보험료 인상보다는 '세금' 통한 건강보험 국고지원 증가가 바람직

보험료 인상 시 저소득층 부담 더 커…세금 통해 재원 확보해야

지난해 문재인 정부는 5년간 30조 6천억 원을 투입해 건강보험 보장성을 70%까지 끌어올리는 내용의 문재인 케어를 발표했다. 동 정책의 성공은 재원 확보 · 조달 문제가 관건으로, 이에 국민건강보험의 지속 가능한 관리 · 운영을 위한 고민이 무엇보다도 우선돼야 한다.

14일 오후 2시 국회의원회관 제2세미나실에서 열린 '성공적인 건강보험 보장성 강화대책을 위한 건강보험 재정의 역할' 토론회에서 한국보건사회연구원 신영석 선임연구위원(이하 신 위원)이 '건강보험 재정수입 관련 주요 이슈' 주제로 발제했다. 

현 건강보험 수입 구조는 △보험료 약 85% △국고지원 약 14%△기타 약 1%로 구성돼 있다. 국민건강보험공단(이하 공단)의 건강보험 수입 구조 추계 결과에 따르면, 총수입은 2023년에 90조 원을 상회하고, 2025년 100조 원을 넘기게 된다. 

신 위원은 "건강보험은 1년 단위로 봤을 때 우리나라의 현존하는 모든 제도 중 가장 재정 규모가 큰 전 국민 대상의 제도이다. 그만큼 이 제도는 전 국민의 관심 대상이 될 수밖에 없고, 예외 없이 누구나 보험료를 낸다."라고 말했다. 

국민부담률은 국민이 내는 세금인 △국세 · 지방세에 △국민연금보험료 · 건강보험료 · 고용보험료 등의 사회보장기여금을 더해 당해의 GDP(국내총생산)로 나눈 값이다.

2012년부터 4년간 우리나라 국민부담률은 연평균 1.48% 증가해 OECD 평균인 0.74%의 2배 속도로 상승하고 있으나, OECD 평균인 34.3%에 비해 26.3%로 아직은 많이 낮은 수준이다. 조세부담률은 연평균 0.92% 증가했지만, 사회보장기여금은 연평균 3.13%씩 증가하고 있다. 

신 위원은 "우리나라 국민은 사회보장을 위해 가처분 소득 중 매년 3.13%씩 더 각출하고 있다. 즉, 국민이 GDP 증가 외 추가로 3.13%를 사회보장비용으로 더 각출하는 것이다."라고 설명했다. 

사회보장기여금은 조세부담률보다 더 빠른 속도로 증가하고 있다. OECD 가입국 중 우리나라보다 국민부담률이 낮은 나라는 멕시코 · 칠레 · 아일랜드 · 터키 · 미국이며, 40%를 넘는 나라는 덴마크 · 프랑스 · 벨기에 · 핀란드 · 스웨덴 · 이탈리아 · 오스트리아 등이 있다. 

신 위원은 "향후 △아동수당 도입 △기초연금 인상 △건강보험 급여 확대 등 복지 지출 증가가 전망되는 가운데, 저출산 · 고령화가 도래하면서 생산가능 인구가 감소해 잠재성장률 하락으로 세원 마련의 어려움이 예상된다."면서, "우리나라 건강보험 보장률은 57~58% 수준으로, OECD 평균인 72%에 비해 매우 낮다. 이번 문재인 케어가 완성되면 이 비율이 상당수 개선되지 않을까 예측해 본다."라고 말했다. 

보험료율의 경우 우리나라는 금년 기준 근로소득 대비 약 6.24%이다. 우리나라와 마찬가지로 사회보험을 운영하는 네덜란드는 15%를 상회하며, 독일 · 프랑스는 13~14%, 일본은 약 9.5%, 대만 약 8%로 추산된다. 즉, 우리나라는 타 국가보다 보장성이 낮고 보험료율도 낮은 상황이다. 

건강보험 재정은 지난해 기준 20조 7천억 원으로 △건강보험 보험료 수입은 2012년 이후 연평균 7.03%씩 증가했지만 △일반회계지원금은 2.37% △건강증진기금은 13.55%씩 증가했다. 전체 건강보험 재정에서 보험료 비중이 커지고, 국고지원 비중은 감소하는 것이다. 

보험료와 국고지원 간 비중에 대해 신 위원은 답이 없다고 했다. 보장체계는 대개 조세 방식과 보험료 방식으로 나뉘는데 조세 방식으로 운영하는 영국 · 캐나다 · 호주 · 스웨덴은 세금으로 전부 감당한다. 반면 보험료 방식으로 운영하는 독일 · 프랑스 · 네덜란드 · 우리나라 · 일본에서는 보험료에 세금을 더해 운영한다. 

