문재인 케어 1년 점검, 건보재정 위태에 의협이 제시하는 대안은?

국민건강과 직결되는 필수의료의 단계적 전환

문재인 정부는 지난 2017년 8월 9일 비급여를 전면 급여화하여 건강보험의 보장률을 70%까지 올리겠다는 급진적 보장성 강화 정책을 내놓았다. 일명 문재인 케어이다. 이후 1년이 지나는 동안 문재인 케어는 착착 진행 중이다. 기본적으로 ▲치료에 필요한 의학적 비급여를 적극적으로 건강보험 영역으로 편입하고 국민에게 부담이 큰 3대 비급여를 해소하기 위해 MRI·초음파 등 비급여의 단계적 급여화, 선택진료 폐지, 상급병실 급여화 및 간호간병통합서비스 확대 등을 추진 중이며 ▲대상자별 의료비 부담 경감 및 의료 빈곤 위기 대비 지원체계 구축을 위해 취약계층(노인·아동·여성 등) 본인부담 경감 및 본인부담 상한제 개선, 재난적의료비 지원 제도화 등을 추진 중이다.

이에 대한의사협회는 지난 8월14일 한국프레스센터에서 가진 ‘급진적 보장성 강화정책(문재인 케어) 변경 요구 기자회견’에서 “올해 9월 안에 국회, 정부, 청와대와 함께 문재인 케어(급진적 보장성 강화 정책) 변경 문제의 해결을 위한 회의를 개최할 것을 강력히 요구한다.”고 밝혔다. 최대집 회장은 “마지막까지 최선을 다해, 진정성을 지니고 대화에 임하겠지만 대화에 의한 해결이 불가하다고 판단될 때에는 불가피하게 대정부 투쟁으로 나아갈 수밖에 없다.”고 했다. 최 회장은 “제2기 의료개혁쟁취투쟁위원회(제2기 의쟁투)를 구성할 것임을 밝힌다. 제2기 의쟁투 조직화를 금일 자로 선언한다. 의쟁투 위원장은 의협 회장인 저 최대집이 겸임하게 될 것이다.”라면서 “제2기 의쟁투가 중심이 된 의료계의 집단행동 결행 여부는 국회, 정부, 청와대의 정책 변경 여부에 달렸다는 것을 진정과 열의를 담아 말씀 드린다.”고 강조했다.

이에 메디포뉴스는 문재인 케어가 1년이 지난 시점에서 ▲그간 진행되고 있는 보건복지부의 문재인 케어 진행 상황을 정리했다. ▲또한 대한의사협회가 문재인 케어의 변경을 요구하면서 지적한 ‘급진적 보장성 강화 정책의 핵심 문제점’을 짚어보고, ▲대한의사협회가 대안으로 제시한 ‘급진적 보장성 강화 정책 시행 전 선결 과제와 기본원칙’에 대해 소개한다. [편집자 주]

◆ 문재인 케어 일정대로 진행, 국회 보고…의학적 비급여 22년까지 단계적 급여

보건복지부는 지난 7월18일부터 개최된 제362회 임시 국회에 제출한 주요업무 추진계획에서 비급여의 급여화, 취약계층 본인부담 완화 및 재난적의료비 지원, 본인부담상한제 개선 등 주요 과제를 차질 없이 추진 중이라고 서면보고했다.

향후 계획에 관해서도 보고했다.

3대 비급여 해소를 위해 상급병실 건강보험 적용, 간호·간병 통합서비스 제공 병상 지속 확대한다. 상급병실의 경우 상급종합병원·종합병원 2·3인실 1만5천여개 병상에 대해 건강보험 적용을 확대(’18.7)하고, 이후 병·의원급 적용확대 여부를 검토(’18.12)한다. 간호·간병통합서비스의 경우 환자와 보호자의 간병부담 경감 및 입원 서비스의 질 개선을 위해 서비스 제공 의료기관 및 병상 수 확대를 추진한다. 이를 위해 인력모형 다각화, 원가 반영한 수가보상 체계 설계 등(’18.하)을 진행한다.

‘의학적 비급여의 급여화’의 경우 3,600여개 의학적 비급여는 의료계와 협의를 거쳐 오는 2022년까지 단계적으로 급여화를 추진한다. MRI·초음파의 급여화는 전문 의학회 등이 참여하는 분과협의체 운영 등을 통해 뇌·혈관 MRI 검사, 하복부 초음파 검사 건강보험 적용을 추진(’18.하)한다. 필수의료 급여확대는 감염·심장질환 등 관련 급여 기준을 확대(20여 항목)하고, 신생아 검사(20여 항목) 등 필수적 의료분야의 급여 확대도 추진한다.

