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임상최신지견


[소화기내과] 간질환 환자의 내시경적 소견 및 정맥류 출혈환자 치료

진영주(인하의대 소화기내과)










서론


소화기내시경 검사는 위장관 질환에 대해 직접 임상의의 눈으로 확인하고 치료까지 할 수 있다는 점에서 소화기질환의 진단 및 치료에 매우 유용한 검사이다.1) 특히, 위암에 대한 국가 건강 검진으로도 위내시경 검사가 40세 이상 성인에서 2년 간격으로 시행할 것을 권장되고 있고 소화장애, 변비, 또는 설사와 같은 위장관 증상에 대해, 그리고 대장 용종 확인 및 대장암 선별 검사 목적으로 대장 내시경 검사를 시행하고 있다.2~4) 또한, 내시경 검사를 통해 암을 진단할 수 있다는 장점 이외에 임상적으로 간경화의 유무도 간접적으로 확인할 수 있다는 점에서 매우 유용한 검사 방법이다.5)


따라서, 위 및 대장 내시경 검사를 통해 간접적으로 간질환, 특히 간경화를 진단할 수 있는 내시경적 소견에 대해 이해할 필요가 있어 이에 대한 내용을 소개하고자 한다. 그리고, 간경화의 합병증인 식도 및 위 정맥류 출혈에 대한 일반적인 치료에 대해 간략히 소개하고자 한다.

 


간질환 환자에서의 내시경적 소견


1. 식도 내시경 소견


1) 식도 정맥류 (esophageal varix)


위내시경을 진입하면서 먼저 확인하게 되는 부위는 식도이다. 이 부위에서 식도 정맥류 소견이 보이면 간경화를 진단할 수 있다. 식도 정맥류에 대한 기술은 일반적으로 위치 (location, L), 형태 (form, F), 색깔 (color, C), 적색 징후 (red color sign, RCS)를 기술하게 된다 (Table 1).6)


예를 들면, 식도 정맥류 형태에 대해서는 일반적으로 F0~F3로 기술하게 된다 (Fig. 1). 특히, 적색 징후가 있으면 내시경적 치료를 고려해야 되는데 적색 징후에 대한 내시경적 소견을 인지하는 것이 중요한데 적색 징후의 예에 대해서 <Fig. 2>에 제시되었다.


 


2) 식도 정맥류 증례 (E. varix cases)


독자들의 이해를 돕기 위해 식도 정맥류 소견에 대한 다양한 증례를 제시하고자 한다 (Fig. 3). 일반적으로 간경화에 대한 임상정보를 미리 알고 위내시경을 하는 경우가 많지만 간경화에 대한 임상정보가 없이 이런 식도 소견이 우연히 관찰되는 경우에는 추가적으로 간경화 유무를 확인하기 위해 혈액 검사와 영상학적 검사 (초음파 또는 CT) 를 시행할 필요가 있다 


2. 위 내시경 소견


1) 위정맥류 (gastroesophageal varix)


위정맥류는 위-식도정맥류 (gastroesophageal varix, GOV)와 단독 위정맥류 (isolated gastric varix, IGV)로 구분할 수 있는데 여기서는 주로 GOV 형태의 정맥류를 소개하고자 한다. 소만곡 분문부에 있는 경우를 GOV1, 위저부로 (fundus)로 이어지는 경우를 GOV2로 명명하게 된다.7)


빈도는 GOV1이 약 70%를 차지하는 것으로 알려져 있으며 GOV1은 문맥으로부터 역류하는 혈액이 좌, 우 위정맥 (gastric vain) 으로부터 유입되어 식도 상부로 이동하게 된다.7) GOV2 short and posterior 위 정맥으로부터 혈액이 유입되어 위신단락 (gastro-renal shunt)등의 단락혈관을 통해 이동하게 된다.7)


위정맥류 소견에 대한 다양한 증례를 <Fig. 4>에 제시하고자 한다. 드물게 외부 병원에서 위정맥류에 대해 히스토아크릴 주입술을 시행한 병력이 있고 위내시경 검사에서 위궤양을 관찰되었을 때 과거 병력을 참조하면 이전에 히스토아크릴 주입 후 발생한 궤양 및 반흔을 진단할 수 있고 불필요한 조직 검사를 피할 수 있다 (Fig. 4d).



