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임상최신지견


[소화기내과] 급성 췌장염의 진단 및 치료

고동희 (한림의대 동탄성심병원 소화기내과)



서론

급성 췌장염은 대부분의 환자에서는 비교적 경증으로 양호한 경과를 보이지만 약 15~20% 정도에서는 중증 췌장염으로 진행되어 20% 정도의 높은 사망률이 보고되는 중증의 경과를 보이기도 하여 다양한 임상 경과를 보인다. 이에 췌장염의 인한 사망률과 이환율을 낮추기 위해 전세계적으로 진단과 치료에 대해 많은 연구가 진행되고 있지만 결과가 나라마다 혹은 센터 마다 차이가 있는 경우가 많았다. 그러므로, 본고는 기존에 알려진 외국과 국내 가이드 라인에 대한 내용과 최근 연구 결과를 소개하는 내용을 위주로 실제 임상에 도움을 주고자 한다.

 

진 단

1.    임상 증상 및 징후

급성 췌장염을 의심하는데 있어 가장 중요한 증상은 급성 췌장염에 부합되는 상복부의 급성 복통 이다. 90%이상의 급성 췌장염 환자에서 복통을 호소하며, 40~70%에서는 등으로 방사되는 전형적인 복통을 호소한다. 이 복통의 양상은 시작과 동시에 30분 안에 빠르게 최고조로 이르게 되어 참기 어려울 정도의 통증을 유발하며 호전 없이 24시간 이상 지속된다. 신체 검사에서는 심한 복부에 압통이 있으면서 때때로 복부의 긴장(abdominal guarding)이 동반된다. 드물지만 모든 환자에서 복통이 나타나는 것은 아니다. 중증의 급성 췌장염 환자를 분석한 연구를 보면 30~40% 정도에서 전형적인 복통 증세를 나타내지 않아 부검으로 급성췌장염을 진단 하였다. 이는 복통이 없이 혼수상태(coma)나 다발성 장기 부전 상태로 내원하여 진단이 어려웠기 때문이다.

 

2.    생화학적 검사

임상적으로 혈청의 췌장 효소 상승은 진단에 중요한 역할을 한다. 췌장효소 중에 주로 사용되고 있는 것은 혈청 amylase 검사이다. 그러나, 여러 비교 연구의 결과를 보면 lipase amylase에 비해 민감도는 비슷하지만 특이도는 더 우월한 것으로 보고하고 있다. 이유는 혈청 amylase의 근원은 췌장이 약 40%정도를 차지하고 있고 나머지는 주로 침샘과 다른 부분이 맡고 있다. 혈청 amylase 상승은 급성 췌장염에 다른 원인에 의해서도 일어날 수 있다.(Table 1) 그러나, lipase는 췌장 외에는 lipase에 영향을 줄 다른 중요한 근원이 되는 장기가 없고, 민감도에 있어서 amylase에 비해 더 오래 동안 수치가 상승 되어 있기 때문이다. 때때로 혈청 amylase가 상승하지 않는 경우가 있는데 이는 급성 췌장염 발생 후 바로 감소하기 때문에 경한 급성 췌장염에서 혈액 검사 시기가 늦어지거나, 만성 췌장염 특히 알코올성 만성 췌장염의 급성 악화의 경우, 혹은 중성지방의 상승이 검사를 방해하여 고중성지방혈증이 있는 경우에는 높게 나오지 않을 수 있다. 반대로 혈청 amylase는 신부전이 있거나 macroamylasemia 같은 췌장질환의 아닌 경우에도 상승할 수 있다.(Table 1) 혈청 lipase도 급성 췌장염 이외의 상태에서도 상승할 수 있는데 특이 신부전 있을 때 상승할 수 있는데 이는 amylase 와 마찬가지로 신장 기능의 저하로 제거능의 감소에 의한다. 이외에 다른 여러 가지 췌장 효소 검사가 혈액이나 소변으로 측정되고 있는데 amylase isoenzyme, phospholipase A2, elastase 1, anionic trypsinogen (trysinogen-2) 등이 있다. 최근 좋은 결과를 보여주고 있으나 여전히 임상적으로 사용하고 있지는 않다. 

