 항우울제 단독치료가 1차 전략이었다. 항우울제는 Escitaloprams이 최우선 치료로 선택됐으며, 선호도가 이전보다 상승했다. Sertraline은 2017년에는 2차 약물이었으나 이번에 1차 약물에 포함됐다.

월경전 불쾌감장애에서의 항우울제 선택은 2017년과 달리 Duloxetine과 Vortioxetine이 1차 약물에서 2차 약물로 변경됐다.

경도 및 중등도 산후 우울삽화에서 2017년에 2차 전략이었던 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합요법이 1차 전략으로 변경됐고, 중증 우울 삽화에서는 2017년에 3차 전략이었던 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합요법이 1차 전략으로 변경됐다.

정신병적 양상이 동반된 중증 산후 우울 삽화에서는 2017년에 1차 전략이었던 비정형 항정신병약물 단독치료와 전기경련요법, 항우울제 단독치료가 이번 지침에서 2차 전략으로 선택돼 전반적으로 비정형 항정신병약물에 대한 선호가 증가한 것으로 나타났다.

경도 및 중등도 노인 우울 삽화에서는 2017년과 마찬가지로 항우울제 단독치료를 최우선 치료전략으로 권고했다. 또 이번 지침에서는 항우울제와 중추신경자극제 병합치료 항목을 선택항목으로 추가했다.

위원회는 “특히 이번에 강화된 부분인 Special population에 대한 부분에서 앞으로 더 많은 연구가 이뤄져서 다음 개정 때에는 더욱 적절한 전략이 수립되기를 바란다”고 했다.

끝으로 연구회는 “국내외 전문가들이 추천하는 치료전략은 상당한 합의해 도달해 있었으나, 전문가들이 매우 다양한 전략을 사용한다는 것을 알 수 있었다”며 “따라서 환자의 특성, 약물의 특성 등을 고려해 환자 개개인에 맞는 치료전략을 선택하는 것이 적절하다”고 강조했다.

그러면서 “이번 조사에도 ‘약물치료 지침서’라는 명칭에 충실하기 위해 정신사회적 치료를 포함하지는 않았으나, 정신사회적 치료는 우울 장애의 치료에서 필수불가결한 부분이므로 생물학적 치료와 정신사회적 치료를 통합한 치료가 반드시 시행돼야 하며, 추후 연구를 통해서 지침서에 추가돼야 할 것”이라고 덧붙였다.