도마 위에 오른 건정심 편향성, 복지부 "한편으로는 억울"

무조건 문제 있다고 보긴 어려워…최대한 공개하는 방향으로 개편 검토 중

건강보험정책심의위원회(이하 건정심)는 위원 구성의 편향성 · 의사결정 과정의 한계 등으로 공정성 문제가 지속적으로 제기된 상황이다.

이와 관련하여 보건복지부는 일정 부분 건정심의 한계를 인정하지만, 무조건 문제만 있었다고 보긴 어렵다는 태도를 보였다. 특히 정부가 특정 단체 입장을 편향적으로 대변한다는 점에 대해 강하게 이의를 제기하며, 사회적 논의의 장을 통해 적절한 구조를 찾아 나갈 필요가 있다는 입장을 표명했다.

7일 오후 2시 국회의원회관 제2세미나실에서 열린 '합리적 의사결정구조 마련을 위한 건정심 개편방안 모색 정책세미나'에서 차의과대학교 보건의료산업학과 이평수 교수(이하 이 교수)가 '건정심 의사결정구조 문제점 · 개선방안' 주제로 발제했다. 

현 건정심은 2001년 건강보험 재정 위기로 국민건강보험재정건전화특별법(이하 특별법)에 의거하여 기존 심의 기능에 의결 기능을 추가한 구조로, 지출 · 수입을 한 곳에서 결정하여 재정 건전화를 달성하자는 취지에서 지역 · 직장가입자 보험료를 다루게 됐다.

이 교수는 "2002년 특별법 제정 당시에는 요양비용 결정 과정이 단순했다. 병의원 · 약국 등은 단일 환산지수를 활용했고, 환산지수 계약도 굉장히 형식적이었다. 법에는 국민건강보험공단(이하 공단) 이사장과 의약단체 간 계약이라고 명시돼 있으나 실제 계약을 한 적이 없었다. 그전에는 형식적으로 만나 밥을 먹고 이후 건정심으로 넘기는 과정을 반복했다. 약가 또한 정해진 기준에 따라 전문위원회에서 기계적으로 심의했다."면서, "건정심 기능이 굉장히 단순했기 때문에 관련 당사자 간 갈등이 거의 없었다. 건정심에 가도 싸우지 않고 아주 화기애애하게 회의를 진행했다."라고 언급했다.

한시법인 특별법이 2007년 본법에 그대로 반영되면서 수가 계약이 유형별 계약으로 전환됐고, 이는 공급자 간 경쟁 유발 계기로 작용했다. 2004년 감사원은 특별법에 의한 건정심에 대해 구성 · 운영이 부적절하다고 지적한 바 있다. 가입자 · 의약계 간 이해 상충은 당연하기에 중립적 · 객관적인 공익대표의 역할이 필요하지만, 공익대표위원의 편향성에 문제가 있다는 것이다.

이 교수는 "의료계 · 의약계 입장에서는 수가를 많이 올리는 게 당연하다. 그러나 가입자는 반대한다. 그래서 표결할 때마다 공급자 · 가입자 간 세력 다툼이 굉장히 많았다. 그때 결정권을 가지는 이는 결국 공익위원이다. 이 때문에 공급자 또는 가입자가 불참하거나 퇴장하는 일이 많이 발생했다. 이에 감사원은 공익위원을 중립적 · 독립적 의사를 표할 수 있는 자로 위촉해야 한다고 지적했다."고 설명했다.

2009년 고대 법학전문대학원 이상돈 교수는 건정심 기능을 지적했다. 특별법에 의한 건정심은 건강보험의 수지균형만을 염두에 둔 사회공학적 조절센터이다 보니 수가협상 시 발생하는 갈등 중재 기능이 미흡하다는 것이다. 즉, 건정심이 견제 기능이 작동하지 않는 저수가 재정 정책의 대변인 역할을 하므로 기구를 재구성하고 중재 기구를 독립화할 필요가 있다는 지적을 제기했다.

