복지부, 진료비심사 청구건별에서 경향지표별로 개편

19일 개편협의체 제1차 회의에서 발표…의협 반대 회의장 박차고 나가

보건복지부는 건강보험진료비 심사체계를 내년부터 청구 건별심사에서 경향지표(환자 질환 기관 항목 등)별심사로 개편할 방침이다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 19일 오후 2시 심평원 서울사무소에서 ‘건강보험심사평가체계개편협의체’ 제1차 회의를 개최했다.건강보험심사평가체계개편협의체(이하 개편협의체) 1차 회의는 그간 심평원을 중심으로 검토해 온 개편방향을 의료공급자 및 소비자(환자단체 등)와 공유하고, 전문가와 함께 폭넓게 의견을 수렴하는 자리이다.   

이날 회의에 참석했던 대한의사협회(이하 의협) 측 변형규 보험이사는 경향심사로의 개편에 반대한다는 입장을 밝히고 회의장을 3시30분경 나갔다. 하지만 복건복지부(이하 복지부)는 회의를 계속 진행했다.

19일 복지부에 따르면 건강보험진료비 심사에서 기존에는 청구건별로 조각조각 나눠 기준 부합 여부를 확인하고 기준을 초과하면 일괄 삭감하는 방식으로 심사가 이루어 졌다. 앞으로는 의료행위의 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위(예. 의료기관, 환자, 질병, 특정검사항목 등)별로 지표를 설정해 모니터링한다. 

또한 이상 청구 경향이 확인되는 경우 이에 대한 원인을 분석한 뒤, 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지 다양하고 입체적인 중재(intervention)수단이 구현될 수 있는 방안을 모색할 예정이다.

복지부는 특히, 지표설정 및 모니터링, 이상 청구 경향의 기준, 그리고 실제 중재 과정에서 의료계의 전문적 의견을 폭넓게 반영해 나갈 예정이다.

아울러 그간 심사평가과정에 사실상 배제되었던 소비자들의 참여를 확대하는 방안 역시 마련해 나갈 계획이다. 

심평원 이영아 심사평가체계 개편실행반장은 “지난 40여 년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사·평가의 패러다임이 환자 중심, 의료질 중심으로 거대한 전환을 맞이하게 될 것 같다. 이번 개편협의체 운영을 통해 연말까지 구체적인 개선과제 및 실행계획을 도출해 보겠다”고 했다.  

이 반장은 “심평원의 업무 프로세스 등도 상당 부분 변화가 불가피할 것으로 예상된다. 관련 법령·예산·전산시스템 등 제도 전반에 대한 심도 깊은 검토와 개선 작업도 필요하다” 고 했다.  

보건복지부 이중규 보험급여과장은 “본 협의체를 통해 도출되는 개선과제들은 단기간에 끝낼 사안이 아니다. 과제별로 체계적인 실행계획을 수립하여 단계적으로 추진해 나가도록 할 예정이다”라고 했다.