신 위원은 "그 이면을 보면 정부 역할이 있다. 보험료 방식으로 운영해도 △예방 △건강증진 △응급 등 공공의료 △출산 △저소득층 지원 △희귀난치성 등 초고액 질환자 △어린이 △노인 · 장애인 △환자 안전 · 생명윤리 등은 국가가 책임질 부분이다. 그렇다면 보험료보다는 국고로 감당하는 게 논리적으로 옳다."고 말했다. 실제 사회보험을 실시하는 대다수 국가에서는 인구 고령화에 직면해 보험료 수입만으로 급여비를 충당할 수 없어 국고를 지원하는 상황이다. 

한국보건사회연구원이 조사한 '가구 소득 수준에 따른 가구별 월평균 세금 · 소득세 · 건강보험료' 자료에 따르면, 중산층 이하 계층은 세금 대비 보험료 부담이 높지만, 고소득층은 적게 부담하는 것으로 나타났다. 

신 의원은 "만일 보험료를 더 걷게 되면 저소득층이 상대적으로 부담을 더해야 하고, 세금으로 충당을 더 많이 하면 고소득층이 상대적으로 부담을 더해야 하는 결과가 나타난다."면서, 보험료 인상보다 세금을 통한 국고 지원 증가가 형평성 측면에서 바람직하다고 강조했다. 

자영업자의 경우 소득에 대한 투명성이 상대적으로 낮아 보험료 인상은 임금근로자 반대에 직면하게 된다. 신 위원은 "보험료를 인상하면 부담이 더 늘어나서 고용을 주저하게 된다. 실제 사회보험에 대한 의존으로 정규고용률이 8~10%, 전체고용률이 5~6% 낮춰진다."면서, "조세격차는 기업이 노동자를 고용해 부담하는 노동 비용과 노동자가 실제 받는 임금 간 차이로 추정된다. 우리나라의 경우 OECD 회원국 중 조세격차가 가장 낮다. 즉, 국민부담률이 다른 나라에 비해 낮은 수준으로, 이를 감안해 OECD에서는 보험료 인상보다는 세금을 통해 재원을 확보할 것을 권고하기도 했다."라고 말했다. 

2001년 건강보험 재정이 파탄나면서, 이를 극복하기 위해 '국민건강보험재정건전화 특별법'을 제정해 국고 지원 규모를 법적으로 명시했다. 2006년 특별법 만료 이후 2007년부터는 개정된 국민건강보험법 · 국민건강증진법에 법적 근거를 두고 한시적으로 국고(일반회계) · 건강증진기금(담배부담금)을 공단에 지원하고 있다.

법정 지원 기준은 일반회계지원금 14%, 건강증진기금 지원금 6% 등 매해 보험료 예상수입액의 20%로, 보험료 예상수입액의 14%에 상당하는 금액을 예산 범위 내에서 국고에서 공단으로 지원한다. 

신 위원은 "작위적인 해석이 가능하다. 건강증진기금의 경우 당해연도 부담금 예상수입액의 65%를 초과할 수 없다고 명문화돼 있다. 그런데 현재 구조를 보면 전체 기금의 6%를 지원하게 돼 있어도 절대 6%를 넘을 수 없다. 즉, 앞뒤가 안 맞게 법조문이 돼 있다."라고 지적했다. 

정부지원금은 '매해 보험료 예상수입의 20%를 예산범위 내에서 지원한다'로 모호하게 돼 있는데, 실제 지원액은 보험료 예상수입의 20%와 상당한 괴리를 보인다. 2007년 이후 보험료 예상수입의 20%와 실제 지원액과의 차이를 합하면 18조 원을 초과한다. 실제 보험료 수입 대비 정부지원금 비율은 2007~2017년 평균 15.45%에 그치고 있어, 예상 보험료 수입의 20%에 현격히 미달한 상태이다. 

정부지원금 중 건강증진기금은 당해연도 기금 예상수입액의 65%를 초과할 수 없게 제한하고 있어 재원 활용에 한계가 존재한다. 예상보험료 수입의 6%를 건강증진기금에서 지원하도록 했으나 2017년 실제 수입에서 건강증진기금의 지원 비중은 약 3.8%로 나타났다.

신 위원은 "법 조문을 이상하게 만들고, 덜 지원하는 형태가 됐다. 건강증진기금은 65%라는 상한선에 걸려서 6%가 아닌 3~4% 선에서 유지되고 있다."라고 지적했다. 

국고지원 관련 쟁점은 △한시적 지원 기간 △지원 근거 모호 △지원 기준 산정 문제 △건강증진기금 재원 활용의 한계 △부족 지원액에 대한 정산절차 부재 △건강보험 재정 규모에 연동된 국고지원 △적정 규모 논의의 필요성 등이 존재한다. 

구체적으로는 △임시방편에 불과한 건강보험 재정에 대한 한시적 지원기한 연장 △국민건강보험법 제108조 제1항 '예산의 범위에서' 및 제2항 '국민건강증진기금에서 자금을 지원받을 수 없다'는 문구에 강제성 부재 △정부지원 규모가 지속적으로 보험료 수입의 20%에 미달하지만, 부족지원금에 대한 정산절차 부재로 2007년부터 2017년까지 약 18조 원 이상의 미지급금 발생 △정부지원금 산출 기준이 되는 예상보험료가 실제보험료 대비 지속적으로 과소 추계되는 문제가 있다. 