대한의사협회(이하 의협) 측은 현 건정심에 대해 △근거 없는 의사결정의 일방성 △수가협상 결렬 시 근거 없는 페널티 부여 △수가협상 결렬 시 중재기구 부재 △전문가 단체 의견 반영이 미흡한 위원 구성 △공익 대표의 중립성 등을 문제 삼았다. 

이 교수는 "2009년부터 수가 협상 결렬 시 근거 없이 페널티를 적용하기 시작했다. 공단과 협상이 결렬되어서 건정심에 가니 괘씸죄를 적용하여 페널티를 부여한 것"이라면서, "의협은 전체 25명 위원 중 의사가 3명밖에 안 되기 때문에 전문가 단체의 의견 반영이 미흡하다는 점도 문제로 제기했다. 결국은 공익 8인이 정부 의지에 따라 의료비 지불자를 대변하는 공익대표의 중립성이 보장돼야 한다는 것이다. 비용 문제 결정에 있어 공급자 8명과 가입자 · 공익 16명으로 16:8 구도가 굳혀진 게 아니냐는 불만을 제기했다."라고 했다.

KDI 윤희숙 연구원이 2012년에 우려한 사안은 건정심의 위상과 불분명한 정부 역할로, 정부 입장에 도덕적 우위를 부여하는 게 아니냐며 국가 책임 사항이 건정심에서 결정되면서 결정에 대한 책임 주체가 불명확하다는 지적을 제기했다. 이 같은 의사결정 구조는 정부의 정책 의지 관철에 유리하며, 재량범위가 과다하여 단기적 정치 상황에 쉽게 이용되는 문제가 있다. 이에 윤 연구원은 정부 책임하에 결정될 사항과 보험자 · 공급자 간 협상에서 결정될 사항을 구분하자는 제안을 했다.

노조 · 시민단체 등 가입자 단체에서도 △공익대표 · 가입자 대표 추천 과정 및 위촉 △추천 의뢰 단체의 선정 임의성 △소위원회 구성 · 운영 △수가조정소위원회 등의 문제를 제기했다. 이 교수는 "종합적으로 △위원 구성의 편향성 △의사결정 과정의 한계가 제기됐다. 공익대표의 중립성의 경우 공단 · 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 과연 공익이냐는 문제가 있다. 나도 공익이라고 생각은 안 했다. 공단이 공익으로 들어가면 가입자를 배반하는 거다. 심평원은 정부 입김이 들어갈 수밖에 없는 그런 구조다."라고  말했다.

가입자 대표의 객관성의 경우도 단체 선정을 정부가 하므로 위원 교체 시 정부 · 관련 단체 간 갈등이 발생한다. 공급자 대표성도 문제가 있다. 이 교수는 "공급자들이 초기에는 굉장히 단결이 잘됐는데 종별 수가로 넘어가면서 공급자 간 갈등이 생겼다."며, "약품 · 치료재료 대표가 참여하는 사안에 대해서는 당위성 · 형평성 문제가 있다. 들어와야 하는지 말아야 하는지 문제도 있지만, 들어온다면 누가 들어와야 하는지도 문제다."라고 했다.

위원은 보건복지부(이하 복지부) 장관이 임명 · 위촉하기 때문에 재량권 남용 우려가 있다. 공익 4명 · 가입자 단체 선정 과정에서 정부 재량권이 높다는 것이다. 의사결정 과정에서는 근거로 타협하기보다는 힘에 의한 다수결로 가기 때문에 의사결정 과정에 불만을 가진 공급자 · 가입자가 퇴장하거나 건정심에서 탈퇴하는 일이 발생하여 의사결정이 잘 안 되는 상황이 발생했다.

이 교수는 "건정심에서 수가조정 시 소위 룰이 없는 게임을 계속하고 있다. 왜 페널티를 늘려야 하는지? 공단과 계약이 안 되면 공급자 쪽에 페널티를 늘려야 한다는데 왜 늘려야 하는지 근거가 없다."고 지적했다.

