올해 총 35개 항목 적정성평가

정신건강영역의 입원, 진료영역의 중소병원, 2개는 신규

보건복지부는 올해 중소병원 및 정신건강 영역의 평가 등을 도입하여 총 35개 항목에 대한 적정성평가를 실시한다.  

보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 ‘2019년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 29일 공개했다. (아래 참고자료 : 2019년도 요양급여 적정성 평가 추진 항목 등) 

구분(총 35항목)		평가항목(62개 세부항목)
신규 (2)	정신건강영역(1)	정신건강 입원영역
	진료영역(1)	중소병원
계속 (33)	급성질환(5)	급성기뇌졸중, 폐렴, 관상동맥우회술 ∼허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)주1
	만성질환(5)	고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석
	암 질환(5)	대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과
	약제(6)	∼약제급여(급성상기도감염 항생제, 주사제, 약품목수, 투약일당약품비)주2, 유소아중이염 항생제, 수술의예방적항생제(19개 수술)주3
	정액수가(3)	요양병원, 의료급여정신과, 질병군포괄수가(7개 질병군)주4
	중환자실(2)	중환자실, 신생아중환자실
	진료량(1)	진료량(4개 수술)주1,주5
	일반질(2)	병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비
	감염질환(1)	결핵
	환자중심의료(1)	환자경험
	환자안전(1)	마취
	치과(1)	치과 근관치료
예비 및 연구	예비평가	치매, 우울증, 수혈주6
	지표개발연구	’18년 신규 후보항목주7, ’17년 신규 후보항목주8,
주1) 연구 결과 참조하여 향후 평가방향 협의 예정 주2) 항생제처방률, 성분계열별 항생제처방률은 급성상기도감염 항생제로 항목 통합(약제급여 5항목→4항목) 주3) 19개 수술(위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 백내장수술, 폐절제술) 주4) 7개 질병군(수정체수술, 편도 및 아데노이드수술, 탈장수술, 충수절제술, 항문수술, 제왕절개분만, 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술) 주5) 4개 수술(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술) 주6) 인력·예산 등 평가 수행 여건 고려하여 순차적으로 수행예정(MRI, 초음파, 적정재원일수, 중증상부위장관출혈, 내시경실 환자안전, 의료방사선 피폭, 슬관절치환술, 대장종양절제술) 주7) ’18년 신규 후보항목(5개 항목): 류마티스관절염, 신포괄지불제도, 약제 장기처방(30일 이상), 주의력결핍과잉행동장애, 장애인 접근성 및 장애친화성 * 수혈의 경우 질병관리본부에서 지표개발연구 완료('18.12.)하여 제안함에 따라 예비평가 수행 예정 주8) ’17년 신규 후보항목(3개 항목): 의료전달체계, 고관절치환술, 신경차단술

적정성평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 환자경험 등 평가영역을 확대하고 있다. 평가결과가 전반적으로 향상되고 있다. 적정성 평가의 주요 결과를 보면, 급성 상기도 감염(감기) 항생제 처방률은 2002년 73.3%에서 2017년 39.7%로 감소했다. 주사제 처방률도 2002년 38.6%에서 2017년 16.5%로 감소했다.

그럼에도 여전히 평가 사각지대 및 의료기관 간 격차가 존재한다는 지적에 따라, 전체 의료 질 향상을 위한 평가 확대에 중점을 두고, 올해 중소병원 및 정신건강 영역의 평가를 도입하여 총 35개 항목에 대한 적정성평가를 실시한다.  

◆ 평가 사각지대 해소를 위한 중소병원 정신건강영역 수혈등예비평가 등 적정성 평가 확대

환자구성 및 진료환경 등이 매우 다양한 중소병원의 특성상 기존 질환 중심 평가에서는 평가대상에 포함되지 않는 경우가 많았다. 지난 2017년 약 1,500개 병원 중 44% 병원이 입원 영역 적정성 평가에서 제외되었고, 34% 병원은 1개의 평가결과만 공개됐다. 앞으로는 감염 및 환자안전 관리에서의 의료 질 편차를 줄이기 위해 중소병원 대상으로도 평가를 실시하고, 향후 평가결과 분석을 통해 기관 특성을 고려한 의료 질 향상 방안을 모색하여, 중소병원 맞춤형 조언(컨설팅) 등을 지원할 계획이다. 중소병원 평가대상에서 요양병원, 치과병원, 한방병원은 제외한다. 

