예산정책처 “의료비지출 증가 속도 너무 빠르다”

수년 내로 OECD 평균 초과 전망

국회 예산정책처가 우리나라 사회보장정책 건강분야 주요 쟁점으로 의료비지출 증가 속도 관리, 상종 쏠림 현상 해소, 보건의료자원 체계적 관리 등을 꼽았다.

또한 건보재정의 지속가능성을 위한 관리 방안, 의료서비스 사각지대 해소, 요양기관 부당청구 개선, 건강검진 수검률 제고 방안 마련 등을 주문했다.

국회 예산정책처는 최근 이 같은 내용을 담은 사회보장정책 분석(건강) 보고서를 발간, 5개 영역(총괄, 재정의 지속가능성, 대상의 포괄성, 전달체계의 효율성, 사업의 효과성)에 14개 주요 쟁점사항을 제시했다.

◇총괄

의료비지출 증가 속도 관리 필요=우리나라의 GDP대비 경상의료비 지출 비중은 8.1%로 OECD 평균 8.8% 보다 낮으나, 증가속도가 빨라 수년 내로 OECD 평균을 초과할 것으로 예상된다. 2009~2018년 동안 우리나라의 GDP대비 의료비 지출은 6.1%에서 8.1%로 2.0%p 상승했으나, OECD 국가의 평균은 8.7~8.8% 내외로 유지되고 있다.

경상의료비 지출의 48%가 사회건강보험(건강보험, 노인장기요양보험, 산재보험)에 의한 지출이라는 점에서, 경상의료비 지출의 증가는 국민들의 보험료 부담 증가로 이어지므로 정부는 의료비 지출의 관리를 통해 증가 속도를 조절할 필요가 있다.

상급종합병원 쏠림 현상 해소 필요=보장성강화 정책으로 건강보험보장률은 최근 증가했으나, 의원급의 보장률은 감소하고 병원급은 여전히 낮은 수준으로 나타나고 있다. 정부는 중증질환 중심의 보장성 강화로 상급종합병원의 보장률이 상대적으로 크게 개선됐다고 해명하고 있으나, 중증질환뿐 아니라 일반진료에서도 보장성이 강화됐으며, 이는 상급종합병원의 쏠림현상으로 나타나고 있다.

이와 같이 경증환자까지도 상급종합병원에 집중되는 문제는 병원급과 의원급의 수입확보를 위한 비급여 진료를 확대시키는 원인으로 지적되고 있다. 의원급 의료기관의 기관당 급여실적은 최근 10년 동안 GDP 증가율(5.1%)보다 낮은 4.4%로 증가해 수익성이 악화됐다. 그리고 일반병원과 의원급 의료기관의 2009~2018년 비급여본인부담률은 일반병원이 20.4%에서 34.1%로, 의원급이 8.5%에서 22.8%로 증가해 의료비 중 비급여의 비중이 증가했다.

보장성 강화 정책으로 상급병원 쏠림현상과 의원급의 비급여 진료 확대 등의 풍선효과가 나타나지 않도록 의료전달체계 확립, 비급여 진료에 대한 관리 강화가 필요하다.

의사·간호사·의료장비 등 보건의료자원에 대한 체계적인 관리 필요=OECD 국가와 비교해서 우리나라는 인구 대비 병상, 의료장비 비중은 높고, 의사나 간호사 등 의료인력은 낮은 수준이다. 중소도시 및 농어촌 소재 병원과 필수 공공의료에 대한 의사 부족 문제를 해소하기 위한 정부 대책 및 사업 추진 실적이 부진하므로 개선이 필요하다.

정책처는 ▲고령의 의사 증가에 대한 대책 준비 ▲간호인력 수급문제 해소를 위한 다각적 방안 모색 ▲병상 공급의 체계적 관리 ▲특수의료장비 도입 및 과도한 검사 제한을 위한 방안 검토 등을 주문했다.

보건의료기본법에 따른 보건의료발전계획 수립 필요=보건의료기본법은 보건의료와 관련한 다른 법률에 우선하는 법률의 위상을 가지는 기본법으로, ‘보건의료발전계획’을 5년마다 수립할 것을 규정하고 있지만 2000년 법률 제정 이후 한번도 수립된 적이 없다.