‘치과·한방 보장강화’의 경우 어린이 초기 충치치료(12세 이하 광중합형 복합레진충전 급여화)의 보장성을 강화(’18.하)한다. 한방 추나 시범사업(’17.2~)을 진행한다. 첩약 급여화 관련 연구(’18.6~11)도 추진한다.

‘의료비로 인한 가계파탄 방지’의 경우 재난적의료비 지원사업(‘18.7)의 안정적 정착을 위한 모니터링, 개별심사제도의 내실 있는 운영을 추진한다. 재난적의료비 지원사업은 소득하위 50% 가구, 질환무관이다.

‘공·사의료보험연계’의 경우 보장성 강화에 따른 실손보험 반사영향 연구를 토대로 제도개선방안 마련 및 공사보험 연계법 제정 등을 추진한다.

보건복지부는 국회 업무보고에서 의료계와의 협의를 강조했다. 보건복지부는 “보장성 강화대책 관련 의료계 의견을 청취하고, 상호 이해와 신뢰를 구축하기 위하여 의-정협의체를 구성, 운영 중이다.”라고 했다. 문재인 케어 발표 이후 그간 경과를 보면 지난 2017년 12월부터 2018년 3월까지 진행 됐던 의병정협의체는 10차례 논의했으나 결렬됐다. 이후 2018년 5월부터 의정협의체가 구성돼 최근까지 3차례 논의의 장이 열렸다. 

◆ 문케어는 국민의 의료이용선택권 제한하고, 의료의 질도 저하시키는 정책

대한의사협회 최대집 회장은 지난 8월14일 한국프레스센터에서 가진 ‘급진적 보장성 강화정책(문재인 케어) 변경 요구 기자회견’에서 문재인 케어의 문제점을 ▲국민의 관점에서 ▲의료계의 관점에서 각각 지적했다.

국민의 관점에서 의료 이용 선택권의 제한 및 의료의 질 저하가 불가피하다고 지적했다. 대폭 급여화가 되면 급여기준, 심사체계로 인해 환자의 요청이 있고, 의학적 필요성이 있어도 해당 의료 행위를 시행할 수 없게 된다고 했다. 대형병원 쏠림현상이 가속화 되어 진료적체가 심해지고 접근성이 좋은 다수의 중소의료기관은 도산하여 원활한 진료가 이루어지기 힘들게 된다고 했다. 다수의 의사들이 문케어의 적용을 받지 않는 특정 진료영역(미용·성형 등)으로 몰리게 되어 필수의료에 대한 접근성도 지금보다는 악화된다고 했다. 그동안 실손 보험을 통하여 보장받던 비급여 영역에 대한 혜택이 축소되어 결국엔 보장성이 약화되는 악순환을 초래한다고 했다.

또한 국민의 관점에서 건강보험 재정 파탄 위험에 따른 보험료 대폭 인상이 불가피하다고 전망했다. 비급여의 대폭 급여화에 따른 막대한 재원이 소요된다는 것이다. 필수의료 외 비급여 진료가 급여권으로 편입되어 일부 사람들에 의해 남용되는 진료비까지 사회적으로 공동부담하게 된다는 것이다. 이로 인하여 건강보험료의 대폭 인상이 불가피하게 되고, 이는 미래 청장년 세대에 막중한 부담을 초래한다고 전망했다.

최대집 회장은 “문재인 케어가 2017년 8월9일 발표되기 이전에 이미 ▲2015년 12월에 기획재정부 ▲2017년 3월 기획재정부 ▲2017년 7월 한국보건사회연구원 등에서 건강보험 작자를 전망했다. 문재인 케어로 인해 더 가속화될 것이다.”라고 지적했다.

◆ 의사는 의료 행위의 값을 자율적으로 결정하지 못하게 된다!!

의료계의 관점에서는 문재인 케어는 국민의 관점보다 더 안 좋다. 직업 수행 자유의 본질적 내용을 침해한다. 즉 의학적 원칙과 양심에 따른 진료를 제한하고, 의료 행위의 값을 자율적으로 결정하지 못하게 된다. 또한 정부에 의한 일방적인 진료심사체계와 저수가의 문제를 그대로 두고, 급진적인 급여화가 되면 상당수 병·의원 폐업과 도산이 속출하는 의사 생존권의 문제가 발생할 것으로 우려하고 있다.