2) 문맥압 항진 위병증 (portal hypertensive gastropathy)


간경화 환자에서는 문맥압 항진증이 동반되는데 이로 인해 문맥압 항진 위병증이 발생하고 그 빈도가 9~80%까지 보고되고 있다.8~9) 내시경적 소견은 뱀 피부 모양 (snake skin appearance) 또는 모자이크 모양을 보이는 것이 특징이다 (Fig. 5a, 5b). 8~9) 발생위치는 주로 위 체부이다. 8~9)  


3) 위전정부 혈관 확장증 (gastric antral vascular ectasia, GAVE)


위전정부 혈관 확장증은 간경변과 항상 동반되는 것이 아니고 약 1/3에서 간경화가 있는 것으로 알려져 있다.9~10) 내시경적 소견은 주로 다발성의 붉은 점의 형태를 띄는 모양을 보이게 된다 (Fig. 5c).9~10) 반복적인 상부 위장관 출혈을 보이는 경우가 있는데 이 경우는 대부분 아르곤 플라스마 응고소작술 (Argon plasma coagulation, APC)로 치료하게 된다. 9~10)   


3. 대장 내시경 소견


1) 직장 정맥류 (rectal varix)


대장 내시경을 하는 경우 치질 (hemorrhoid)와 달리 항문연에서부터 직장하부까지 연속적인 혈관 확장을 보이는 경우가 관찰될 수 있다. 이 경우는 문맥압 항진과 연관하여 직장 정맥 (rectal vein)에 압력이 증가해서 정맥류를 형성하게 된다. 이 경우에도 간경화 가능성을 염두 해 두어야 한다 (Fig. 6). 


 


정맥류 출혈환자 치료



1.
식도 정맥류 출혈 치료11)


일반적으로 정맥 주입로 확보, 수액 보충, 수혈 (적혈구, 혈소판, 신선냉동혈장), 필요 시 비타민 K 정맥 주입을 하면서 환자의 생체 징후를 안정시키고자 노력해야 한다. 동시에 간경화 환자들이 감염에 취약하므로 예방적 항생제 투여, 프로톤 펌트 억제제 정맥 주입, 혈관 수축제 (glypressin, somatoistatin)를 투여가 권장되고 있다.


 


환자의 생체 징후가 안정화되고 내시경 시술을 할 수 있다면 응급 내시경 검사를 통해 출혈이 되는 식도 정맥류 부위를 확인하고 내시경적으로 식도 정맥류 밴드 결찰술을 시행하는 것이 권장된다 (Fig. 7). 내시경적 치료가 어려운 경우에는 경정맥 간내 문맥-정맥 단락술 (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt) 를 시행해 볼 수 있다. 이런 치료를 시행할 수 없을 정도로 생체 징후가 불안정하거나 환자의 협조가 안될 경우에는 S-B (Sengstaken-Blakemore) 튜브를 삽입해 볼 수 있다.


 


2. 위정맥류 출혈 치료11)


위정맥류 출혈의 경우도 우선적으로 정맥 주입로 확보, 수액 보충, 수혈 (적혈구, 혈소판, 신선냉동혈장), 필요 시 비타민 K 정맥 주입을 하면서 환자의 생체 징후를 안정시키고자 노력해야 한다. 동시에 간경화 환자들이 감염에 취약하므로 예방적 항생제 투여, 프로톤 펌트 억제제 정맥 주입, 혈관 수축제 (glypressin, somatoistatin)를 투여를 권장하게 된다.