 

3.    영상 검사

췌장 효소의 검사의 민감도나 특이도가 급성 췌장염을 진단하는데 있어 많은 도움을 주지만 확진 하는 검사가 아니므로 수치가 많이 상승하지 않는 경우는 진단하는데 어려움이 있을 수 있다. 이럴 때 영상학적 검사, 특이 복부 CT가 진단을 확진 하는데 도움을 준다.

 

1) 복부 초음파

복부 초음파 검사로 췌장의 비대, 췌장주변의 염증성 변화, 복수 등 급성 췌장염의 소견을 관찰할 수 있다. 하지만, 주변 장관의 공기로 인해 정확한 검사를 시행하기가 어려운 경우가 있을 수 있다. 그러므로, 복부 초음파 검사의 주요 목적은 급성 췌장염의 진단보다는 담낭 담석이나 총담관 담석에 의한 총담관의 확장을 확인하는데 있다.

 

2) 복부 CT

복부 CT 검사는 급성 췌장염을 확진 하는데 있어 가장 좋은 검사이다. 다른 복부 질환들을 감별하며, 췌장염의 중증도를 결정하고 합병증을 확인할 수 있는 영상 검사이다. 복부 CT 소견으로는 췌장의 비대, 췌장 실질의 불균질(heterogeneity), 췌장주변의 stranding, 췌장 주변의 액체 저류 등이 있으며, 정맥주사 조영제를 사용하면 췌장 괴사를 확인할 수 있다. 또한 원인을 확인하는 데 도움을 주어 총담관에 담석이 보이거나, 만성 췌장염 환자에서 췌장의 석회화가 관찰되거나, 췌장암을 시사하는 종괴의 관찰 등을 관찰할 수 있다.

그러나, 일부 연구에서 CT 촬영 중에 사용하는 조영제가 췌장의 미세순환에 영향을 주어 췌장염을 악화시킨다는 보고가 있어 논란이 되고 있다. CT를 촬영하는 시기는 다른 방법으로 급성 췌장염을 진단하거나 다른 질환을 배제하는데 문제가 없다면, 췌장염의 중증도를 가장 정확하게 알 수 있는 발생 2~3일 후에 검사하는 것이 좋다. 그리고, 환자가 장기 부전이 지속되거나, 폐혈증의 소견을 보이거나, 임상적으로 나빠지면 복부 CT 추가적으로 검사할 수 있다.

 

3) 복부 MRI

복부 MRI 검사는 복부 CT 만큼이나 진단에 있어 정확하고 합병증이나 췌장의 괴사, 증증도 평가에도 좋은 검사이다. 또한 MRCP는 담췌관의 해부학적 구조를 파악하고 작은 담관 담석을 확인할 수 있으며 조영 MRI로 출혈성 췌장 괴사를 감별하는데도 유용하다. 하지만, 실제 중증의 환자를 상대로 검사하기는 어려움 점이 있다.

 

4.    진단 기준

이상의 여러 임상 증상과 징후 혈액 검사, 영상 검사로 아래와 같이 진단 기준으로 여러 나라에서 사용되고 있다.

 

1)        상복부의 급성 복통과 압통

2)        혈액 췌장 효소 수치의 상승 (amylase and/or lipase ≥3 정상 상한 치)

3)        복부 초음파나 복부 CT, 복부 MRI에서 급성 췌장염의 소견

위의 세가지 중에 2가지 이상이면서 다른 췌장질환이나 급성 복통을 질환을 감별된다면 급성 췌장염으로 진단 할 수 있다.

 

  이런 진단기준은 급성 췌장염의 환자에서 중증의 경우 의식이 없는 상태에서 내원하거나 증상이 발생하고 내원한 시기에 따라 췌장 효소 수치의 변화에도 진단을 내릴 수 있게 한다. 그러나, 이런 진단 기준에 부합되더라도 다른 급성 복통을 일으킬 수 있는 질환(위장관의 천공, 급성 담낭염, 장마비, 장간막동맥 허혈 혹은 경색, 급성 대동맥 박리, 급성 심근경색)에 대한 감별은 반드시 필요하다.