건정심 의사결정 구조 · 과정을 개선하기 위한 대안으로 이 교수는 먼저 현 건정심을 유지한 상태에서 위원 임용 · 위촉 기준을 정비해야 한다고 했다. 이 교수는 △공익대표는 공급자 · 가입자가 추천하는 동수의 위원을 위촉하고 △가입자 대표 선정에서도 정부의 임의성을 배제할 기준을 마련해야 하며 △공급자 대표는 급여기준 · 급여비용의 영향 정도를 반영해야 한다고 했다.

결정 기준은 건정심 · 조정 기능은 별도 법정 조정기구를 활용하는 식으로 구분해야 한다고 했다. 이 교수는 "수가를 놓고 건정심에서 근거 없이 서로 싸우다가 마지막 날에 결정하는 게 아니라 충분한 근거를 가지고 합리적으로 조정할 메커니즘을 작동할 기능을 별도로 만들었으면 좋겠다. 조정 결과는 결정과 동일한 효과가 인정돼야 한다."며, 독일 사례를 제안했다. 독일에서는 △동수의 가입자 · 공급자 대표를 두고 △가입자 · 공급자 대표가 각각 추천하는 동수의 전문가를 두며 △중립적인 위원장 1명을 두고 있다.

위원회 운영도 △공통부분은 전체위원회에서 심의 · 조정하고 △일반적 급여 기준 · 급여 절차 및 방법 · 본인부담 비율 등은 전문위원회를 활용하는 방식으로 이원화할 필요가 있다고 했다. 이 교수는 "급여기준 · 상대가치는 의과 · 치과 · 한방 · 약국 모두 다르기 때문에 의과 급여기준 · 상대가치 조정 시 한방 · 약국 · 치과가 전부 들어올 필요가 없다. 이는 소위원회를 활용했으면 좋겠다. 보험료도 보장률 · 수가조정 결과를 반영해서 수가와 마찬가지로 별도의 위원회를 활용하면 좋겠다."라고 제안했다.

건정심 기능 재정비 시 정부의 책임 문제 · 조정 기능 등을 재정비할 필요가 있다고 했다. 이 교수는 "급여기준 · 급여 비용은 심의 · 결정에서 심의로 전환하고, 정부 책임을 강화하여 최종적으로 정부가 결정 · 고시하는 게 좋겠다. 보험료도 재정운영위원회에서 심의하여 정부 책임성을 강화해야 한다. 수가협상 결렬 시 중립적이며 객관성이 있는 법정 조정기구를 활용할 필요가 있다."며, "당장 시급한 것이 수가 조정기능 활용 공식화다. 최종적으로는 법 · 제도화돼야 하지만, 법 이전에도 운영 과정에서 충분히 고려됐으면 한다. 마구잡이로 근거 없이 앉아서 갈등이 발생하고 페널티를 주는 불합리하고 혼란스러운 과정을 없애야 한다."라고 주장했다.

수가협상 시 충분히 근거로 판단 · 조정하는 기능이 궁극적으로는 법 · 제도화가 돼야 하며, 이게 어려우면 건정심 운영 과정에서라도 충분히 고려돼야 한다고 했다.

이날 토론에는 △대한병원협회 서진수 보험위원장 △건강세상네트워크 김준현 대표 △한국보건사회연구원 신영석 선임연구위원 △법무법인 열린사람들 김진환 변호사 △동아일보 이진한 기자 △복지부 정경실 보험정책과장이 참석했다. 

대한병원협회 서진수 보험위원장은 △공익위원 구성 △운영과정 △수가계약 △전문성 반영의 측면에서 건정심 문제를 지적했다.

공익위원 구성의 경우 보험료율 인상 결정 투표에서 공익단체 대표가 가입자 단체 눈치를 본다는 느낌을 받았다고 했다. 서 보험위원장은 "의협이 건정심에 불참하면서 의사는 나 혼자 참석하는데 간호사는 노조대표 2명 · 대한간호협회 대표 1명 등 총 3명이 참석하고 있다. 구성의 비적절성이 이렇게 극단적으로 나타난다."며, "건정심 구성 자체가 복지부가 정책을 직접 결정했을 시 가지는 정치적 부담을 덜고 책임을 위임하기 위한 면죄부 기능으로 작용하다 보니 그에 합당한 구성을 띄고 있다."고 지적했다. 

