신경근 차단제의 잘못된 처방으로 위해 발생 환자안전 주의경보 발령

전신마취 시 사용하는 ‘근이완제’→ ‘신경근 차단제’ 명칭 통일 필요

의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 ‘신경근 차단제의 잘못된 처방으로 인한 환자안전사고 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

14일 의료기관평가인증원에 따르면 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 ▲기계환기(인공호흡기 사용)가 필요한 수술이나, 전신마취 이외의 목적으로 신경근 차단제를 사용하여 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 사례의 주요 내용과 ▲이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함되어 있다.

신경근 차단체를 잘못 처방하여 환자에게 호흡 마비 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 근이완제는 약리 작용에 따라 약효가 다르게 분류되어 ▲ 중추성 근이완제 - 근육의 경련 또는 긴장 시 근육 이완 목적으로 사용, ▲ 신경근 차단제 – 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 목적으로 사용되어야 함에 혼동이 없어야 한다고 강조했다.

신경근 차단제를 투여할 경우 환자상태를 지속적으로 모니터링 할 수 있는 환자감시장치를 사용하고 필수적으로 산소 공급도 함께 해 줄 것을 권고했다. 

또한 ‘신경근 차단제’를 ‘근이완제’라 칭하는 관례 때문에 발생하는 사고를 예방하기 위해 대한마취통증의학회에서 진행 중인 캠페인을 소개하며, 전신마취 시 사용하는 근이완제를 ‘신경근 차단제’로 명칭을 통일함으로써 근육의 경련 또는 긴장 시 사용하는 ‘근이완제’와 혼용하여 사용하지 않도록 각별한 주의를 당부했다.

인증원 한원곤 원장은 “신경근 차단제는 호흡근 및 다른 골격근의 마비를 유도하는 약물로 기계환기나 환자감시장치 등 안전 조치 없이 사용 할 경우 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 숙련된 의료진의 감독하에 투여되어야 한다.”고 강조했다.

환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다. 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다. 특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

의료기관평가인증원은 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 했다.