 

5.    원인에 대한 평가

급성 췌장염으로 진단된 이후에 가능한 빨리 원인에 대한 평가를 시작하여야 한다. 이는 급성 췌장염의 원인<Table 2>은 다양하며 밝혀진 원인에 따라 치료 방침이 바뀔 수 있기 때문이다. 특히 담석에 의한 췌장염인 경우는 ERCP 시행여부를 결정하여야 하기 때문에 가장 우선적으로 확인하여야 한다.

이런 원인에 대한 평가는 우선 환자의 과거력과 가족력을 확인하여야 한다. 담석의 병력, 음력, 고지혈증, 췌장염의 병력, 췌담도계 수술이나 ERCP 시술 여부, 약물 복용력, 감염병력, 외상 등에 대해 확인하여야 하고, 대사성 질환이나 자가면역성 질환의 병력이나 가족력에 대해서도 확인하여야 한다.

혈액 검사로 빌리루빈, ALT, AST, ALP 등을 측정하여 담석성 췌장염을 감별해야 한다. 중성 지방이 1000 mg/dL 이상 증가한 경우에는 고지혈증에 의한 췌장염 가능성이 높고, 고칼슘혈증이 있으면 부갑성선 호르몬 과잉 등도 생각해 보아야 한다.

영상 검사로는 복부 초음파를 시행하는 것이 제한적이지만 담낭 담석이나 담도 확장 등을 확인하여 도움을 줄 수 있고, 복부 CT는 진단과 동시에 종양이나 외상 및 담관 담석등 여러 가지 원인에 대해 평가에 도움이 된다. MRI/MRCP ERCP에 비해 비침습적이면서 췌장염을 악화시키지 않으면서도 조기에 담관 담석 여부를 확인할 수 있는 좋은 검사이다. 또한 분할췌나 담췌관 합류이상 같은 소견도 확인 할 수 있다. 내시경 초음파(EUS)는 총담관 담석을 확인하는데 우수하며 만성 췌장염, 췌장암, IPMN, 담췌관 합류이상, 분할췌 등을 진단에도 도움을 준다. ERCP는 황달, 담도염 등이 있거나 총담관 담석이 의심되는 담석성 췌장염 환자에서는 담석에 대해 치료적 목적으로 시행할 수 있다. 그 외에도 원인을 모르는 재발성 췌장염 환자에서 미세담석 여부 확인을 위한 담즙 채취나 췌장의 세포진 검사 유두부 괄약근 이상여부 확인을 위한 유두부 압력측정(manometry) 검사 등을 시행 할 수 있다.

 

중증도의 평가

급성 췌장염 환자에서 사망은 약 50%에서 발병 2주 내에 발생하므로 급성췌장염의 적절한 중증도 평가는 초기에 중증 경과를 보일 것으로 예측되는 환자를 선별하여 적절한 치료를 제공하고, 여의치 않은 경우 향후 적절한 치료를 제공할 수 있는 기관으로 전원하는 기준을 제시하는데 유용하게 사용될 수 있다. 초기에 경증 또는 중등도의 췌장염도 중증 췌장염으로 진행 할 수 있기 때문에 췌장염의 중증도는 지속적으로 평가되어야 한다.

 

1.    임상 평가

급성 췌장염 예후에 관련된 요인으로는 연령과 비만 등이 알려져 있다. 고령은 많은 연구에서 중증도와 관련이 있다는 보고가 있지만 단일 기준으로는 한계가 있고, 비만의 경우는 췌장염 환자에서 BMI 30 kg/m2 이상인 경우 사망률이 37% 이상이며 약 63%에서 중증 췌장염을 보여서 BMI 30 kg/m2 이상의 비만도를 보이는 경우 중증 췌장염의 예후 인자로 알려져 있다. 췌장염에서 호흡 부전은 중요한 합병증이며 사망 원인이다. 췌장염 초기에 폐 침윤, 늑막유출 등 폐 합병증을 나타내는 경우는 6.5~50%의 빈도로 다양하게 보고되고 있다.