 


환자의 생체 징후가 안정화되고 내시경 시술을 할 수 있다면 응급 내시경 검사를 통해 출혈이 되는 위정맥류 부위를 확인하고 내시경적으로 히스토아크릴 주입술 (endoscopic injection therapy, EIS)을 시행하는 것을 권장하고 있다 (Fig. 8a,8b,8c). GOV 1의 경우는 EVL시술도 고려해 볼 수 있지만 크기가 큰 정맥류에 대해서는 일반적으로 EIS를 통해 치료하게 된다. EIS에 사용되는 히스토아크릴은 물과 접촉하면 20초 내에, 혈액과 접촉하면 거의 즉시 중합 응고 되므로 다루기 어려우나 리피오돌과 일정 비율 (히스토 아크릴 0.5cc+ 리피오돌 0.8cc를 섞는다)로 혼합하면 혈액 내에서 중합되는 속도를 조절할 수 있으며 위정맥류 내에 일반적으로 1 1cc씩 주입하는 것을 권장한다. 시술 후 복부 x-ray를 통해 주입 정도를 확인해 볼 수 있다 (Fig. 8d).


 


혈관 중재술로는 CT에서 위신정맥단락이 확인된 경우 (Fig. 9b, 검은 화살표) BRTO (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration) 또는 PARTO (Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration)시술을 시행해 볼 수 있다 (Fig. 9c). 이 경우 효과가 좋은 경우는 위 정맥류가 완전히 소실 되는 경우도 있다 (Fig. 9a, 9d). 이외에 TIPS도 고려해 볼 수 있다. 위 정맥류에 대해 내시경적 또는 혈관 중재시술을 시행할 수 없을 정도로 생체 징후가 불안정하거나 환자의 협조가 안될 경우에는 S-B (Sengstaken-Blakemore) 튜브를 삽입해 볼 수 있다.


 


요약


위 및 대장 내시경 검사는 위장관계 암을 진단할 수 있는 유용한 검사일 뿐만 아니라 내시경 소견을 바탕으로 간접적으로 간질환, 특히, 간경화 유무도 확인할 수 있는 유용한 검사 방법이다. 따라서, 내시경 검사 소견에 대한 정확한 이해를 바탕으로 추가적인 간경화 유무를 확인하기 위한 노력이 있어야 하겠다. 그리고, 간경화의 합병증으로 치명적일 수 있는 식도 및 위정맥류에 대해 일반적인 치료, 약물 치료 및 내시경적 치료 방법에 대해 정확한 이해가 필요하겠다. 뿐만 아니라, 필요 시 혈관 중재술과 같은 적극적인 치료를 통해서 환자의 생명을 지키기 위한 노력이 필요하겠다 


References

1.        Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA, et al. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 2012;75:1127-1131

2.        Park HA, Nam SY, Lee SK, et al. The Korean guideline for gastric cancer screening. J Korean Med Assoc. 2015;58:373-384.

3.        Sohn DK, Kim MJ, Park Y, et al. The Korean guideline for colorectal cancer screening. J Korean Med Assoc. 2015;58:420-432.

4.        Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR. Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2012;143:844-857.

5.        Krystallis C, Masterton GS, Hayes PC, Plevris JN. Update of endoscopy in liver disease: More than just treating varices. World J Gastroentero. 2012;18:401-411.

6.        Tajiri T, Yoshida H, Obara K, et al. General Rules for Recording Endoscopic Findings of Esophagogastric Varices (2nd Edition). Digest Endosc. 2010;22:1-9.

7.        Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS, Makwana UK. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992;16:1343-1349.

8.        Kim MY, Choi H, Baik SK, et al. Portal hypertensive gastropathy: correlation with portal hypertension and prognosis in cirrhosis. Digestive diseases and sciences. 2010;55:3561-3567.

9.        Choe WH. [Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia]. The Korean journal of gastroenterology = Taehan Sohwagi Hakhoe chi. 2010;56:186-191.

10.      Ward EM, Raimondo M, Rosser BG, Wallace MB, Dickson RD. Prevalence and natural history of gastric antral vascular ectasia in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Journal of clinical gastroenterology. 2004;38:898-900.

11.      Suk KT, Baik SK, Yoon JH, et al. Revision and update on clinical practice guideline for liver cirrhosis. The Korean journal of hepatology. 2012;18:1-21.


출처: 디아트리트 VOL. 17 NO. 3


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