문재인 케어는 비급여 진료비를 통제하는 수단이다. 핵심은 비급여의 급여 전환을 통한 의료수가를 제도권에서 통제하겠다는 것이다. 이에 대한의사협회는 적정부담이 동반되지 않은 의료수가 통제는 의료체계의 왜곡을 불러일으켜 의료발전 기전 자체의 붕괴를 초래한다고 보고 있다. 건강보험의 지속 가능성을 위해 보험재정 여력과 국민 부담에 상응하는 점진적 보장성 강화와 적정수가 보장을 함께 개선하는 가치 지향적 접근이 필요하다는 것이다.

그런데 문제는 문재인 케어가 시행 된지 1년이 지난 아직도 적정수가 등 손실 보상에 대한 로드맵이 부재하다는 게 대한의사협회의 지적이다. 비급여 수익으로 급여의 손실을 보전하는 구조가 고착화된 현실에서 적정 수가 보상 없는 비급여의 급여 전환은 의료공급 체계의 기반을 붕괴시킬 것으로 우려했다. 의료공급체계 정상화를 위해서는 기존 급여 항목 및 급여 전환 항목 모두에 대한 적정수가 보상이 필요하다는 게 대한의사협회의 입장이다.

결국 의료전달체계가 붕괴되고, 의사의 소신지료도 사라지게 될 거로 보았다. 비급여의 급여 전환으로 인한 의료비 부담 완화로 국민들의 의료쇼핑 및 대형병원 쏠림 현상이 심화될 경우 의료전달체계의 기반이 붕괴된다는 것이다. 이로 인해 의료전문가인 의사의 소신 진료, 최선의 진료도 통제 당하게 된다. 결국 국민의 비급여 치료 선택권 박탈과 예고된 의료의 질 저하, 그리고 가격이 낮아지면서 급격히 늘어나는 수요증가에 대한 대안이 없다는 게 대한의사협회의 입장이다.

◆ 문재인 케에 부작용인 환자선택권 제한과 의료의 질 저하 해소방안은 무엇?

이에 대한의사협회는 문재인 케어의 부작용을 해소하기 위한 선결과제와 기본원칙을 제시했다. 

먼저 건강보험제도의 3低 문제의 해결을 강조했다. 건강보험 제도의 고질적인 저부담-저급여-저수가 해결을 위해 우선적으로 적정 부담에 대한 국민의식과 사회적 인식전환을 위해 정부가 노력해야하며, 기존 급여항목에 대한 현실적 수가 책정이 필요하다는 주장이다.

또한 국민들이 원활하게 진료를 받을 수 있는 방향으로의 의료전달체계를 개선해야 한다고 했다. 지난 메르스 사태에서 보듯 의료전달체계는 단계적인 국민건강체계를 위해서도, 효율적인 의료비 지출과 만성질환관리 및 보건의료제도의 체계적 운영을 위해서도 필요하며, 우리나라 의료비 상승 요인 중 하나인 국민들의 의료쇼핑과 대형병원 쏠림현상을 해소하기 위해 필요하다는 것이다. 

대한의사협회는 급진적 보장성 강화 정책 시행 전 기본원칙으로 ▲적정수가 및 합리적인 급여기준 마련 ▲국민건강과 직결되는 필수의료의 단계적 전환 ▲급여 전환으로 비용부담이 적어진 국민들의 의료쇼핑과 대형병원 쏠림현상 대책 마련 ▲현행 급여항목 중 물리치료 부위 제한과 같이 최선의 진료를 막는 잘못된 급여기준 개선 ▲건강보험 재정을 고려하여 현 건강보험 제도의 지속가능성을 위해 충분한 재정확보 방안 마련 ▲의료계 전문가로 구성된 국무총리 직속기구 신설 등을 제안했다.

최대집 회장은 “대통령이 공약에 집착할 필요 없다. 더 늦기 전에 문제인 케어 정책의 전환, 변경, 수정이 이루어져야 한다. 정책 변경의 결단을 내린다면 공약을 지키지 못했다고 국민들이 비판하는 것이 아닌, 국민들이 민생을 위한 결단으로 판단, 환영하게 될 것이다.”라고 말했다.