 

2.    혈액 검사  

최근 여러 연구에서 급성 췌장염의 중증도와 예후를 예측할 수 있는 혈청 지표에 대한 연구가 발표 되고 있다. C-reactive protein(CRP), Trysinogen activation peptide(TAP), Procalcitonin, phospholipase A2, 그리고 cytokine으로 interleukin-6, Interleukin-8이 알려져 있다. CRP는 간에서 합성되는 급성기 단백질로 여러 가이드 라인에서 급성 췌장염 발생 48시간 이후 측정한 15 mg/dl 이상의 혈청 CRP 수치를 예후 인자로 추천하고 있다. 그러나, 발병 초기에 예후를 예측하는 인자로서의 유용성에는 한계가 있다. 입원 시 blood urea nitrogen (BUN) 20 mg/dL 이상으로 상승하거나 입원 시나 입원 24시간 이내에 혈청 creatinine2.0 mg/dL 이상으로 상승하면 높은 사망률과 관련이 있다는 보고가 있었다. 또한 입원 시 혈청 hematocrit 44이상이거나 입원 후 24시간 이내에 혈청 hematocrit 가 감소되지 않는 경우 췌장의 괴사와 연관된 것으로 알려져, 혈관 내 용적의 감소와 연관된 혈청 hematocrit의 상승은 췌장 괴사의 예측 인자로 제시되었다.

 

3.    영상 검사

급성 췌장염에서 췌장의 허혈, 괴사 및 병변의 범위를 평가하기 위해 조영 증강 복부 CT는 가장 유용한 검사이다. CT 검사에서 확인된 췌장의 괴사는 국소 및 전신 합병증과 밀접한 연관성이 있는 것으로 알려져 있어 Balthazar 등은 급성췌장염 환자에서 조영제 증강 CT 소견을 5단계로 나누었고 이 등급분류와 임상 경과는 매우 밀접한 상관관계가 있으며 후에 이들 등급에 췌장괴사 정도를 추가하여 CT 중증도 지수(severity index)를 제안 하였다.(Table 3) CT 중증도 지수가 0~2 인 경증 급성 췌장염 환자는 임상 양상이 악화되는 경우에만 복부 전산화 단층 촬영을 추가로 시행하고, CT severity index 3~10인 중등도 이상의 급성 췌장염 환자에서는 임상상의 호전이 없는 경우에도 시행한다.

 

4.    중증도 판정 기준을 이용한 평가

1)    Ranson 지표와 Glasgow 지표

현재까지 췌장염의 예후 예측법으로 가장 널리 알려진 것은 1974 Ranson이 발표한 임상 지표법이다. 입원 시에 5개 항목, 입원 후 48시간 이내에 6개 항목을 측정하여 3가지 이상 관찰되는 경우 중증 췌장염으로 정의하였다.(Table 4) 최근 Ranson 지표에 대한 연구 110개를 종합하여 평가한 결과에서는 급성 췌장염의 중증도를 예측하는 정도가 매우 낮은 것으로 나타났다.


Glasgow 지표는 Imrie 등이 개발한 알코올과 담석 췌장염에 모두 사용할 수 있는 Ranson 지표와 유사한 다변수 평가법으로, Ranson 지표 중 3개 지표를 삭제하고 알부민을 첨가하여 총 9개의 지표로 단순화하였다.(Table 5) 이들 지표의 민감도는 85~92% 정도로 높으나 양성 예측도가 60% 정도로 낮은 문제점이 있으며 역시 판정에 약 48시간이 소용된다는 단점과 지속 판정이 불가능하다는 문제점이 있다.