보건의료발전계획에는 지역별 병상 총량의 관리에 관한 시책도 포함돼 있어 앞서 논의한 병상 과다 공급의 문제도 보건의료발전계획을 통해 관리가 가능하다.

◇재정의 지속가능성

건강보험의 재정의 지속가능성을 위한 목표설정 및 구체적인 관리 방안 마련 필요=건강보험 재정의 지출규모는 고령화 등으로 더욱 증가하고, 2026년경 건강보험료율 법정 상한선(8%) 도달, 생산가능인구 감소로 보험료 수입은 감소할 것으로 전망되는 등 건강보험재정의 지속가능성을 담보하기 어려운 것으로 예상된다.

정부는 건강보험보장률 70% 도달을 목표로 보장성 강화를 지속적으로 추진하고 있는데, 이와 함께 건강보험 재정의 지속가능성 확보를 위해 건강보험 재정의 적정 규모에 대한 목표를 설정해 운영하고, 지출관리 및 수입확보 대책을 준비할 필요가 있다.

건강보험 국고지원에 대한 합리적 편성기준 필요=보험료 예상수입액의 14%를 지원하는 정부지원금(일반회계)은 ‘지원 규모조정’에 따른 감액조정으로, 매년 14%에 미달하고 지원 비율도 일정하지 않아 예측가능성이 떨어지므로 합리적인 편성기준을 마련해 운영할 필요가 있다.

지원규모 조정은 일정한 기준이 없으며 2016년 7040억원, 2017년 1조 3485억원, 2018년 2조 539억원, 2019년 2조 1352억원, 2020년 1조 8801억원으로 매년 차이가 있고, 보험료 예상수입액과 비교하더라도 정부지원금(일반회계) 지원 비율은 최근 5년 동안 10.2~12.3% 범위에서 증감을 반복하고 있다.

의료급여 사업의 재정지출 증가에 대한 고려 부족=의료급여도 건강보험과 유사한 수준으로 지출규모가 증가할 것으로 예상되나, 국가재정운용계획에는 이를 반영하지 못해 과소전망된 바, 합리적인 지출전망과 함께 의료비 지출 관리 방안을 모색해야 한다.

건강보험의 경우 2019년 발표한 ‘제1차 국민건강보험종합계획(2019~2023)’에 따르면 2018~2023년 동안 지출이 연평균 8.7% 증가할 것으로 전망하고 있는데, 의료급여는 연평균 4.9%로 제시하고 있어 2배 가까이 차이가 발생한다.

◇대상의 포괄성(사각지대)

의료서비스 이용의 사각지대 해소 대책의 보완=건강보험료 장기체납자 중 실질적으로 납부능력이 없는 가구에 대해서는 납부능력을 심사해 보험료 지원 또는 의료급여 제도 편입 등을 검토해야 한다.

저소득층일수록 재난적의료비 발생률이 높고 재난적의료비 발생 가구의 의료비 지출 수준이 가계 지출의 70%에 달하므로, 최근 불용되고 있는 재난적의료비 지원 사업을 적극적으로 집행할 필요가 있다.

의료급여수급권자의 건강검진 사각지대=65세 이상 의료급여수급권자의 일반건강검진은 지방이양사무로 지자체에서 주관하고 있으나, 검진을 실시하고 있는 지자체는 2019년 8월 기준 228개 자치단체 중 64개소에 불과하므로, 국민건강보험공단에 위탁하도록 독려하거나 지방이양사무에서 제외하는 방안 등을 고려해야 한다.

65세 이상 의료급여수급권자의 일반건강검진을 제외하고, 건강보험가입자와 의료급여수급권자의 각종 건강검진은 국민건강보험공단에서 실시함에 따라 종합 관리되고 있다. 일례로 국민건강보험공단은 ‘건강검진통계연보’를 매년 작성·발간하고 있는데 동 자료에는 65세 이상 의료급여수급권자의 일반건강검진 통계자료는 빠져있다.