그간 의료서비스가 부족하게 제공되지 않도록 의료급여 진료(일당 정액수가)에 한정된 평가를 실시(’09년~)해 왔다. 그러나 앞으로는 건강보험 정신건강 진료 영역에 대한 평가를 도입한다. 단기적으로는 진료비 보상 체계 및 평가 도입 배경 등을 고려해 평가를 각각 운영하면서 평가지표를 안정화 할 계획이다. 정신건강 의료서비스를 받는 건강보험 환자(요양병원 정액수가 환자 제외)까지 평가대상을 확대한다.  장기적으로는 정신건강 영역에 대한 통합적인 질 평가를 통해 사회적 투자 확충 등에 활용할 수 있는 근거 기반을 제공하고자 한다.

혈액제제의 안전한 사용·관리가 필요한 수혈, ▴고령사회 진입에 따라 국민 삶의 질에 더욱 큰 영향을 미칠 수 있는 치매, ▴사회적 관심과 투자가 더욱 필요해지고 있는 정신건강영역과 관련한 우울증(외래 : 우울증 환자 중 약 95%가 외래 진료 환자 2016년 기준)에 대한 예비평가(평가 도입 과정 : 평가지표 개발 → 예비평가(시범운영) → 지표 및 평가방법 보완 → 본 평가)를 실시하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증할 계획이다.

◆ 환자 중심 및 안전 평가 강화 

환자중심 의료문화 확산을 통해 국민이 체감하는 의료 질을 향상시키기 위해 제2차 환자경험 평가를 실시한다. 지난 2018년 8월 제1차 환자경험평가(’17.7~11월 전화설문조사) 결과를 공개한바 있다. 평가 대상기관을 500병상 이상 종합병원 및 상급종합병원에서 300병상 이상인 종합병원 및 상급종합병원으로 확대한다. 

요양병원 의료 질 향상을 위해 진료결과 중심으로 평가지표를 개편하고, 장기입원(181일 이상) 환자분율 등 지표를 신설했다. 또한 국민이 요양병원 선택 시 관련 정보를 시의적절하게 참고할 수 있도록 평가결과 공개 주기의 단축(2년 → 1년)을 추진한다. 

감염관리 등 환자안전과 밀접한 관련이 있는 신생아중환자실 및 결핵 평가의 결과를 최초로 공개하고, 평가결과를 토대로 의료기관의 질 향상을 지원할 계획이다. 

그간 급성 상기도 감염(감기 등)에 대해 항생제 처방률 평가를 실시하여 급성 상기도 감염 항생제 처방률은 낮아지고 있는 반면, 대체로 항생제 사용이 필요 없는 급성 하기도 감염에서 항생제 처방률이 여전히 높고 전체 호흡기질환 중 급성 하기도 감염 비중이 증가하고 있고, 미세먼지 등 대기오염이 일부 원인으로 지목되고 있는 급성 기관지염이 증가하고 있다. 이;런 현상 등을 고려하여, 급성 하기도 감염에 대한 항생제 처방률을 모니터링하기 위한 지표를 신설하여 항생제 사용 관리를 강화할 계획이다.

◆ 평가지표 관리 체계화 및 활용 확대 기반 마련 

평가지표 정비·관리를 통해 평가영역을 체계적으로 확대하면서, 의료질 평가 등에 연계 및 활용도를 높이고 의료기관의 평가부담을 완화하기 위하여, 모든 평가지표에 대해 단계적으로 정보 시스템 구축을 추진한다.

올해에는 약 400개 평가지표에 대해 지표 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 의료 질 향상목표 중심의 분류체계를 마련하는 기초 작업을 수행한다.  

적정성평가를 비롯해 의료 관련 평가제도가 다양하게 존재하며 의료 질 영역에서의 적정성평가 지표의 활용이 확대되고 있다. 전체 평가제도 및 지표에 대한 조망을 통해 평가 간 지표 연계·조정을 보다 체계적으로 한다. 그간 제한적으로 제공했던 평가지표 등 정보에 대해 의료기관, 전문가 등 국민이 쉽게 접근하여 다양한 정보를 얻고 서로 소통할 수 있는 온라인(전산망) 포털 시스템(가칭 ‘평가 Bank’)을 구축한다. 

◆ 의료 질 향상 지원 강화

의료 질 향상을 위한 현장 지원 사업을 확대 추진한다. 

권역별 자문단 확대 및 건강보험심사평가원 10개 지원과의 연계망(네트워크)을 형성하여 맞춤형 교육·상담(컨설팅)을 제공하는 등 현장 중심의 지원체계를 마련한다. 

보건복지부는 “국민과 의료계가 함께하는 평가 시스템 기반을 강화하고, 안전한 의료 환경을 조성하여 국민이 체감할 수 있도록 지속적인 의료 질 향상을 위하여 최선의 노력을 다하겠다.”고 밝혔다. 

평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 평가계획은 별도로 공지할 예정이다.