 

2) APACHE II 지표

APACHE II 지표는 특정 질환에 대한 임상 평가가 아니라 중환자실에서 이용되어온 지표로 12가지의 생리적인 측정치와 나이, 5개의 장기에 기초한 만성 건강 상태를 평가하고 이를 점수화하여 전체 점수를 합산하는 방법으로 산출된다. 급성췌장염에서는 입원 후 3일간 측정한 점수 중 최고값의 기준을 9로 하였을 때 9 이상인 경우 기존의 다변수 임상 지표인 Ranson 지표, Glasgow 지표와 동등한 민감도와 특이도를 보였다. 또한 최고점수가 10 이하 의 경우 사망 예가 하나도 없어 사망률 예측에도 의의가 있었다. APACHE II 지표는 입원 수시간 내에 급성 췌장염의 중증도를 판정 할 수 있고 수시로 반복 측정할 수 있어 진행 여부를 평가 할 수 있다는 장점이 있다

 

3)    BISAP 지표

 2008년 발표된 BISAP (Bedside index for severity in acute pancreatitis) 지표는 입원 24시간 동안 BUN25 mg/dL, impaired mental status, SIRS, age60, pleural effusion 5개 항목을 갖고 각각 1점을 주어 점수가 높아짐에 따라 사망률이 높아짐을 보고하였다.(Table 6) BISAP 지표는 사망률과 유의한 상관관계를 보였고, APACHE II 지표, Computed tomography severity index (CTSI) 와 유사한 정확도를 보이는 간단하면서도 유용한 검사로 보고했다.

 

 


초기 치료

급성 췌장염의 치료는 주로 초기 보존 치료와 합병증의 대한 처치가 치료의 근간이 된다. 그러므로, 초기 보존 치료로 적절한 수액공급, 통증 관리, 경장관 영양법, 항생제 및 protease inhibitor 등의 사용 등에 대해 알아보기로 하자.

 

1.    보존적 치료

급성 췌장염 환자에 있어서 초기에 수액요법은 매우 중요하다. 왜냐하면, 급성 췌장염에서는 혈관투과성의 증가와 colloid osmotic pressure의 감소로 인해 췌장주위, 후복막강 뿐 아니라 복강, 흉강 등으로 세포외액의 누출이 발생해 상당한 순환 혈장량의 손실이 유발된다. 또한, 이로 인한 저혈량증(Hypovolemia)은 췌장의 microcirculation을 감소시키고 궤사성 췌장염 발생의 주요 원인이 된다. 그러므로, 손실된 수액에 대한 즉각적인 공급이 필요하다. 그러나, 모든 췌장염 환자에서 4L 이상의 과도한 수액공급이 모두 필요하지는 않다. 활력징후, 소변량 및 hematocrit의 감소정도를 여러 차례 측정하여 수액 공급을 조절 해야 한다. 보통 소변량 >0.5~1 ml/kg/hr 를 기준으로 초기 수액 공급을 하는 것을 추천하다.

산소공급은 첫 24~48시간 동안 투여를 권고하는데, 특히 통증 등으로 마약성 진통제(narcotic agent)를 사용하는 경우 추천된다. 산소농도는 적어도 95% 이상 유지되는 것이 좋다.

비위관 삽입은 일반적으로 필요 없지만 마비성 장폐쇄 등으로 인해 구토가 있을 때 시행한다.

급성 췌장염과 연관된 통증은 불안감을 야기하고 임상경과에 악영향을 미칠 수 있어 마약성 진통제 등을 이용한 복통의 완화는 치료 초기에 매우 중요하다. 투약은 pethidine(meperidine hydrochloride; Demerol®) Morphine과 달리 오디괄약근을 수축시키지 않으므로 주로 사용되고 있다. 빈도나 양은 경험 있는 의사에 의해 모니터링 되어야 하며 동시에 bedside oxygen monitoring이 이루어져야 한다. H2-blocker PPI는 급성 췌장염 환자에서 급성 위점막병변(acute gastric mucosal lesion)이나 출혈성 궤양을 동반한 경우를 제외하고는 필요하지 않다

 

2.    영양치료

영양 공급에 있어서 오래 전부터 초기에는 췌장을 쉬게 하기 위해 금식이 치료의 기본이 되었고 실제로도 췌장염에 수반 되는 복통, 오심 구토, 장마비등으로 음식물 섭취가 제한 받는 경우가 대부분이었다. 그러나 최근에는 영양 공급의 중요성을 인식하게 되었고, 감염등의 합병증과의 관련성도 알려지면서 언제 어떻게 영양 공급을 하는가에 대한 치료 원칙이 중요한 문제가 되었다.