◇전달체계의 효율성

요양기관 부당청구 개선을 위한 제도개선 필요=건강보험 급여의 요양기관 부당청구 개선을 위한 현지조사 실시 결과 매년 80% 내외의 높은 비율로 부당청구가 적발되고 있으므로, 부당청구 관리 강화 방안 모색, 사전모니터링 및 교육 실시, 행정처분의 실효성 검토 등이 필요하다.

현지조사 대상 요양기관은 전체 요양기관 약 9만 5000여개소(2019년 기준) 중 연 800~1000개로 전체 요양기관의 약 1% 수준이다. 현지조사 결과 최근 4년 동안 부당청구 적발 비율은 2016년 90.3%, 2017년 88.4%, 2018년 76.0%, 2019년 84.9%로 높은 비율로 부당청구기관이 확인되고 있다.

의료비 지원 사업의 지원기준 정비=성인암 의료비 지원 사업의 경우 건강보험료를 기준으로 지원대상자를 선정하나, 건강보험료가 개인의 자산까지 모두 반영하는 것은 아니어서 고액자산가도 지원받을 수 있으므로 건강보험료만으로 지원대상자를 선정하는 방법은 재검토할 필요가 있다.

감사원 ‘차상위계층 지원 사업 추진실태(2018.12)’보고서에 따르면, 건강보험료 방식에 따라 기준 중위소득 50%이하로 판정된 343만여 가구의 재산보유 규모를 분석한 결과 토지·건물·주택 등 부동산을 2억원 이상 보유한 가구가 35만 가구(전체 가구 수 대비 10.5%), 최대 1530억원 상당의 자산을 보유한 가구(직장가입자)도 ‘기준중위소득 50% 이하’로 판정됐다.

요양병원 관리 필요=요양병원의 병상수는 최근 10년 동안 3배 가량 증가했는데, 과도한 병상 수는 불필요한 의료비를 유발할 수 있으므로 병상수급 등 관리 방안을 모색해야 한다.

요양병원의 병상수는 2010년 11.2만 병상에서 2019년 30.3만 병상으로 연평균 11.7%로 증가했으며, 같은 기간 노인인구의 연평균 증가율 4.3%보다 빠른 속도로 증가하고 있다. 또 최근 10년(2010~2019년) 요양병원 연간 입원환자 수는 연평균 10.1%로 증가했으며, 경증환자 비율이 증가(5.0%→11.8%)했다. 경증환자가 늘었음에도 평균입원기간은 증가(147일→174일)했다.

◇사업의 효과성

건강보험료 고액·상습체납자 인적사항 공개제도의 실효성 확보 필요=건강보험료 고액·상습체납자의 보험료 자진납부를 유도하기 위해 인적사항공개제도를 실시하고 있으나, 인적공개에도 보험료 자진납부율은 높지 않아 추가적인 실효성 확보 방안을 마련할 필요가 있다.

2015년 인적사항공개 건 중 4년이 경과한 2020년 2월 10일 기준으로 징수율은 건수기준 52.2%, 금액기준 19.8%에 불과하고, 건수기준에 비해 금액기준의 징수율이 낮아 고액의 체납 건이 징수되지 못함을 보여주고 있다.

국세의 경우 출국금지 등 다양한 제재조치를 적용하는데 건강보험도 고의적 고액·상습 체납자에 대해서는 국세체납에 경우를 준용하는 방안을 고려해볼 수 있다.

건강검진 수검률 제고를 위한 제도개선 필요=직장가입자에 비해 지역가입자와 의료급여수급권자의 수검률이 저조한데, 이는 건강검진 시 유급휴가를 보장받는 건강보험 직장가입자와 달리 생계를 포기하고 건강검진을 받아야 해서 수검률이 저조한 것으로 추정되므로, 휴일검진 실시 등 제도적 개선이 필요하다.

일반건강검진의 수검률(검진대상자 대비 수검자 비율)은 2019년 기준 직장가입자(72.7%), 지역가입자(55.2%), 의료급여수급권자(34.8%) 순으로 나타났다. 이러한 경향은 연령대별로 비교해도 동일하다.

2018년 기준 가입자와 피부양자의 수검률을 비교해보면, 직장가입자의 수검률은 85.7%로 피부양자 수검률 70.5%보다 높은 반면, 지역가입자의 수검률은 60.6%로 세대원의 수검률 65.6%보다 낮았다.