비용부담 방법에 대한 검토를 통해 개편방안을 고려할 수 있다. 복지프로그램 비용은 △일반조세 △보험료 △수익자 부담금으로 구성되는데, 대개 △공공부조는 일반조세 △사회보험제도는 보험료가 주 재원으로, 프로그램 대상자의 성격 · 재원 특성을 고려해 특정 복지프로그램 재원을 무엇으로 조달할지를 결정한다. 

조세는 고소득층이 더 부담하기 때문에 재분배 효과가 크지만, 재원 확보가 용이하지 않다. 보험료는 납부자의 조세저항이 일반조세보다 덜하며, 부담 가능한 대상만 포괄할 수 있다. 수익자 부담금은 서비스의 과도한 사용을 억제하는 효과가 있지만, 저소득층의 서비스 이용을 제한할 수 있다.

국고지원 규모 설정 원칙으로 신 위원은 △국가 사회보장제도 운영의 궁극적 책임 감당 △건강보험의 재정적 지속가능성 제고 △국가의 재정건전성 유지 △기업의 국제경쟁력 제고 및 일자리 창출을 언급했다.

국고지원 개편 대안에는 △현행 지원체계를 유지하되 불분명한 규정을 명백히 밝히고 한시 지원 규정 삭제 △국고지원 규모의 증가율을 일반회계 증가율에 연동하되, 부족한 재원은 간접세 방식으로 별도 확충 △차상위 급여비 · 보험료, 건강검진비, 노인 · 장애인 등 취약계층에 대한 급여비, 저소득 · 취약계층 보험료 경감, 건강보험 관리운영비 등 국가 책임사업에 대한 지원 △건강보험 65세 이상 노인 인구 급여비 33%를 국고에서 부담하는 방안 등이 있다. 

신 위원은 "국내 사회보험 중 국민건강보험만 유일하게 기금화가 안 돼 있다. 여러 차례 기금화 논의가 됐지만, 건강보험에는 △수가 △약제 △의료행위 △재료 △신의료기술 △급여 △비급여 등 굉장히 탄력적으로 대응해야 하는 내용이 많은 탓에 불발됐다. 국회 차원으로 넘어가 버리면 탄력적으로 되기 어렵다."면서, "또, 기금화를 하려면 예산 편성 시 내년도 전체 급여비가 얼마인지가 사전적으로 정해져야 하는데 현 수가체계에서 행위별수가제를 사용하고 있어 정확한 추산이 대단히 어렵다."라고 말했다.

이어 신 위원은 "현재 60조 시대이고, 조만간 80조 · 100조 시대가 온다. 문재인 케어가 완비되고, 제도가 어느 정도 익은 시점이 되면 기금화와 관련하여 본격적으로 투명하게 얘기할 수 있겠다."라고 말했다.

한편, 적정 적립금은 국민건강보험법 제38조에 의거해 당해연도 총지출의 50%까지 법정준비금을 적립하도록 규정하고 있다. 최소 5%에서 최대 50%까지 가능하며, 지난해 기준 건강보험의 누적 법정준비금은 20조 7천억 원을 상회한다. 건강보험 재정은 2011년 이후 당기수지의 흑자 전환으로 누적적립금 규모도 증가했다.

그런데 2011년 이후 지속적으로 늘어나는 적립금의 적정 규모에 대한 논란이 가중되고 있다. 건강보험제도가 당해 연도 수입을 통해 당해 연도 지출을 충당하는 단기보험임에도 필요수준 이상으로 적립금을 보유하므로 감축해야 한다는 지적과 문재인 케어로 보장성이 확대되면서 적립금 규모가 단시간 내 소진될 것으로 예상해 현 수준을 유지해야 한다는 주장 등이 있다. 

공단 현경래 박사는 위험요소를 대비하기 위해 3개월 이내 보험급여비로 적립금 규모를 제안했다. 보건복지부는 2022년에도 최소 1.5개월 급여비 수준인 10조 원을 보유할 수 있게 재정을 관리할 계획이며, 향후 10년간 1.5개월 급여비 수준의 준비금을 지속적으로 보유할 계획을 발표했다. 

신 위원은 "국민 부담을 감안해야 하고, 건강보험 제도의 안정적 운영도 무시할 수 없다. 두 개를 같이 감안하면, 현경래 박사가 제안한 1~3개월 부분에 대해 개인적으로 동의한다. 다만 매뉴얼에 대한 룰을 반드시 지켜야 한다. 과거에 적립금 규모 규정이 5~50%로 존재했지만, 5% 아래로 떨어져도 위기감이나 더 확보하겠다는 고려 · 논의가 별로 없었다. 최소 한 달 기준 이상으로 정해 놓으면, 이 이하로 내려가지 않도록 제도 운영을 해야 한다. 이건 반드시 지킨다는 원칙이 뒷받침돼야 한다."라고 강조했다.