일반적으로 경증의 췌장염에서 환자는 통증이 없어지면 짧은 기간 금식 후 경구 식이가 가능하고 통증이 없으면 가능한 빨리 진행하는 것이 좋다. 따라서, 경증의 췌장염에서는 환자가 5~7일 이후 정상식이 섭취할 수 있다면 경장관 영양 등은 필요하지 않다.

중증의 급성 췌장염에서 경장관 영양법이 장마비 등이 없다면 조기에 시작하는 것이 경정맥 영양법(intravenous hyperalimentation) 보다 우수하다고 보고되고 있다. 경장관 영양법이 우수하다고 판단되는 근거는 오랜 경정맥영양이 중증의 급성 췌장염에서 장관의 장벽기능(barrier function)이 저하되어 박테리아나 endotoxin의 장벽투과성을 증가시키고 장기부전을 일으킬 수 있는 nitric oxide cytokine의 생성을 촉진시킬 수 있고, 또한 패혈증을 일으킬 수 있는 강력한 병적 장내세균의 위내 군체형성(colonization) 빈도를 증가 시킬 수 있다는데 있다. 경장관 영양법은 이러한 장벽기능을 안정화시켜 적절한 영양공급뿐 아니라 전신 합병증을 예방하고 이환율 및 사망률을 감소시킬 수 있다.

영양 공급방법으로는 경비공장 배액관(nasojejunal tube)이 일반적으로 추천되나 경비위(nasogastric) 배액관을 이용한 영양공급도 안전성이나 사망률 등에 차이가 없다는 보고가 있다. 상대적으로 경비위관이 더 삽입과 유지가 편하므로 상태에 봐서 시행해도 좋을 것 같다. 비경구 영양법의 적응증은 비교적 단순해 지속적인 장마비나 complex pancreatic fistulae, abdominal compartment syndrome 등으로 인해 경장관 영양이 불가능한 경우, 즉 경장관 영양으로 목적한 만큼의 영양섭취가 어려운 경우 필요하다. 경구식이의 종류는 탄수화물과 단백질이 충분하고 지방이 전체 에너지 섭취의 30% 미만의 저지방식이가 추천된다.

 

3.    예방적 항생제 투여

과거에는 중증의 급성 췌장염에서 감염성 합병증을 예방하기 위해 예방적 항생제 사용이 추천되었으나 최근에는 효과 없다는 보고도 많고 임상증상이 없는 사성 췌장염에서 예방적 항생제 사용은 내성균이나 진균 감염의 기회를 제공 한다는 문제도 있다. 여러 Randomized controlled trial(RCT)과 메타 분석에서도 서로 상이한 결과를 보여주고 있지만, 쓰지 않는 쪽으로 많이 기울어지고 있다.

 

4.    약물 치료

급성 췌장염은 발생에 대한 기전에서 각각의 단계를 억제하기 위해 약물 치료가 고려 되고 있어서 분비를 억제하거나, 단백분해효소를 억제, 항염증성 사이토카인등에 대해 실험과 임상연구가 꾸준히 이루어져 왔다. 많이 사용하고 있는 단백분해효소 억제제(protease inhibitor) 유용성은 대부분의 초기 연구에서는 실망스런 결과를 보여주었으나 중등도 이상의 급성 췌장염에서는 사망률이 유의하게 감소하였다는 보고도 있고, 고용량 gabexate mesilate (2,400mg/day)의 지속 정맥주입이 장기부전을 동반한 중증 췌장염에서 합병증과 사망률을 감소시켰다는 보고도 있어서 향후 중등도에 따른 국내외 대단위 비교연구가 요구되는 상황이다.

 

합병증의 치료

중증의 급성 췌장염은 초기에는 전신적인 장기 부전, 쇼크, 호흡 부전 등의 전신적인 합병증이 일어날 수 있고 이를 잘 치료하더라도 이후에 계속적으로 여러 가지 국소적 합병증을 일어날 수 있다. 이런 국소 합병증의 치료에 대해서 알아 보자.