운영 과정상에서는 "현재 서면심사라는 걸 거치는데 10페이지씩 들어오기 때문에 세세한 내용을 다 살펴보고 합당 여부를 따지기가 현실적으로 힘들다."며, "건정심 내용 중 보고사항 · 결의사항이 있다. 결의사항은 찬반 토론을 거치지만 보고사항은 어떤 의미를 가지는지 모르겠다. 그냥 보고 기능만 가진다. 심의는 해볼 수 있지만 정책 결정에 영향을 미칠 수 있는 것 같지 않다."라고 말했다.

수가결정과 관련해서는 "협상 결렬 시 페널티를 부여하는 게 옳냐는 문제점이 있다. 공급자 단체는 옳지 않다고 주장하지만, 가입자 단체 생각은 다르다. 지금 요양급여 · 수가협상에 대한 개편위원회도 나름대로 개선 협의를 하지만, 거기에서도 내가 불만스럽게 생각하는 건 공급자 단체 의견을 듣고 가입자 단체 의견을 들으면 이 평행선이 끝까지 달려서 조정이라는 목표로 가기 어렵다."며 "건정심 주도는 복지부가 하고, 수가협상 개편위원회 주도는 공단이 한다. 과연 이들 주도 단체가 해당 역할을 하기에 적합한지 의구심이 든다."고 했다. 

서 보험위원장은 "가입자 단체에 전문성 결여 문제가 있다. 가입자 단체에는 발언 기회를 아예 안 가지는 사람도 상당수 있다. 전문성에 상당한 문제가 있어서 가입자 단체 재조정도 필요하다."고 주장했다. 

건강세상네트워크 김준현 대표는 "현재는 진료비 70조 원의 규모를 위원 25명이 앉아서 결정하는 구조다. 사회보험형 의료보장제도를 시행하는 어느 국가를 봐도 일개 위원회가 모든 의사결정을 하는 나라가 없다. 지금 건정심은 재정을 놓고 이해당사자 간 파이 다툼하는 모양새로, 국민 입장에서 전혀 관련 없는 내용으로 귀결될 위험성이 있다."라고 우려했다.

김 대표는 "사회적 · 정치공학적 측면의 지속가능성이 제도 운영에서 가장 핵심적 요소다. 사회적 지속가능성은 얼만큼의 민주적 의사결정 체계를 가지는지로, 시민 참여를 어떻게 보장할 거냐는 부분이다. 건강보험 재정은 공적 자산이기 때문에 이해관계에서 벗어난 국민 참여를 보장할 구조가 있어야 한다."며, "정치공학적 측면에서도 지속가능성을 논의해야 한다. 현 건정심은 합리적인 의사결정을 할 수 있는 위원회가 아니며, 정부 입장에 따라 왔다 갔다 하는 위원회다. 공적인 통제 영역 안에서 어떻게 재정을 관리할 구조를 만드느냐가 개편 방향이 돼야 한다."고 주장했다.

복지부 주도의 일방적인 거버넌스 체계를 바꿔야 한다고 했다. 김 대표는 "건정심에서 발생하는 이해집단 간 갈등을 조정하는 역할을 복지부가 해야 한다."며, "현재 심사 · 평가 일원화를 통해 건당 심사에서 경향심사로의 완전한 전환이 있을 예정이다. 이렇게 되면 의료기관에 상당 부분 자율성을 부여하게 된다. 공급자에게 그만큼 자율성을 준다면 그에 상응하는 책무성도 있어야 한다. 공급자 간 갈등 요인을 해소하는 취지의 심사체계 개편이라면, 보험자는 큰 재정을 관리하는 방식으로 가면 좋겠다."라고 말했다.

