실손 손해율 상승 “의원급 비급여 증가가 원인”

보험업계, 의원급 비급여 연 20%↑ 손해율 견인 보장성 강화로 상종 비급여진료비는 감소세

보험업계가 실손의료보험의 손해율 상승 요인으로 의원급 의료기관의 실손 청구 및 비급여 증가를 지목했다.

대형병원은 코로나19 및 건강보험 보장성 강화 영향으로 비급여진료 감소 효과가 발생했지만, 의원급은 실손 청구 및 비급여 증가가 꾸준히 유지됐다는 분석이다.

특히 치료 재료대, 처치 및 수술료 등 과잉의료에 취약한 항목 중심으로 비급여 청구 증가세가 지속됐다고 언급하며, 실손의료보험 손해율 상승이 의료계의 과잉진료 때문이라고 에둘러 표현했다.

보험연구원은 28일 이 같은 내용의 ‘최근 실손의료보험 청구 실태와 시사점(정성희)’ KIRI 리포트를 발간했다.

2017년부터 시행된 건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 손해액 감소로 이어질 것이라는 예상과 달리 실손보험의 손해율과 위험손실액은 2018년부터 지속적으로 증가해 왔다.

2020년 상반기 실손의료보험 손해율은 131.7%로 2019년 하반기 대비 다소 감소했으나, 전년 동기 대비 2.6%p 증가해 1.4조원의 위험손실이 발생했다.

코로나19 등으로 발생손해액의 증가율은 다소 둔화됐으나, 2020년 적용 요율 인상의 최소화 등에 따라 실손 손해율은 전년 동기에 비해 오히려 증가했다.

특히 건강보험 보장성 강화 정책 초기(2018~2019년 상반기)에는 1인당 비급여의료비 증가세가 정체 내지 감소하는 추세였으나, 2019년 하반기부터 빠르게 증가하고 있는 것으로 나타났다.

2020년 상반기 실손보험 청구의료비는 코로나19 등으로 2019년 하반기에 비해 다소 감소했지만, 실손보험 청구금액은 2019년 하반기 및 전년 동기 대비 모두 증가했다.

실손보험의 청구자 수는 2019년 하반기 대비 1.2% 소폭 감소했으나, 급여 본인부담금과 비급여는 2019년 하반기 대비 각각 4.2%, 2.4%(전년 동기 대비 14.4%, 10.5%) 증가했다.

1인당 비급여 증가율도 2019년 상반기 약간 감소했지만(△1.0) 2019년 하반기와 2020년 상반기 각각 3.5%, 8.3% 증가세를 보였다.

의료기관 종별 청구 추이를 보면 상급종합병원에서는 코로나19에 따른 실손 청구 감소 및 건강보험 보장성 강화에 따른 비급여진료 감소 효과가 발생한 반면, 의원의 경우 코로나19와 건강보험 보장성 강화에도 불구하고 실손 청구 및 비급여 증가가 꾸준히 유지됐다.

2020년 상반기 실손보험 청구자 수와 비급여진료는 2019년 하반기에 비해 상급종합병원에서는 각각 6.9%, 3.3% 감소한 반면, 의원의 경우 각각 3.0%, 8.4%(전년 동기 대비 6.3%, 22.5%) 증가했다.

특히 의원에서는 최근 3년간 비급여진료가 연평균 20% 이상 증가해 옴에 따라, 실손보험 청구의료비에서 비급여 비중이 건강보험 보장성 강화 시행 전보다 증가했다(2017년 상반기 47.5% → 2020년 상반기48.1%).

2020년 상반기 의원의 실손청구 비급여진료비는 1조 1530억원 규모로 2017년 상반기(6417억 원) 보다 무려 79.7% 크게 증가했다.

상급종합병원의 비급여진료비는 최근 3년간 3.4%씩 감소함에 따라, 청구의료비에서 비급여 비중도 2017년 상반기 19.9%에서 2020년 상반기 14.4%로 감소했다.

한편 진료비영수증 항목별 비급여 청구 추이를 보면, 건강보험 보장성 강화 정책과 연관성이 높은 항목에서는 감소 추세는 뚜렷한 반면 과잉의료에 취약한 항목 중심으로 증가세가 지속됐다는 분석이다.

입원의 경우 입원료(상급병실 급여화, 아동 입원료 경감 등)와 MRI·초음파 진단료 등은 급여화가 진행되면서 단계적으로 증가율이 둔화 내지 감소 추세에 있으나, 치료 재료대, 처치 및 수술료, 주사료, 재활 및 물리치료료 등의 비급여 항목의 경우 여전히 높은 증가세를 보였다.

연구자는 실손의료보험의 손해율 급증·보험료 인상 악순환에서 지속가능한 선순환으로 전환하고, 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 것이 필요하다는 의견이다.

연구자는 “건강보험 보장성 강화에도 비급여진료는 지속 증가 추세로, 보장성 강화에 따른 급여 본인부담금 증가와 함께 실손보험의 손해율 상승 요인으로 작용하고 있다”며 “또한, 실손보험제도가 지속 가능하려면 규제와 시장원리로 수요나 공급의 균형을 맞출 필요가 있으며, 수요의 사각지대가 발생하지 않도록 규제는 하되, 공급이 위축되지 않도록 보험료 조정은 시장원리에 맡겨둘 필요가 있다”고 제언했다.