 

1.    급성 액체 저류(acute fluid collection)

급성 액체 저류는 급성췌장염 발생 후 4주 이내에 췌장 주위 공간인 후복막이나 복막강에 액체가 고이는 현상이다. 대개 저절로 없어 지지만, 10~15%에서는 4주 이상 지속되어 결국 외벽을 형성하는 가성 낭종(pseudocyst)으로 이행한다. 대부분 내과적 치료를 하면서 경과 관찰을 하는 것이 보통이나 1주일 이상 복통이 지속되거나 감염이 의심되면 배액을 고려 한다

 

2.    가성 낭종 (pseudocyst)

가성 낭종은 급성 액체 저류의 단계에서 시간이 경과하면서 액체의 변연부에 염증 반응의 결과로 섬유 혹은 육아종성 조직으로 이루어진 벽이 형성되게 되고 세포로 이루어진 벽이 아니기 때문에 가성 낭종으로 불리고 있다. 가성낭종은 상당수가 췌관과 교통을 가지다가 일부에서 췌관과 교통이 막히면서 사라진다. 과거에는 가성 낭종이 6주이상 지속되면서 크기가 6cm 이상이면 자발적 소실 확률이 적으므로 배액의 적응증으로 인식되어 왔다. 그러나. 최근 연구에서 크기는 의미가 없다고 알려져 현재는 가성낭으로 인해 복통이 발생하는 경우, 크기가 점점 커질 때, 감염성 가성낭, 가성낭 내 출혈, 가성낭에 의한 장이나 총담관의 폐쇄가 있을 때만 배액술이 필요하다. 배액술을 결정하기 전 고려해야 할 사항은 낭종성 종양과 감별이므로 명확한 췌장염 병력이 없다면 가성 낭종의 EUS-FNA을 통한 낭종의 수액분석이 필요할 수 있다. 췌장 가성 낭종의 치료는 내시경적 배액술, 경피적 배액술, 수술적 배액술이 이용될 수 있다. 각 치료법의 선택은 낭종의 위치, 낭종과 췌관의 연결 유무, 낭종과 위장관과 해부학적 위치 관계, 병원의 시설에 따라서 결정 될 수 있다. 

 

3.    췌장 농양 (pancreatic abscess)

췌장 농양은 복부 내부에서 급성췌장염이나 췌장 손상 이후에 발생된 잘 둘러싸인 농을 말한다. 농양은 대개 췌장 옆에서 발생한다. 주로 췌장염 발생 4주 이후에 나타나는데 괴사 췌장염 이후 이 부위가 액화되고 감염이 되는 것이다. 췌장 농양도 가성낭종과 비슷한 특징을 가지고 있어 가성 낭종의 치료법과 큰 차이가 없고 각 치료법들의 장단점은 비슷하다. 농양의 경피적 또는 내시경적 배액에도 불구하고 감염의 임상적 증후가 지속되면 수술적 배액술을 시행해야 한다.

 

4.    췌장 괴사 (pancreas necrosis)

 췌장괴사는 췌장 실질이 회생 불가능하게 파괴되는 현상인데 실제로는 대개 췌장 주위 지방 조직의 괴사와 동반되어 나타난다. 임상적으로 진단은 조영 증강 복부 CT에서 조영 증가가 되지 않는 췌장 실질 부위를 괴사가 일어난 부위로 판단한다. 이러한 췌장 괴사의 존재는 급성 췌장염 환자의 이환율과 사망률을 증가시키는 위험 요소이다. 췌장 조직이나 혈액 내 염증 사이토카인들, 내독소(endotoxin), 활성화된 중성구, 단핵구, 대식세포, T-세포들이 많이 발견되며 이로 인해 폐, 신장, 간과 심혈관계에 장기 부전을 초래할 수 있다. 급성 췌장염 환자에서 췌장 괴사가 존재할 경우 이환율 82%, 사망률 23%로 췌장 괴사가 없는 군의 이환율 6%, 사망률 0%에 비하여 월등히 불량한 예후를 보이고 있다. 치료는 감염여부에 따라 차이를 보인다.