건정심은 일단 의결 권한을 전부 배제해야 한다고 했다. 김 대표는 "건강보험 정책과 관련하여 △건강보험 종합계획 △건강보험 관련 중요 정책 및 그에 대한 방향성 △정책과 관련한 개별 안건에 대한 심의 정도로만 하고, 조정 기능 담보 시 별도의 조정기구 삽입도 방법이지만 건정심에서 조정 기능을 담보하는 것도 방법이다. 문제는 근거 없이 페널티를 적용하는 것이다. 근거 있게 의사결정 하는 구조로 만들면 된다."며, "건정심은 심의 · 조정 역할을 하고. 복지부는 그걸 반영해서 결정 · 고시해야 한다. 요양급여비용 · 보험료 심의는 보험자 관리 · 감독하에 공단 재정운영위원회가 맡아야 한다. 위원장은 복지부 차관이 아닌 공익위원 중에서 선출하고, 공익위원의 경우 국회에서 임명하는 것도 고려해볼 수 있다. 전문평가위원회도 마찬가지로 기술적 검토 · 급여 결정으로 이원화하여 운영할 필요가 있다."고 했다.  

복지부 정경실 보험정책과장은 "건정심 자체가 무조건 문제만 있었다고 보긴 어렵다. 그간 가입자 · 공급자 · 공익대표가 참여하여 건강보험 정책 등에 있어 국민 시각으로 최대한 공정하게 의사결정을 위해 노력한 부분이 전혀 없었다고 비판만 할 게 아니다. 공익대표에 대한 문제가 많이 제기되는데 오래전에 참여한 사람과 현재 참여한 사람 의견이 다를 수 있다."며, "건정심 구조 자체가 공급자 · 가입자 입장이 판이할 수 밖에 없다. 이 과정에서 계속된 합의를 이뤄내고 있다면 공익대표가 그만큼의 노력을 한다는 부분도 도외시할 수 없다."고 말했다.  

이런 성과에도 한계가 있다는 점을 정부도 인정한다고 했다. 정 과장은 위원 구성에서 공급자 혹은 가입자가 좀 더 참여해야 한다는 주장에 대해서는 논의의 장이 어떤 장이냐에 따라 굉장히 다르다고 했다. 

정 과장은 "정부가 참여하는 모든 위원회에서 정부는 공익대표다. 정부가 대변하는 공익의 부분에 대해 인정하지 않고, 정부가 특정 단체 · 특정 입장을 편향적으로 대변한다는 점에 대해서는 이의를 제기하지 않을 수 없다. 정부뿐만 아니라 국책연구기관이라든지 이런 곳에서 위원으로 위촉된 공익위원도 어떻게 보면 공익을 더 대표하는 것이다. 그런 부분에 대해 일방적으로 공격하는 것은 문제가 있다."고 반박했다.

이어 "위원들의 전문성 문제가 많이 제기됐다. 가입자 위원은 특정 사안에 대한 기술적인 전문성은 없어도 국민 관점에서 객관성 · 합리성에 근거해 충분한 의사 결정을 한다. 다만 기술적인 전문성이 필요한 부분이 있다면, 의사결정을 충분히 지원하고 여러 정책자료를 제공하여 전문성을 좀 더 보완할 수 있을 것 같다. 전문위원회나 소위원회를 활성화할 방안도 찾아가겠다."라고 말했다.

투명성과 관련해서는 "한편으로는 억울하다는 생각도 든다. 되도록 공개할 부분은 최대한 공개하는 방향으로 개편을 검토 중이다. 이 부분에 대해서도 여러 논의를 통해 어떤 방법이 좋을지 의견을 모아주면 최대한 반영하겠다. 다만 어떻게 바람직하다고 한 가지 결론을 내릴 수 없어서 심층적 논의가 필요하다. 그런 논의가 여러 단위에서 이뤄져야만 좀 더 중립적 의견이 반영될 수 있을 것으로 본다."라고 덧붙였다.