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행정/보험


의료급여기관 행정처분 부당금액 구간 13개로 세분화

‘의료급여법 시행령’ 일부개정안 국무회의 상정, 11월 시행

정부는 11월부터 의료급여기관 행정처분 대상 월평균 최저 부당금액(15만 원→20만 원) 및 최고 구간을 상향 조정(5,000만 원 이상→1억 원 이상)하고, 행정처분 기준 부당금액 구간을 세분화(7개→13개)하여 구간 내 형평성을 제고했다.

보건복지부(장관 박능후)는 ‘의료급여법 시행령’ 일부개정안이 10월 23일 국무회의에 상정됐다고 밝혔다. (아래 별첨 의료급여기관 행정처분 기준 신구대비표  등)
또 개정안에서는 월평균 부당금액이 40만 원 미만일 경우 최대 업무정지일수를 50일로 제한하여 위반정도에 비해 과도한 처분을 방지했다.

본인부담금 등 급여비용에 포함되지 않은 부당금액을 반영하여 불합리한 산식(아래)을 개선했다. 
또한, 의료급여기관이 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고하는 등의 경우에 행정처분 감경 또는 면제 규정을 신설하여 처분의 수용성을 높이고 자진신고를 유도했다.

이번 개정안은 그간 의료급여기관 행정처분 과정에서 제기된 문제점을 개선하여 제도 수용성과 합리성을 제고하기 위한 것이다.

행정처분 기준표 및 부당비율 산식이 1999년 10월 이후 개정되지 않아 그간의 수가상승 등 변화된 의료환경을 반영할 필요가 있었다.

또한 부당금액이 소액일 경우에도 부당비율 높아 과도한 행정처분을 받는 사례가 있었다. 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장, 수급권자 및 부양의무자에게 부담하게 한 금액이 소액이지만, 급여비용 총액 대비 총부당금액의 비율은 높아, 부당금액이 소액(191만 원)임에도 높은 부당비율(25.71%)로 93일 업무정지처분한 사례가 있었다.

더불어 부당비율 산식을 합리적으로 개선할 필요성이 제기됐다. 본인부담금 등의 징수액이 부당비율 모수에 미반영되어 과도한 부당비율 초래하는 것을 개선했다.

이번 개정안은 동일한 내용으로 개정된 국민건강보험법 시행령과 함께 11월 1일부터 시행될 예정이다.

보건복지부 임은정 기초의료보장과장은 이번 개정을 통해 “위반행위와 처분 간 비례성이 강화되고, 행정처분에 대한 의료기관, 약국 등 현장의 수용성이 높아질 것으로 기대한다.”고 했다.


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