 

1)    무균성 췌장 괴사

무균성 괴사는 치료는 내과적 치료를 원칙으로 한다. 과거에는 췌장 괴사는 감염이 되지 않았어도 여러 염증 매개체에 의한 장기부전이 발생할 수 있으므로 수술적 괴사 제거술이 효과적이다고 알려져 왔으나 최근에는 췌장염 발생 2~3주내에는 내과적 치료가 유지되어야 한다는 의견들에 동의하고 있다. 이유는 최근 몇몇 후향적 연구에서 수술적 괴사 제거술을 조기에 시행하는 것보다 연기하거나 수술을 시행하지 않았을 때 합병증 발생률과 사망률이 적었다고 보고하였고, 무균성 괴사에서 수술적 치료가 시행되었을 때 감염성 괴사가 발생하거나 추가적인 수술이 더 필요로 하게 되었다. 또한 무균성 괴사를 가진 환자에서 적어도 2~3주 지나면 후복막에 전반적인 염증이 호전되어 괴사된 췌장과 췌장 주위에 잘 싸여진 구조물이 형성되는데 이 때 장기 부전도 호전되고 대부분의 환자들의 증상도 소실되어 추가적인 치료가 필요로 하지 않는다. 수술적 치료가 필요한 경우에도 이 시기에는 막으로 잘 싸여진 구조물이 형성되어있어 구조물내의 수액 흡인과 위의 후벽과 구조물의 문합술이 용이하게 된다. 또한 이 구조물과 위벽이 잘 밀착되어 있어 내시경초음파 유도하 경벽적 배액술도 시행될 수 있다. 이 배액 통로를 더욱 확장하여 내시경을 삽입한 후 괴사된 조직들을 제거할 수 있고 강 내에 내시경적 비강 배액관을 삽입하여 지속적으로 생리식염수로 세척을 할 수 있다.

2~3주내에 수술적 치료가 필요한 경우는 드물지만 복압이 매우 증가하여 복부 팽만이 심해지는 abdominal compartment syndrome으로 즉각적인 개복수술이 필요하다. 또한 췌장 주위 염증의 확대로 인하여 주위의 소장이나 대장의 천공 있거나 가성동맥류로부터 출혈이 혈관 중재술로 지혈이 실패한 경우에는 수술적 치료가 필요하다. 

 

2)    감염성 췌장 괴사

췌장 괴사의 감염은 대개 CT나 복부 초음파 유도하 세침흡인(fine needle aspiration, FNA)을 통하여 얻은 검체를 Gram’s stain이나 배양을 통하여 진단한다. 질병이 발병하고 1~2주후에 복통, 고열, 백혈구 증가가 심해지면 의심하고 조영 증강 복부 CT를 통하여 췌장의 괴사 부위를 확인하고 세침흡인 검사를 고려해봐야 한다.

감염성 췌장 괴사의 치료는 괴사된 췌장이나 췌장 주위 조직의 제거하는 것이다. 그러나, 과거에는 개복 수술에 의한 수술적 괴사조직제거술(necrosectomy)을 권유했지만 최근에는 개복수술에 따르는 높은 사망률과 합병증을 줄이고, 대부분 패혈증과 다발성 장기 부전에 의한 중한 상태에 있는 환자들에게 수술로 인한 스트레스를 최소화하기 위해서 다양한 경로를 통한 최소침습 시술이 시행되고 있고 기존의 개복수술보다 더 좋은 결과들을 보고하고 있다. 그러므로, 수술적 치료의 시기에 대해서는 최근에는 가능한 한 미루어 조기에 시행하지 않는 것이 좋은 것으로 보고 있다.

 

결론

급성 췌장염은 현재까지 적절한 치료 약이 개발되지 않은 상태로 정확한 진단과 적절한 보존적 치료와 합병증 관리가 무엇보다 중요하다. 그리고, 계속적으로 진단과 치료 방침이 변화하고 새롭게 개발되는 질환으로 임상의들은 항상 새로운 치료 방침에 대해 관심을 기울이고 환자를 진료하도록 노력해야 하겠다.

 

출처: 디아트리트 VOL. 18 NO. 2

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